(中國人民大學 北京 100872)

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的迅速發(fā)展，醫(yī)療費用也在快速的增長，“看病難，看病貴”問題亟待解決。若想盡快解決這個難題，一方面需要控制醫(yī)療費用的增長，一方面要提高醫(yī)療服務的整體水平，保證醫(yī)療資源的效用最大化。而縱觀世界各國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展歷程，臨床路徑在規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用方面發(fā)揮了不小的作用，值得我國學習借鑒。

一、臨床路徑的概念及歷史

臨床路徑(Clinical Pathway)是一種以循證醫(yī)學為基礎依據(jù)，綜合多學科、多專業(yè)的主要臨床干預措施所歸集成的疾病治療計劃標準，主要功能是通過規(guī)范醫(yī)療行為，增強診療行為和時間計劃來控制醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質量。臨床路徑即體現(xiàn)了循證醫(yī)學的規(guī)范性，也體現(xiàn)了“以患者為中心”的現(xiàn)代化醫(yī)療管理理念。

臨床路徑起源于20世紀60-80年代的美國。當時的美國醫(yī)療費用急劇上漲，對于國家財政資金造成了較大的沖擊。為控制醫(yī)療費用的持續(xù)上升，美國政府對于其提供的老年醫(yī)療照護制度(Medicare)和醫(yī)療救助項目(Medicaid)采用了基于疾病診斷相關組的定額預付制度(DDRs-PPS)[1]，以此方式來確保醫(yī)療資源的合理使用。在此制度之下，美國醫(yī)學界希望找到一種既能夠縮短住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費用，又可以保證診療效果的方法，臨床路徑便應運而生。受到美國的啟發(fā)，20世紀90年代起，歐洲、澳大利亞以及日本等亞洲國家相繼開始推廣使用臨床路徑，我國北京、上海、山東等地的醫(yī)療機構也相繼開始了臨床路徑的探索。資料顯示，2018年我國二級及以上的公立醫(yī)療機構，實施臨床路徑的機構占比為90.8%。[2]

二、我國深化醫(yī)改的政策背景

2016年11月，國務院提出了《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》(以下簡稱《意見》)[3]?！兑庖姟房偨Y了新一輪醫(yī)改當中所取得的成效，并且指出了本輪醫(yī)改進入到了深水區(qū)和攻堅區(qū)，需建立強有力的領導體制及“三醫(yī)聯(lián)動”的工作機制，推動醫(yī)改向縱深發(fā)展。其中包括：

(一)破除“以藥補醫(yī)”機制，發(fā)展公立醫(yī)療機構運行機制

依照“騰空間、調結構、保銜接”的基本思路，通過規(guī)范醫(yī)療行為、取消藥品、耗材加成為醫(yī)療服務項目價格調整騰出空間，以保證在患者、醫(yī)保資金負擔不變的情況體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值。

(二)發(fā)揮醫(yī)保的外部作用，加強對醫(yī)療行為的制約

全面推進醫(yī)保支付制度改革，在完善總額預付制度的同時，推行以按病種付費為主的復合型支付方式，鼓勵開展按疾病診斷相關組(DRGs)的付費方式。促進醫(yī)療機構內部規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)療資源能夠合理利用。

(三)建立符合行業(yè)特點的薪酬管理制度和精細化管理制度

建立合理的薪酬和績效考評制度，激勵醫(yī)務人員的工作積極性，規(guī)范醫(yī)療行為，且具有長期性和公益性。

(四)建立精細化的公立醫(yī)院管理制度

推進臨床路徑管理，完善醫(yī)療質量安全管理，開展成本核算，提升成本效率。

三、醫(yī)改背景下的臨床路徑發(fā)展的必要性

本次深化醫(yī)改涉及醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的全面改革，而公立醫(yī)院處于改革的中心：醫(yī)藥的改革導致醫(yī)院無法通過藥品和耗材進行創(chuàng)收，藥品耗材的不合理使用只會加大醫(yī)院的成本及藥、耗占比；醫(yī)保支付方式的改革意味著醫(yī)保支付方對于醫(yī)療機構的審查與給付機制更為嚴苛；而醫(yī)療主管部門則會通過優(yōu)化績效考評等方式對各公立醫(yī)療機構進行全方位的監(jiān)管。公立醫(yī)院需要一個強有力的抓手來實現(xiàn)自我管理以從容應對外部環(huán)境變化帶來的影響，而臨床路徑就是這樣一個可以激發(fā)醫(yī)療機構內生動力的工具。

(一)規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質量

實施臨床路徑管理可以對醫(yī)務人員行為產生很大程度的限制：宏觀層面上可以限定標準費用及住院天數(shù)，而在具體診療過程中，又可限制醫(yī)師只能采取與該病種診治相關的干預措施，防止誘導需求及過度醫(yī)療的產生。

(二)提升藥品、耗材使用的合理性

醫(yī)改要求實行藥品、耗材零差率政策，對于公立醫(yī)院來說，藥品和耗材只能“平進平出”，而其中的流水只能作為醫(yī)院的成本。因此公立醫(yī)院需要更為嚴厲地管控藥品和耗材的使用。實施臨床路徑可以幫助醫(yī)院管理者針對特定病種進行藥品耗材的品項甚至用量的管控。若每一個病例的藥品耗材用量能夠得到有效限制，那么醫(yī)院整體的用量也會處于一個相對合理的水平。

(三)加強病種成本核算，節(jié)約成本

公立醫(yī)院推行臨床路徑，相當于對于疾病診療的過程作一定程度上的標準化處理。而疾病診療的標準化意味著該病種的診療成本的核算結果將會更加準確，這對于醫(yī)院進行全成本核算，全面預算管理甚至內部績效管理打下良好的基礎。

(四)提升患者滿意度，促進醫(yī)患和諧

不管醫(yī)改怎么改，都要回歸公益性。公立醫(yī)院實施臨床路徑管理不僅讓機構自身收益，更可以讓患者享受到高質量、高效率的醫(yī)療服務，這充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務理念。

四、T醫(yī)院臨床路徑的探索經驗

T醫(yī)院是一所綜合三級醫(yī)院，引入臨床路徑管理已有2年，目前擁有臨床路徑212條，基本涵蓋了所有住院科室(全科醫(yī)學科、重癥醫(yī)學科除外)，月均住院病人入徑率為60%-70%。

在臨床路徑體系建立的初期，醫(yī)院為大力發(fā)展各臨床專科的臨床路徑病種數(shù)量，僅僅對于專科建立的病種數(shù)量及科室入徑率提出了要求，因此各?？漆槍Ρ緦I(yè)的常見病、多發(fā)病建立了臨床路徑。具體處理的方式是對于常見病住中病人的藥學、檢查、檢驗、處置、護理等項目進行規(guī)范化管控，即開醫(yī)囑的限制。運行一段時間后，在病種建立及入徑率提升方面取得了一定的效果，但是在路徑質量上成效并不明顯，主要體現(xiàn)在：

1.并未對變異率、退徑率進行規(guī)定，變異率較高；

2.路徑由各科室自主制定，不具有審核機制；

3.納入臨床路徑的病種在住院指標(如時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等)上未取得提升。

深化醫(yī)改的政策使得該院加強了控費的力度，而臨床路徑為其提供了控費的抓手。如果希望臨床路徑能夠成為輔助管理者控費的工具，那么臨床路徑本身需要具備一定的規(guī)范性。由于前期T醫(yī)院發(fā)展臨床路徑的側重點在于提升路徑數(shù)量以及入徑率，對于臨床路徑本身的規(guī)范性缺乏管理，因此無法起到控費的效果。為督促?？铺嵘R床路徑質量，T醫(yī)院采取了相關措施：

1.與DRGs數(shù)據(jù)的關聯(lián)：將臨床路徑與DRGs數(shù)據(jù)關聯(lián)，自動生成報表供?？埔约肮芾砣藛T分析檢討。如表1所示，報表顯示了?？葡滤信R床路徑的住院指標信息，DRGs相關信息，病例相關信息等，所有數(shù)據(jù)會與標桿值、按DRG給付值的比較，力求通過住院指標的事后分析來檢驗臨床路徑的規(guī)范程度。

表格1 各路徑的住院及DRGs指標分析模板

2.結果導向型管理：將住院指標(如費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)等)以及臨床路徑入徑率等情況與?？瓶冃煦^，激勵專科不斷完善路徑，并且依照臨床路徑統(tǒng)一診療行為。

3.臨床路徑的全流程管理：將病患住院過程中的所有診療行為納入至臨床路徑管理，主要增加了對耗材品項、數(shù)量以及手術、麻醉方式的管控。對耗材的管控主要是為了防止高值耗材的濫用；而對手術、麻醉項目的管控主要是為了應對單病種以及即將實行的DRGs付費下，設定合理的手術和麻醉的費用拆分比例，此舉既可保障患者的就醫(yī)費用合理性，亦可厘清某一病種(術種)對于手術科室和麻醉科室的消耗程度。該普通外科為實行臨床路徑全流程管理的試點科室，在單病種政策的背景下，科室檢討了疝的臨床路徑全流程管理實施，在該方案實施一年后，例均費用降低13%，平均住院日縮短30%。

五、深化醫(yī)改環(huán)境下的臨床路徑發(fā)展策略

(一)重視藥品、耗材的管控

藥品費用作為住院病人醫(yī)療費用的重要組成部分，而醫(yī)改過后藥品零加成此費用對于醫(yī)院來說僅僅是作為一項成本而存在，因此需要在合理性上嚴格管控；耗材(尤其是高值耗材) 對于患者的診療費用影響巨大，在建立臨床路徑是需要充分研究此類耗材使用的必要性以及設定合理的品規(guī)以及數(shù)量。

(二)手術項目、麻醉費用的分配問題

深化醫(yī)改過程中手術、麻醉等體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的服務項目價格大幅提升，而對于已經實施的單病種付費以及即將實施的DRGs付費，給付標準是一個定值。若病人的住院費用超過這個定值則超出部分醫(yī)保基金不予支付，因此醫(yī)院需要協(xié)調院內手術科室和麻醉科針對某一病種的手術、麻醉費用分配比例達成共識，然后將此標準建立在相應臨床路徑內。手術科室和麻醉科室按照所定規(guī)范執(zhí)行，既保證了診療過程的規(guī)范性，也保證了患者的費用總額得到了控制。

(三)臨床路徑的過程中和過程后分析

過程后分析主要用于路徑的規(guī)范性檢討。路徑最初的設定可以依據(jù)相關診療指南以及臨床路徑規(guī)范，但是可能隨著服務項目價格調整，醫(yī)用耗材品類的變化，路徑也需要動態(tài)調整機制。事后分析可以依據(jù)完成路徑病例的費用、住院日等各項住院指標與同儕醫(yī)院或者標桿醫(yī)院比較。若一段時間內完成路徑的病人住院指標未達標或者變異率高，那么路徑則需要調整。

過程中分析的目的主要是檢討路徑執(zhí)行的規(guī)范性，通過過程中不同階段的費用以及患者病情變化來判斷醫(yī)療人員對于臨床路徑的執(zhí)行度，并對于過程中偏離路徑太多的病人進行及時檢討與改正。

(四)結論與展望

在醫(yī)療資源有限以及醫(yī)改全面控費的大背景下，臨床路徑是醫(yī)療機構規(guī)范自身，提高醫(yī)療質量和效率的必經之路。各醫(yī)療機構應結合國家的臨床路徑規(guī)范和該地區(qū)以及機構內部的情況，設計出適合自身的臨床路徑體系，圍繞臨床路徑去優(yōu)化診療過程中的各個環(huán)節(jié)，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療能力和效率，最終實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展，患者受益。