周翔

（廣州高新區(qū)高質(zhì)量發(fā)展研究院，廣東廣州510530）

廣東作為改革開(kāi)放的前沿陣地，仍面臨著地區(qū)發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題。在經(jīng)過(guò)國(guó)家八七扶貧攻堅(jiān)、兩輪扶貧開(kāi)發(fā)“雙到”后，取得了顯著成效，廣東省大部分容易脫貧的地區(qū)和人口已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定脫貧。

1 廣東省健康扶貧的現(xiàn)狀分析

廣東健康扶貧工程是2012年由省扶貧開(kāi)發(fā)協(xié)會(huì)組織實(shí)施的面向廣大貧困群體的大型公益項(xiàng)目，尤其是自習(xí)近平總書(shū)記提出“精準(zhǔn)扶貧”三年以來(lái)，廣東省各項(xiàng)扶貧工作不斷得到穩(wěn)妥推進(jìn)，各部門(mén)深入包括清新、連南、五華、豐順、大埔、紫金、和平、連平、龍川、揭西、連山、東源和新豐等10個(gè)廣東省重點(diǎn)扶貧的特困縣，動(dòng)員了32.67萬(wàn)名干部進(jìn)村入戶，2571個(gè)重點(diǎn)幫扶村、20.9萬(wàn)戶相對(duì)貧困戶、90.6萬(wàn)貧困人口實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)脫貧，廣東經(jīng)驗(yàn)也被國(guó)務(wù)院扶貧辦點(diǎn)贊為“中國(guó)亮點(diǎn)、世界模式”[1-2]。具體表現(xiàn)在：

1.1 扶貧政策體系不斷完善

1.1.1 出臺(tái)綱領(lǐng)性文件為防止因病致貧，因病返貧，不斷深入實(shí)施健康扶貧工程。2018年6月，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委等5家機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布了《廣東省健康扶貧三年行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）》（以下簡(jiǎn)稱《計(jì)劃》）。《計(jì)劃》提出到2020年，全省貧困人口全部建立健康信息檔案，大病專(zhuān)項(xiàng)救治、醫(yī)療保障和社會(huì)救助實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

1.1.2 政策傾斜革命老區(qū)省委辦、省府辦印發(fā)了《關(guān)于加大脫貧攻堅(jiān)力度支持革命老區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》（粵辦發(fā)〔2016〕29號(hào)），切實(shí)加大對(duì)革命老區(qū)在基礎(chǔ)設(shè)施、交通、水利、生態(tài)、民生等方面的政策。

1.1.3 出臺(tái)政策配套文件省直各部門(mén)著力構(gòu)建適應(yīng)廣東省新時(shí)期脫貧攻堅(jiān)需要、全方位強(qiáng)力支持的扶貧政策體系，出臺(tái)配套文件或?qū)嵤┓桨?7個(gè)，各市、縣同期共出臺(tái)扶貧攻堅(jiān)政策文件508個(gè)。這些扶貧政策配套文件既考慮到貧困戶增收脫貧，又考慮到社保托底問(wèn)題；覆蓋了相對(duì)貧困村和分散的貧困戶，對(duì)很多“老大難”問(wèn)題都拿出了針對(duì)性措施，有效地解決了扶貧政策碎片化的問(wèn)題。

1.2 扶貧資金力度不斷加大

1.2.1 財(cái)政投入資金加大從2016年至2018年，廣東省各級(jí)財(cái)政投入資金391億元，幫扶貧困戶脫貧，其中超過(guò)100億元用于產(chǎn)業(yè)脫貧，主要包括了扶貧開(kāi)發(fā)資金籌集使用管理、監(jiān)督檢查、績(jī)效考核、責(zé)任追究等內(nèi)容。2017年廣東省衛(wèi)生與健康大會(huì)上，還明確在2017年～2019年由省各級(jí)財(cái)政安排500億元持續(xù)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。在2018年第二批中央財(cái)政扶貧資金（扶貧發(fā)展支出方向）上，國(guó)家、中央對(duì)于廣東省貧困地區(qū)也是進(jìn)行大力資金扶持（如表1，表2）。

1.2.2 基層醫(yī)療資金優(yōu)惠力度加大廣東省在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)方面加大資金投入，全省數(shù)十萬(wàn)貧困人群將獲大病篩查、確診、專(zhuān)項(xiàng)救治，大病保險(xiǎn)向其傾斜，比如下調(diào)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)銷(xiāo)比例，不設(shè)年度最高支付限額，保障貧困大病患者報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)70%～80%以上。明確2017年～2019年各級(jí)財(cái)政安排465億元，其中，省財(cái)政安排309億元，重點(diǎn)支持各地加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，以逐步解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足的問(wèn)題。

1.3 深入貧困地區(qū)建檔立卡

近三年，廣東省各地整合梳理貧困人口基本信息，完成了分布在97個(gè)縣市區(qū)（含90個(gè)建制縣區(qū)、7個(gè)非建制區(qū)）、1112個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道等）、16483條村的相對(duì)貧困人口建檔立卡工作，基本做到“戶有卡、村有冊(cè)、鎮(zhèn)有簿、市縣有數(shù)據(jù)庫(kù)、省有數(shù)據(jù)平臺(tái)”。

廣東健康扶貧工程在重點(diǎn)關(guān)懷外來(lái)工和社區(qū)低收入群眾的基礎(chǔ)上，啟動(dòng)實(shí)施“健康扶貧工程走進(jìn)貧困村”?；顒?dòng)開(kāi)展以來(lái)，產(chǎn)生了積極而廣泛的社會(huì)影響，受到農(nóng)村群眾的普遍歡迎和貧困農(nóng)戶的深切期待。如廣東省扶貧開(kāi)發(fā)協(xié)會(huì)日前攜手廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、廣東省公益事業(yè)促進(jìn)會(huì)在韶關(guān)樂(lè)昌市長(zhǎng)來(lái)鎮(zhèn)羅村共同開(kāi)展“新春送健康獻(xiàn)愛(ài)心”活動(dòng)，向羅村53戶貧困戶發(fā)放慰問(wèn)金、慰問(wèn)品，贈(zèng)送藥品，現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展義診義檢活動(dòng)。長(zhǎng)來(lái)鎮(zhèn)羅村2家衛(wèi)生站同時(shí)被正式確認(rèn)為廣東健康扶貧村級(jí)衛(wèi)生站示范點(diǎn)，并為其配送基本醫(yī)療器械和藥品一批。

表1 2018年廣東省各貧困市扶貧資金統(tǒng)計(jì)（萬(wàn)元）

表2 2018年廣東省各直轄縣扶貧資金統(tǒng)計(jì)（萬(wàn)元）

2 廣東省健康扶貧工作實(shí)施困境

2.1 因病致貧、因病返貧率高

據(jù)大數(shù)據(jù)顯示，截至2016年年底，廣東省有173多萬(wàn)農(nóng)村建檔立卡貧困人口，其中因病致貧返貧的占近40%。相比城市，農(nóng)村地區(qū)更容易發(fā)生此情況，因?yàn)檗r(nóng)村偏遠(yuǎn)山區(qū)，經(jīng)濟(jì)條件和生活條件較差，不良生活方式和衛(wèi)生習(xí)慣普遍存在，文化水平也較低，自身技術(shù)水平也低，往往“病倒一個(gè)、壓垮一家”，農(nóng)村地區(qū)普通群眾一旦患上大病、重病，貧困戶需要增加更多的醫(yī)療支出，既影響了日常的消費(fèi)，也影響了貧困戶的收入和就業(yè)。病人不能夠工作，家屬可能還要放下些手頭工作去照顧病人。如果一個(gè)家庭的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源者被重大疾病所擊倒，那么對(duì)這個(gè)家庭來(lái)說(shuō)，就會(huì)產(chǎn)生持久性的影響。尤其是在大病面前，傾其所有還要負(fù)債，更多的是農(nóng)民一輩子都還不清的高額債。同時(shí)，疾病是復(fù)雜多樣的，有些疾病可以通過(guò)集中救治得以康復(fù)，而大多數(shù)慢性病只能長(zhǎng)期科學(xué)管理。多種因素綜合起來(lái)都容易致貧、返貧。

2.2 社會(huì)保障體系尚未完善

在農(nóng)村地區(qū)，養(yǎng)老保險(xiǎn)還處于改革階段，醫(yī)療保險(xiǎn)在抵御大病風(fēng)險(xiǎn)等方面還沒(méi)有較完善的制度體系。農(nóng)村地區(qū)人口最關(guān)注的就是社會(huì)保險(xiǎn)問(wèn)題，如何維護(hù)好農(nóng)村地區(qū)人口的社會(huì)保險(xiǎn)問(wèn)題關(guān)系到因病致貧、因病返貧的幾率是否加大。最近幾年，廣東省的社會(huì)保險(xiǎn)基本停留在城鎮(zhèn)層面以及基本保險(xiǎn)層面，社保覆蓋面較窄，農(nóng)村地區(qū)的社保覆蓋少之又少，即使有些農(nóng)村地區(qū)的社保覆蓋率已達(dá)中上水平，但是參保的檔次較低，每年大都是以很低的檔次繳費(fèi)的。

2.3 扶貧資金管理不夠合理

2.3.1 扶貧部門(mén)改變扶貧資金的用途一些地方和部門(mén)為爭(zhēng)取更多的扶貧資金，往往會(huì)申請(qǐng)一些符合要求的項(xiàng)目，而當(dāng)資金撥下來(lái)后，卻沒(méi)有將所有的資金投入到扶貧建設(shè)當(dāng)中，而是用在了一些“人情項(xiàng)目”“關(guān)系項(xiàng)目”。嚴(yán)重影響了扶貧工作的進(jìn)程。同時(shí)，有些扶貧項(xiàng)目立項(xiàng)時(shí)間較晚，資金下達(dá)的時(shí)間也相對(duì)較晚。當(dāng)扶貧部門(mén)想要去開(kāi)展扶貧工作時(shí)，有的工作已經(jīng)嚴(yán)重落后于實(shí)際情況。

2.3.2 扶貧資金項(xiàng)目分布不均通過(guò)對(duì)廣東省統(tǒng)計(jì)年鑒中資金項(xiàng)目分析來(lái)看（如表3），珠三角地區(qū)項(xiàng)目投入資金比東翼、西翼和山區(qū)的大很多。尤其是在教育、衛(wèi)生和社會(huì)工作、公共管理與社會(huì)保障等三類(lèi)上可以看出，越是貧困地區(qū)，教育投入越少；越是貧困地區(qū)衛(wèi)生健康、社會(huì)工作越少；越是貧困地區(qū)，社會(huì)保障和社會(huì)組織也越少?？傮w而言，扶貧資金地區(qū)分布不均，尤其是在一些重點(diǎn)項(xiàng)目上沒(méi)有做到精準(zhǔn)扶貧到位。

表3 廣東省資金項(xiàng)目分布金額（億元）

2.4 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后

2.4.1 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不全面醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，尤其是基層醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施不足或落后，醫(yī)療衛(wèi)生人才的數(shù)量少和分配不均，服務(wù)能力欠缺，無(wú)法滿足貧困人群的衛(wèi)生需求。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局中關(guān)于廣東村衛(wèi)生室情況來(lái)看，2016年廣東有村級(jí)衛(wèi)生室26886個(gè)，其中，村辦衛(wèi)生室有19582個(gè)，占73%，鄉(xiāng)衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn)的村衛(wèi)生室有1533個(gè)，占5.7%，聯(lián)合辦的村衛(wèi)生室有156個(gè)，占0.58%，私人辦的村衛(wèi)生室有4917個(gè)，占18%，其他辦的村衛(wèi)生室有698個(gè)，占2.6%?？傮w可以看出，在農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源還比較匱乏。同時(shí)，大部分醫(yī)療服務(wù)人員都不愿意到農(nóng)村去，縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療水平不足，只能解決一些“發(fā)燒感冒”的簡(jiǎn)單疾病，如果想要更進(jìn)一步的治療，就要坐數(shù)小時(shí)的車(chē)程到較大的醫(yī)院，除了報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)降低之外，交通食宿的開(kāi)支也不容小視。

2.4.2 醫(yī)療衛(wèi)生地區(qū)發(fā)展不平衡，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療發(fā)展緩慢廣東省絕大多數(shù)省辦醫(yī)院和三級(jí)甲等醫(yī)院都集中在珠三角地區(qū)，同時(shí)，根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站中對(duì)廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)情況統(tǒng)計(jì)來(lái)看（如表4），廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人數(shù)近5年基本沒(méi)變化，甚至急診人數(shù)還有減少趨勢(shì)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的入院人數(shù)雖然在逐年穩(wěn)定增加，但是病床使用率卻很低，2014年為53.2%，2015年為53.3%，2016年為55.2%，也就是說(shuō)，近一半的床位是空置的，資源沒(méi)有得到合理利用。

表4 廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)情況統(tǒng)計(jì)（億元）

3 廣東省健康扶貧的路徑完善

3.1 完善扶貧政策保障體系

加快社會(huì)保險(xiǎn)制度改革，縮小社會(huì)各階層之間的社保差距。除了推進(jìn)城鎮(zhèn)居民社保進(jìn)程之外，還要大力發(fā)展、完善農(nóng)村社保制度，比如完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)；要大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)在我國(guó)社會(huì)保障體系中的應(yīng)有地位，使其成為社會(huì)保險(xiǎn)的后盾。

加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，尤其是農(nóng)村地區(qū)的道路、房子等，提升硬件實(shí)力。逐步完善對(duì)貧困地區(qū)、貧困人口的疾病調(diào)查政策體系。為了掌握到精準(zhǔn)信息，干部要逐戶走訪調(diào)查，摸清每個(gè)貧困戶的具體情況，詳細(xì)了解掌握每一戶的家庭人口、致貧原因、收入情況，再根據(jù)致貧原因建檔立卡，做到真正的健康精準(zhǔn)幫扶。

3.2 提高精準(zhǔn)幫扶的成效

提升對(duì)貧困地區(qū)的專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政支出的比例，將資金投入到各種醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療人才培訓(xùn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中，切實(shí)在硬件設(shè)施和服務(wù)能力上滿足貧困戶的需求。

對(duì)健康負(fù)責(zé)就是對(duì)自己負(fù)責(zé)，全民健康就是國(guó)家健康。綜合考慮多種因素是否會(huì)對(duì)疾病的出現(xiàn)產(chǎn)生影響，提升精準(zhǔn)識(shí)別和精準(zhǔn)幫扶的成效。補(bǔ)齊貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力短板，讓各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展更加平衡和充分。加大對(duì)扶貧資金的投入，遏制“因病致貧，因病返貧”的產(chǎn)生，爭(zhēng)取在2019實(shí)現(xiàn)全面脫貧。一切努力，都是為了切實(shí)解決貧困群眾看病難、看病貴問(wèn)題，讓患病貧困人口及時(shí)得到醫(yī)療救治，早日擺脫疾病困擾，徹底走出貧困行列。

3.3 壯大醫(yī)療資源人才隊(duì)伍

醫(yī)療資源的靈魂當(dāng)然是人才，讓更多的優(yōu)秀人才到基層去，這是確保患者降低治療費(fèi)用的前提。建議進(jìn)一步深化基層衛(wèi)生綜合改革，加快推進(jìn)人事薪酬制度改革，允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在保持公益一類(lèi)性質(zhì)不變的情況下，突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，績(jī)效工資總量不予限制。此外，在評(píng)聘職稱、崗位晉升方面，對(duì)于基層醫(yī)療人才都有一定的照顧和傾斜。很顯然，只有充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才的積極性，基層的醫(yī)療水平才可以獲得質(zhì)的提升。所以，醫(yī)療扶貧的復(fù)雜性不在于單方面提高貧困人口相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平，而是需要同時(shí)下沉更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。而要實(shí)現(xiàn)后面一點(diǎn)，又需要提升醫(yī)療人才的待遇和晉升空間。

4 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)然，健康扶貧從來(lái)都是一個(gè)系統(tǒng)工程，并不是一蹴而就的，“授人以魚(yú)”的效果歷來(lái)不盡如人意，而要實(shí)現(xiàn)“授人以漁”又會(huì)涉及從個(gè)人技能提升到產(chǎn)業(yè)培植等多方面因素，難度自是不小。不過(guò)，不管難度有多大，消除貧困人口是“十三五”規(guī)劃不可動(dòng)搖的目標(biāo)，而醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧是整個(gè)精準(zhǔn)扶貧工程中的重點(diǎn)。通過(guò)三年《計(jì)劃》的著力推進(jìn)實(shí)施，廣東省因病致貧、因病返貧現(xiàn)象將會(huì)大大減少，廣東貧困人口脫貧速度也會(huì)不斷加快，為全國(guó)脫貧工作做好榜樣和帶頭作用，爭(zhēng)取早日實(shí)現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)平衡發(fā)展。