曾彬　李慕軍

摘 要：婦產(chǎn)科學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中地位重要，但因各種原因，存在著教學(xué)困難。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育的最新教學(xué)模式。在婦產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)課中采用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)結(jié)合典型病例的方法進(jìn)行教學(xué)，可以從一定程度上提高婦產(chǎn)科教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)模擬教學(xué);典型病例;婦產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)

婦產(chǎn)科學(xué)是研究婦女特有生理和病理的一門(mén)學(xué)科，是醫(yī)學(xué)臨床教育中的主干課程之一，在醫(yī)學(xué)教育中有著不可或缺的地位。但由于婦產(chǎn)科學(xué)內(nèi)容繁多，涉及各個(gè)年齡階段女性生殖系統(tǒng)疾病，較多醫(yī)學(xué)生對(duì)婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)缺乏興趣，特別是男性學(xué)生，進(jìn)而降低了婦產(chǎn)科學(xué)的整體教學(xué)效率。在醫(yī)學(xué)教育中，臨床見(jiàn)習(xí)課是理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)。不同于理論課的固定式集體教授模式，臨床見(jiàn)習(xí)課以分組教學(xué)模式為主，且教學(xué)方式相對(duì)靈活、多樣化，它是由醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的第一步，對(duì)于打好扎實(shí)的基本理論和操作技能，培養(yǎng)正確的臨床辨證思維起到不可或缺的作用。由于婦產(chǎn)科的學(xué)科特殊性，在臨床見(jiàn)習(xí)課中，無(wú)論是初始的病史詢問(wèn)階段，還是進(jìn)而的體格檢查階段，多少都會(huì)涉及到女性患者的隱私問(wèn)題，還常需要對(duì)患者隱私部位進(jìn)行檢查。目前的患者都有較強(qiáng)的自我保護(hù)意識(shí)，且有較多潛在媒體對(duì)醫(yī)療進(jìn)行監(jiān)督，患者常以保護(hù)個(gè)人隱私為由，特別是女性患者，出現(xiàn)不配合臨床教學(xué)的情況，這使得學(xué)生進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)和實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)越來(lái)越難實(shí)現(xiàn)，給婦產(chǎn)科臨床教學(xué)造成負(fù)面影響。因此，婦產(chǎn)科臨床教師們?cè)诓粩嗵剿骷案倪M(jìn)婦產(chǎn)科教學(xué)方法，適應(yīng)現(xiàn)階段教學(xué)模式改革，其中在婦產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)課中采用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)結(jié)合典型病例的方法進(jìn)行教學(xué)，[1]可從一定程度上提高婦產(chǎn)科教學(xué)質(zhì)量。

1 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

模擬教學(xué)著重于實(shí)踐操作能力和綜合分析能力的結(jié)合，是指教師在教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)人為設(shè)計(jì)生動(dòng)、具體、形象的情景來(lái)幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)問(wèn)題、理解問(wèn)題并解決問(wèn)題的教學(xué)模式，它可以通過(guò)設(shè)計(jì)情境的不同，將抽象與形象思維、感性與理性認(rèn)知、“學(xué)”與“教”巧妙地結(jié)合在一起，注重形象知識(shí)的表現(xiàn)和具體實(shí)踐的鍛煉。模擬教學(xué)可以在仿真情景引導(dǎo)下，通過(guò)實(shí)踐操作啟發(fā)思維，加深理解并記憶，提高應(yīng)用力。[2]醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域模擬教學(xué)的擴(kuò)展及應(yīng)用，指利用多種較新手段，還原臨床中的現(xiàn)實(shí)情景，為學(xué)生提供一個(gè)相對(duì)較真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境，通過(guò)學(xué)習(xí)，可提高臨床理論知識(shí)和操作技能。我國(guó)模擬教學(xué)起步較晚，目前只有少數(shù)院校有較為成熟的訓(xùn)練模式，絕大多數(shù)院校對(duì)高仿真智能模型的實(shí)踐訓(xùn)練模式還處在起始階段，國(guó)內(nèi)的應(yīng)用目前也僅局限于某些臨床專(zhuān)業(yè)課程（如內(nèi)科學(xué)、急救學(xué)等）教學(xué)和實(shí)習(xí)前的校內(nèi)培訓(xùn)。[3]模擬教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育中一種具有協(xié)作性、實(shí)踐性、實(shí)時(shí)性、相互性的教學(xué)方法，它彌補(bǔ)了以往傳統(tǒng)應(yīng)試教育模式的缺陷，具有一定的不可替代性。隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的不斷改進(jìn)、規(guī)范化培訓(xùn)和OSCE（客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試）規(guī)范的實(shí)施，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校意識(shí)到醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的特有的優(yōu)勢(shì)，它最明顯的優(yōu)勢(shì)是能從一定程度上緩解及彌補(bǔ)了教學(xué)資源的不足。[4]目前教學(xué)中我們常用到的有標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）和醫(yī)學(xué)模擬人。

1.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)化病人是指經(jīng)過(guò)規(guī)范訓(xùn)練，能較穩(wěn)定、逼真模仿臨床情況的正常人或是病人，能充分發(fā)揮模擬病人、考核者和指導(dǎo)者的目的。SP的定義源于國(guó)外，是通過(guò)社會(huì)招募的非醫(yī)學(xué)人士，將這些非醫(yī)學(xué)人士進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化的培訓(xùn)，并經(jīng)認(rèn)證，才能承擔(dān)教學(xué)、表演和評(píng)分的職責(zé)。國(guó)外已經(jīng)將SP 職業(yè)化，他們會(huì)有固定的工作時(shí)間和合理的報(bào)酬，還會(huì)安排定期接受繼續(xù)教育，從而保障了SP的數(shù)量及質(zhì)量。國(guó)內(nèi)一些高等醫(yī)學(xué)院在較早時(shí)間就引進(jìn)了SP，但是，由于我國(guó)社會(huì)對(duì)SP 的認(rèn)知度低，未形成職業(yè)化，SP 工作時(shí)間、薪酬都很有限，國(guó)內(nèi)職業(yè)的SP 數(shù)量很少，且質(zhì)量和隊(duì)伍的穩(wěn)定性欠佳。[5]這就無(wú)法滿足目前臨床教學(xué)需求，因此推廣存在一定難度。在婦產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，讓學(xué)生分組進(jìn)行相互模仿病人，在一定程度上可以代替標(biāo)準(zhǔn)化病人，既是對(duì)傳統(tǒng)帶教方式的一種補(bǔ)充和改進(jìn)，也是符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)模式。[6]學(xué)生也可以通過(guò)互相發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，加深對(duì)疾病的理解。

1.2 醫(yī)學(xué)模擬人的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)模擬人具有仿真性、可重復(fù)操作性、直觀性、無(wú)危險(xiǎn)性等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越多地被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的模擬教學(xué)。醫(yī)學(xué)模擬人教學(xué)可以從一定程度提高學(xué)生的學(xué)習(xí)準(zhǔn)確性，提高學(xué)生臨床技能操作技能，縮短學(xué)生臨床適應(yīng)時(shí)間等。其特有的仿真性和可重復(fù)操作性，能夠讓學(xué)生在沒(méi)有外界影響的情況下，反復(fù)進(jìn)行操作練習(xí)，熟練掌握相關(guān)臨床操作技能?，F(xiàn)在常用的醫(yī)學(xué)模擬人可以進(jìn)行體格檢查、心肺復(fù)蘇、各種插管及穿刺術(shù)等操作。婦產(chǎn)科相關(guān)檢查很抽象，口頭描述和親眼所見(jiàn)都無(wú)法體會(huì)，需要個(gè)人憑手的感覺(jué)，體會(huì)女性生殖器的位置、大小和包塊的性狀等。讓學(xué)生親自操練，并在多位病人身上實(shí)踐，才可能建立起感性認(rèn)識(shí)，逐漸熟悉并掌握檢查方法。醫(yī)學(xué)實(shí)踐重要性、唯一性和不可替代性是婦產(chǎn)科臨床教學(xué)工作的特征。醫(yī)學(xué)生只通過(guò)臨床實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)操作技能是無(wú)法達(dá)到教學(xué)的目的，更符合人文關(guān)懷的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)應(yīng)用是大勢(shì)所趨，并逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的主導(dǎo)模式。婦產(chǎn)科教學(xué)中，我們可以在醫(yī)學(xué)模擬人上可進(jìn)行婦科體格檢查，陰道分泌物取材，陰道后穹窿穿刺，放、取環(huán)，產(chǎn)檢和分娩等模擬操作。在患者維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)減少的當(dāng)下，醫(yī)學(xué)模擬人教學(xué)具有不可或缺的作用。醫(yī)學(xué)生通過(guò)在見(jiàn)習(xí)期間進(jìn)行醫(yī)學(xué)模擬人操作，并掌握操作具體步驟與技巧后，在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，學(xué)生的自信心明顯增強(qiáng)，應(yīng)對(duì)患者從容自信，實(shí)際操作得心應(yīng)手，也可減少由于操作不當(dāng)所致的失誤，減少患者痛苦。國(guó)內(nèi)的婦產(chǎn)科相關(guān)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)絕大多數(shù)還處于對(duì)基本操作的練習(xí)，國(guó)外的婦產(chǎn)科模擬教學(xué)的實(shí)踐甚至涵蓋產(chǎn)后出血、子癇、腹腔鏡下手術(shù)教學(xué)及訓(xùn)練等，且強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)模擬訓(xùn)練。婦產(chǎn)科危急重癥的模擬教學(xué)在目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源有限的情況下，可以有效提高團(tuán)隊(duì)反應(yīng)效率和醫(yī)療質(zhì)量，從而保障患者的安全。[7]這在我們以后的婦產(chǎn)科教學(xué)中也可逐漸采用。

2 典型病例教學(xué)的必要性

2.1 婦產(chǎn)科病例學(xué)習(xí)獲取的困難

婦產(chǎn)科學(xué)是臨床學(xué)科，需要理論與實(shí)踐相結(jié)合，在理論課學(xué)習(xí)相應(yīng)疾病后，需要進(jìn)行相關(guān)病例教學(xué)，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)疾病的理解及掌握。在既往的病例課教學(xué)中，存在以下問(wèn)題：第一、因婦產(chǎn)科患者的特殊性，無(wú)法安排學(xué)生進(jìn)行體格檢查和操作;第二、因單位教學(xué)時(shí)間有限，患者存在一定的時(shí)間不確定性，從而影響整體教學(xué)的時(shí)間;第三、因一般選取的住院患者病情相對(duì)平 穩(wěn)，學(xué)生們對(duì)于一些婦產(chǎn)科急重癥沒(méi)有得到很好的學(xué)習(xí);第四、有些病例缺乏典型性，且治療上可能存在疑義，不能起到很好的教學(xué)示范作用;第五、有些癥狀和體征是隨著病情進(jìn)展才漸漸顯露，特別是產(chǎn)科相關(guān)疾病，如異位妊娠、異常分娩、妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞、產(chǎn)后出血等，這在學(xué)生們進(jìn)行病史采集的初期是無(wú)法接觸及學(xué)習(xí)到的。

2.2 病例教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

通過(guò)總結(jié)以往的病例教學(xué)，發(fā)現(xiàn)有一下優(yōu)勢(shì)：第一，病例教學(xué)法可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。教師采用了病例導(dǎo)入式教學(xué)，將課堂理論知識(shí)融入病例，學(xué)生從病例中學(xué)習(xí)到相關(guān)疾病的發(fā)生和進(jìn)展，而不是對(duì)著課本記憶疾病的發(fā)病機(jī)理，臨床表現(xiàn)等，教師再與同學(xué)們結(jié)合所學(xué)理論進(jìn)行進(jìn)一步診治。病例導(dǎo)入式教學(xué)形象、生動(dòng)，很容易吸引學(xué)生注意，讓學(xué)生學(xué)習(xí)在學(xué)習(xí)過(guò)程 中獲得滿足感，也提高了課堂的教學(xué)效果和學(xué)生的臨床思維能力。第二，病例教學(xué)法可以培養(yǎng)學(xué)生的總結(jié)能力。某些臨床癥狀不止出現(xiàn)于一種疾病上，而某些疾病會(huì)有多種臨床表現(xiàn)，如何進(jìn)行辨證區(qū)分，這就需要醫(yī)學(xué)生對(duì)之前理論的學(xué)習(xí)有一定的歸納 總結(jié)能力。[8]例如，面對(duì)一位急性下腹痛的女性患者，讓學(xué)生模擬應(yīng)該做的緊急處理時(shí)，學(xué)生就應(yīng)該先通過(guò)了解患者發(fā)病情形，然后得出下腹痛的誘因、具體癥狀、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等，接著和其他可能出現(xiàn)的內(nèi)科、外科及婦科相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別，如急性胃腸炎、闌尾炎、胰腺炎、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、異位妊娠等，在學(xué)生模擬的過(guò)程中，教師給予相應(yīng)的指導(dǎo)，使得學(xué)生能夠?qū)ο嗤Y狀及不同疾病進(jìn)行歸納總結(jié)。第三、病例教學(xué)法可以提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。醫(yī)學(xué)院校中，臨床課程教授的最終 目的都是在臨床實(shí)踐中學(xué)以致用。通過(guò)病例導(dǎo)入式教學(xué)，學(xué)生能夠?qū)膊∵M(jìn)行理性認(rèn)識(shí)，將理論聯(lián)系實(shí)踐，合理準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行診治，而不是僅對(duì)疾病本身進(jìn)行診治，并逐漸形成一種思維模式，應(yīng)用在未來(lái)的臨床工作中。

2.3 典型病例教學(xué)的意義

臨床上存在很多典型病例在見(jiàn)習(xí)課教學(xué)中可以用于病例教學(xué)，教師可根據(jù)教學(xué)進(jìn)度選擇相應(yīng)臨床病例教學(xué)，使學(xué)生將所學(xué)知識(shí)同實(shí)踐結(jié)合起來(lái)。且臨床上，婦產(chǎn)科相關(guān)疾病具有一定的地域性和偶發(fā)性，臨床實(shí)踐教學(xué)機(jī)會(huì)的獲取非常難得。婦產(chǎn)科急腹癥病例也較多，不能恰巧在疾病典型癥狀發(fā)作時(shí)展現(xiàn)給學(xué)生，僅從書(shū)本獲得的理論知識(shí)，不足以填補(bǔ)學(xué)生對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，如異位妊娠，急性盆腔炎，產(chǎn)后出血，子癇等。教師可通過(guò)選取具有代表性、針對(duì)性、真實(shí)性與教材緊密配合的典型臨床案例，對(duì)臨床資料進(jìn)行全面分析、綜合總結(jié)，應(yīng)用所學(xué)知識(shí)去分析、解釋疾病的臨床表現(xiàn)，結(jié)合鑒別診斷，編寫(xiě)典型病例教學(xué)。[9]這不僅能夠降低學(xué)生知識(shí)獲取難度，還能有效地培養(yǎng)學(xué)生處理婦產(chǎn)科常見(jiàn)病的素質(zhì)和能力，從而保證了教學(xué)的統(tǒng)一性。

3 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)結(jié)合典型病例的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)盡管與真實(shí)臨床情景尚有差距，但它具有訓(xùn)練相對(duì)真實(shí)性、手段豐富性、內(nèi)容規(guī)范性、成本低耗性等優(yōu)點(diǎn)，在幫助醫(yī)學(xué)生掌握基礎(chǔ)操作規(guī)范方面具有特定優(yōu)勢(shì)。典型病例教學(xué)法在婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)學(xué)生中進(jìn)行應(yīng)用，能夠?qū)W(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性充分調(diào)動(dòng)起來(lái)，使得學(xué)生的歸納和總結(jié)能力得以培養(yǎng)，可以使得學(xué)生理解理論知識(shí)的能力得以提高，。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)結(jié)合典型病例的教學(xué)方法在多學(xué)科均有應(yīng)用，它更有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)臨床思維，提高實(shí)踐能力，從而有效提高教學(xué)質(zhì)量。[10]醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)結(jié)合典型病例教學(xué)的方法也漸應(yīng)用在婦產(chǎn)科教學(xué)中，在提高學(xué)生臨床思維能力及操作能力上效果顯著。[11]

婦產(chǎn)科臨床教學(xué)存在很多困難，特別是婦產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)課教學(xué)也存在一定的局限性，在總結(jié)既往教學(xué)不足的基礎(chǔ)上，不斷嘗試改進(jìn)教學(xué)方法，結(jié)合新的教學(xué)模式，一定程度上有助于提高婦產(chǎn)科教學(xué)質(zhì)量，但仍需繼續(xù)探索。

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