王云鵬 曹志群

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000

以持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹痛為主要臨床表現(xiàn)，且排除器質(zhì)性病變的一種功能性胃腸病稱為功能性腹痛綜合征(Functional abdominal pain syndrome，F(xiàn)APS)[1]，歸屬于中醫(yī)“腹痛”的范疇，且此類患者根據(jù)中醫(yī)證型判定標(biāo)準(zhǔn)多屬肝郁氣滯型，臨床多伴有腹脹、噯氣等癥狀及抑郁、焦慮等情志障礙[2]。病位在胃腸，與心、肝、脾密切相關(guān)。西醫(yī)學(xué)治療一般以抗抑郁為主，輔以心理疏導(dǎo)。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，中醫(yī)藥治療各種功能性疾病的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越受到醫(yī)生及患者的重視。中藥配合治療不僅可緩解腹痛等癥狀，而且在減輕病人心理壓力、增加其對(duì)治療的信心等方面發(fā)揮著重要作用[2]。本研究采取中西醫(yī)結(jié)合診療措施，以柴胡疏肝散加減聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療功能性腹痛收效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入病例為2017年3月至2017年9月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院所收治的224例功能性腹痛綜合征的患者中選取辨證屬肝郁氣滯型腹痛的80例女性患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例。治療組年齡在41～55歲之間，平均年齡(47.21±6.71)歲；病程13～26個(gè)月，平均病程(18.2±2.65)個(gè)月；對(duì)照組年齡在40～55歲之間，平均年齡(47.16±5.98)歲；病程11～28個(gè)月，平均病程(18.6±2.43)個(gè)月，兩組年齡、性別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照FAPS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①持續(xù)或近乎持續(xù)的疼痛；②與生理行為(即進(jìn)食、排便或月經(jīng))無(wú)關(guān)或偶爾有關(guān)；③日?；顒?dòng)能力部分喪失；④疼痛不是偽裝的；⑤排除其他可表現(xiàn)出腹痛癥狀的功能性胃腸病。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南(中醫(yī)病證部分)》[4]中腹痛-肝郁氣滯型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：脘腹疼痛，脹滿不舒，攻竄兩脅，痛引少腹，得噯氣或矢氣則舒，遇情緒激動(dòng)或郁怒則重，胸悶善太息；次癥：納食不香，噯氣時(shí)作，眠差多夢(mèng)；舌脈:舌淡紅，苔薄白，脈弦。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②知情并自愿參加本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并任何其他器質(zhì)性病變者；②對(duì)研究所涉及藥物過(guò)敏或不耐受者；③與納入標(biāo)準(zhǔn)不符且資料不全影響研究者。

1.4 用藥方法 對(duì)照組：氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20171104，0.5 mg/片)，每日早中飯后各1片。

治療組：在氟哌噻噸美利曲辛片的基礎(chǔ)上，服用中藥湯劑柴胡疏肝散加減，日1劑，早晚溫服。具體用藥如下：柴胡12 g，醋香附12 g，川芎9 g，陳皮12 g，赤芍24 g，麩炒枳殼24 g，炙甘草6 g；若氣滯較甚，腹痛牽及兩脅者，加川楝子18 g、郁金12 g；若氣郁化火，加焦梔子18 g、丹皮12 g；若氣機(jī)郁滯，致血行不暢而生瘀血者，加桃仁、紅花各12 g。

對(duì)照組與治療組按照各自治療方案連續(xù)治療4周，并于停藥4周后進(jìn)行隨訪調(diào)查。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察治療前后兩組在腹痛評(píng)分、焦慮及抑郁評(píng)分、中醫(yī)證候積分上的差異，比較兩組臨床療效。停藥4周后隨訪觀察兩組患者復(fù)發(fā)情況。

1.6 中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1，5]制定療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效：70%≤中醫(yī)證候積分減少<95%；有效：30%≤中醫(yī)癥候積分減少<70%；無(wú)效：中醫(yī)癥候積分減少<30%。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后及1月后隨訪腹痛、抑郁、焦慮、中醫(yī)證候積分比較 經(jīng)對(duì)兩組在治療前后及隨訪時(shí)腹痛、抑郁、焦慮、中醫(yī)證候積分進(jìn)行數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，治療組在改善患者腹痛、抑郁、焦慮、中醫(yī)癥狀總評(píng)分方面效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組諸癥平穩(wěn)，未有明顯復(fù)發(fā)情況，而對(duì)照組病情反復(fù)，各種評(píng)分較治療組升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別例數(shù)腹痛抑郁焦慮中醫(yī)證候積分對(duì)照組 治療前治療后隨訪406.85±1.1953.53±13.1657.48±12.4713.20±3.203.13±0.97#40.35±9.42#38.80±8.78#5.40±2.66#6.50±0.9145.85±10.1049.15±10.169.28±2.62治療組 治療前 治療后隨訪406.55±1.8154.08±14.0257.05±12.8613.15±3.652.10±0.81#? 33.03±10.75#? 30.15±11.70#?3.95±2.28#?2.78±0.86? 35.48±9.46? 32.00±11.00? 4.75±2.15?

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組療效比較 對(duì)照組總有效率77.5%，治療組總有效率87.5%，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

功能性腹痛綜合征是功能性胃腸病的一種，以持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹痛為主要癥狀，臨床對(duì)此類患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)，無(wú)陽(yáng)性體征，無(wú)法明確發(fā)病的具體原因[6]。根據(jù)功能性腹痛綜合征的診斷流程，只有經(jīng)過(guò)進(jìn)行相關(guān)檢查、檢驗(yàn)是排除器質(zhì)性病變及其他功能性胃腸病，才能逐步診斷為功能性腹痛綜合征[7]。近年來(lái)，功能性腹痛綜合征的患者越來(lái)越多，雖未有確切的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，有個(gè)別報(bào)導(dǎo)顯示[8-9]在北美地區(qū)該病女性多發(fā)，男女比例約為1∶1.5，總發(fā)病率約為0.5%～1.7%。在我國(guó)，并沒(méi)有明確的發(fā)病率研究。因此，功能性腹痛綜合征的發(fā)病機(jī)制仍不十分明確，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的一大熱點(diǎn)，目前有以下幾種說(shuō)法[10]：①內(nèi)臟高敏感性：主要與CHRP、5-HT等多種神經(jīng)遞質(zhì)密切相關(guān)。在神經(jīng)遞質(zhì)的參與過(guò)程中，使內(nèi)臟對(duì)疼痛感的敏感性增加，或痛感閾值的降低，從而造成患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，出現(xiàn)不明原因?qū)е碌母雇础⒏姑浀炔贿m[11]。②腦-腸互動(dòng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸活動(dòng)進(jìn)行調(diào)控，主要通過(guò)腦-腸軸、垂體-腎上腺軸，腦-腸軸是通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)臟傳入的信號(hào)產(chǎn)生反應(yīng)發(fā)揮作用，垂體-腎上腺軸通過(guò)調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)胃腸道產(chǎn)生作用[12]。同時(shí)，二者均可用來(lái)研究情緒、心理因素對(duì)胃腸功能的影響。③社會(huì)心理：功能性腹痛綜合征的患者均有一定程度的精神心理問(wèn)題，如焦慮、抑郁及人格改變等。給予此類患者心理疏導(dǎo)及抗焦慮、抗抑郁的藥物治療后，其腹痛、腹脹等癥狀均有不同程度的緩解，因此反證功能性腹痛綜合征的發(fā)病機(jī)制與社會(huì)心理密切相關(guān)[13]。

在治療上，確診為功能性腹痛綜合征的患者，在胃腸道?？浦委煹幕A(chǔ)上，多給予抗抑郁、焦慮的藥物，臨床常用三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑[6]，在藥物治療的同時(shí)配合心理治療，減輕患者心理壓力，緩解患者焦慮緊張的情緒。但抗抑郁、焦慮的藥物有一定的副作用，一旦服用，非?？漆t(yī)生指導(dǎo)不可隨意停藥。因此，臨床上對(duì)此類藥物的應(yīng)用較為謹(jǐn)慎。本研究所選用氟哌噻噸美利曲辛片屬精神類輔助藥物[14]，其有效成分包括鹽酸美利曲辛和小劑量鹽酸氟哌噻噸，二者協(xié)同調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，起到抗抑郁、抗焦慮及興奮的作用，臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意患者用藥的適應(yīng)癥、配伍禁忌、注意事項(xiàng)等，密切觀察用藥過(guò)程中的不良反應(yīng)，嚴(yán)格把控用藥安全。

腹痛，在中醫(yī)是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。其主要病因包括感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)及素體陽(yáng)虛，病機(jī)責(zé)之“不通則痛”“不榮則痛”，基本病機(jī)是臟腑氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，不通則痛，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛。故腹痛的治療多以“通”字立法，同時(shí)依據(jù)病證的寒熱虛實(shí)、在氣在血確定具體的治法，如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌匪浴胺蛲▌t不痛，理也，但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者，使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也。虛者，助之使通，寒者，溫之使通，無(wú)非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣。”

根據(jù)患者發(fā)病的病因、病機(jī)及病理變化，以中醫(yī)證型判定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，其中與功能性腹痛綜合征所表現(xiàn)的癥狀、體征相符的是肝郁氣滯證，多因情志因素導(dǎo)致，疼痛部位多在脅腹、兩側(cè)少腹，多涉及肝、膽，疼痛性質(zhì)多表現(xiàn)為時(shí)輕時(shí)重，痛處不定，攻沖作痛，伴胸脅不適，腹脹，噯氣、矢氣或情志舒暢時(shí)脹痛減輕。中醫(yī)治療除口服中藥之外，還有針灸、耳穴及敷貼治療等[15]。臨床研究有以舒肝顆粒治療147例腹痛屬肝郁氣滯者[16]，連續(xù)服藥兩周左右，效果明顯。針刺治療多從肝經(jīng)、膽經(jīng)取穴。同時(shí)，中醫(yī)講究移情易性，善于在中醫(yī)治療的基礎(chǔ)上配以進(jìn)行心理疏導(dǎo)治療，提高患者對(duì)治療的信心，并減輕因長(zhǎng)期腹痛，經(jīng)多種治療無(wú)效而導(dǎo)致的心理壓力。

本研究根據(jù)疏肝解郁、理氣止痛的治則，予柴胡疏肝散加減聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療功能性腹痛綜合征，同時(shí)設(shè)立對(duì)照組單用氟哌噻噸美利曲辛片，以對(duì)比中西醫(yī)結(jié)合在功能性腹痛綜合征中的臨床療效。研究證明，在氟哌噻噸美利曲辛片的基礎(chǔ)上辨證施予柴胡疏肝散加減，可有效緩解患者抑郁、焦慮狀態(tài)，并減輕患者腹痛、腹脹、噯氣等中醫(yī)癥狀，尤其是長(zhǎng)期而持久的腹痛，具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，對(duì)于兩組臨床療效的統(tǒng)計(jì)可以看出中西醫(yī)結(jié)合治療功能性腹痛綜合征臨床療效要明顯優(yōu)于單用西藥治療。因此可得出結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療功能性腹痛綜合征療效更顯著，且療效穩(wěn)定，減少?gòu)?fù)發(fā)。然而，除功能性腹痛綜合征外的其他功能性胃腸病，如功能性消化不良、腸易激綜合征等亦可發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，穩(wěn)定而持久緩解患者病痛，但這仍需進(jìn)一步臨床研究方可證實(shí)。