馬 海 李 楊 顧生強(qiáng) 許如剛 張前興 董孟華 周文奇 梁玉風(fēng)

(陸軍第九四八醫(yī)院泌尿外科，烏蘇 833000)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石[1,2]，隨著技術(shù)的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)、超微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(ultra-mini PCNL，UMP)、超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)(super-mini PCNL,SMP)等技術(shù)[3～5]。雖然穿刺及治療通道越來越小，但術(shù)中術(shù)后出血、穿刺通道丟失、腎臟實(shí)質(zhì)穿通等并發(fā)癥仍然較多，嚴(yán)重者可致腎切除，甚至危及生命。隨著可視化穿刺系統(tǒng)(All Seeing Needle)在PCNL的應(yīng)用[6]，其精準(zhǔn)可視的穿刺，使穿刺的準(zhǔn)確性及手術(shù)的安全性大大提高，稱之為“帶眼穿刺”(puncture with eye,PWE)[6]。我院于2016年2月～2018年6月應(yīng)用該系統(tǒng)行PCNL 58例，獲得較好療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男48例，女12例。年齡25～62歲，平均38.6歲。腰背部疼痛不適、血尿46例，體檢發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石12例。發(fā)病時間0.5～8個月，平均3.8月。均經(jīng)B超、KUB、CT、CTU、IVP等檢查確診。腎結(jié)石50例，位于腎盂21例，上盞2例，中盞16例，下盞6例，多個腎盞5例，結(jié)石直徑1.2～3.5(1.6±0.8)cm，其中X線陰性結(jié)石6例；輸尿管上段結(jié)石8例，結(jié)石直徑0.8～2.5(1.2±0.3)cm。均有腎積水，輕度12例，中度38例，重度8例。輸尿管鏡碎石失敗5例(結(jié)石移位至腎下盞)，PCNL 8例及體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)10例結(jié)石殘留。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①ESWL定位困難或ESWL后效果不佳，X線陰性的腎結(jié)石；②既往反復(fù)行ESWL失敗或PCNL術(shù)后殘留結(jié)石；③多發(fā)性或鑄型腎結(jié)石，腎盞或腎盂伴不同程度積水；④無嚴(yán)重的脊柱后凸或側(cè)彎畸形，無極度肥胖(體重>130 kg)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：未控制的泌尿系感染；合并輸尿管、腎盂輸尿管連接處或盞頸狹窄、梗阻；嚴(yán)重的全身出血性疾病或心肺功能不全。

1.2 方法

1.2.1 可視化穿刺設(shè)備(圖1、2) 德國鉑立可視化穿刺系統(tǒng)三部件(國械注進(jìn)20163221362)：可視穿刺針(由連接光纖的超微成像組件、針芯、F4.8針鞘組成)，三通道組件(帶有灌注通道和工作通道)，F(xiàn)12微通道外鞘組成。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻。先取截石位，膀胱鏡下于患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管到達(dá)腎盂，導(dǎo)尿后改俯臥位，腹部腎區(qū)墊高，腰部略凸，使肋間隙增寬，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查所提示的結(jié)石情況選擇理想的穿刺點(diǎn)。B超定位引導(dǎo)穿刺點(diǎn)及方向，一般取第11肋間或第12肋緣下于腋后線與肩胛線之間選擇穿刺目標(biāo)進(jìn)行穿刺，連接可視化穿刺系統(tǒng)，應(yīng)用可視化穿刺針進(jìn)行目標(biāo)腎盞穿刺，穿刺針進(jìn)入腎盞，可清晰觀察到腎盞光滑的黏膜及腎盞內(nèi)的結(jié)石(圖3)。調(diào)整針尖方向避開結(jié)石通過盞頸進(jìn)入腎盂，可觀察腎盂及上段輸尿管情況。直視下將穿刺針調(diào)整至合適位置，退出針芯。根據(jù)結(jié)石大小決定是否擴(kuò)張，結(jié)石<1 cm可不擴(kuò)張，通過F4.8的鞘連接可視系統(tǒng)的三通道組件，組裝成F4.8腎鏡，通過工作通道置入200 μm鈥激光光纖，連接鈥激光(美國Lumenis科醫(yī)人激光100 W，能量0.6 J，頻率20 Hz)，應(yīng)用高頻低能進(jìn)行碎石避免結(jié)石位移，碎石從結(jié)石邊緣開始，逐漸至中心，盡量使結(jié)石粉末化(碎石<2 mm)。如結(jié)石較大，無法通過F4.8腎鏡完成手術(shù)，可通過F4.8的鞘置入“J”形導(dǎo)絲擴(kuò)張建立操作通道，可建立微通道(F16或F18)、標(biāo)準(zhǔn)通道(F22或F24)，也可建立可視系統(tǒng)配置的F12超微通道(圖4)，可應(yīng)用EMS第五代超聲氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光碎石，或兩者聯(lián)合。碎石結(jié)束后，通過導(dǎo)絲留置雙J管和腎造瘺管，F(xiàn)4.8及F12超微通道可行無管化處理。術(shù)畢留置F18～F20雙腔導(dǎo)尿管。

1.2.3 療效評價 術(shù)后2周復(fù)查KUB及CT評估結(jié)石清除率。無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片<3 mm且無臨床癥狀視為碎石成功。結(jié)石殘留>3 mm為有意義的結(jié)石殘留，需再次行碎石治療。

2 結(jié)果

本組58例均一期穿刺成功建立通道，52例單通道，6例F4.8與F16雙通道，其中F4.8通道42個，F(xiàn)12通道5個，F(xiàn)16通道12個，F(xiàn)22通道5個。手術(shù)時間15～62 min，平均36.6 min。EMS第五代超聲彈道碎石5例，鈥激光碎石53例。手術(shù)過程順利，未發(fā)生出血、導(dǎo)絲逃逸、穿刺通道丟失、腎臟對穿、集合系統(tǒng)穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后第2天復(fù)查KUB及CT，結(jié)石清除率93.1%(54/58)，其中腎盂及上盞100%(23/23)，中盞87.5%(14/16)，下盞83.3%(5/6)，多個腎盞80.0%(4/5)，輸尿管上段100%(8/8)。41例無管化，17例置腎造瘺管引流并夾閉，術(shù)后5 d后拔除。術(shù)后住院時間2～7 d，平均3.5 d，未出現(xiàn)尿膿毒血癥、急性腎功能衰竭、出血及尿外滲等并發(fā)癥。術(shù)后2周復(fù)查KUB及CT平掃，避免陰性結(jié)石遺漏，結(jié)石清除率96.6%(56/58)，2例殘留結(jié)石>3 mm，均行ESWL碎石，1例4周后復(fù)查KUB及CT結(jié)石排凈，1例結(jié)石位于下盞，殘石約3 mm，無臨床癥狀。

圖1 可視穿刺針組件 圖2 可視穿刺系統(tǒng)三部件 圖3 F4.8腎鏡下可清晰觀察到腎盞光滑的黏膜及腎盂結(jié)石 圖4 F12超微通道下所見輸尿管導(dǎo)管及輸尿管上段結(jié)石

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展及各種碎石設(shè)備的不斷完善，上尿路結(jié)石的治療95%～98%已腔內(nèi)化、微創(chuàng)化[7]，ESWL和輸尿管軟鏡碎石術(shù)一直是小于2 cm腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的首選治療。但ESWL碎石效率較低(17%～89%)，且重復(fù)治療率較高(18%～67%)[8]。輸尿管軟鏡雖然通過自然通道手術(shù)，但受輸尿管條件的限制，且結(jié)石位置及集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)影響其結(jié)石清除率，軟鏡鞘置入不當(dāng)常造成輸尿管損傷，且輸尿管軟鏡昂貴，成本高，耐用性差，影響其臨床應(yīng)用[9]。PCNL對腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的碎石成功率較高[10]，尤其適用于>2 cm的腎結(jié)石，但其手術(shù)風(fēng)險也較大，雖在B超引導(dǎo)下穿刺，但穿刺過程不能有效監(jiān)測，是否進(jìn)入目標(biāo)腎盞不能可視化，穿刺及擴(kuò)張均存在一定的盲目性，出血、尿膿毒血癥及周圍臟器血管損傷時有發(fā)生[11]，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腎切除，手術(shù)風(fēng)險高[12]。

為了解決穿刺及擴(kuò)張存在的問題，可視化穿刺系統(tǒng)為治療上尿路結(jié)石開辟了一條安全、有效、微創(chuàng)的新方式。Desai等[13]于2011年首次報道F4.8可視化穿刺系統(tǒng)聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石，稱其為超微通道經(jīng)皮腎鏡(microperc或micro-PCNL)，穿刺后不需擴(kuò)張，可直接碎石，結(jié)石清除率達(dá)88.9%(8/9)，取得良好的效果。Piskin等[14]的研究顯示，F(xiàn)4.8可視化穿刺系統(tǒng)對于成人和兒童1.0～1.5 cm腎結(jié)石是安全有效的，而且可以治療盆腔異位腎結(jié)石及膀胱結(jié)石。崔振宇等[15]應(yīng)用F4.8可視化穿刺系統(tǒng)行超微經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合可視標(biāo)準(zhǔn)通道治療46例多發(fā)腎結(jié)石，均成功建立單標(biāo)準(zhǔn)通道及超微通道，一期結(jié)石清除率達(dá)91.3%(42/46)，顯示其穿刺通道的建立安全精準(zhǔn)，結(jié)石清除率高，并發(fā)癥少。

F4.8可視化穿刺系統(tǒng)應(yīng)用超微攝像頭使穿刺在可視條件下進(jìn)行，穿刺的解剖層面實(shí)時監(jiān)控，可有效避開血管，防止對穿及損傷重要組織，使穿刺精準(zhǔn)化，并使擴(kuò)張通道建立在安全基礎(chǔ)上，將PCNL技術(shù)存在的穿刺及擴(kuò)張的盲目性和不確定性進(jìn)行了有效改進(jìn)，大大降低PCNL在建立通道時造成的出血、假道及臟器損傷等并發(fā)癥。我們在應(yīng)用可視化穿刺系統(tǒng)中有以下幾點(diǎn)體會：①可視穿刺，適合于各類上尿路結(jié)石，其F4.8可視穿刺針的頭端為超微成像組件，在B超定位引導(dǎo)下選擇目標(biāo)腎盞穹窿部，穿刺時仔細(xì)辨認(rèn)各解剖層面，穿刺過程中通過穿刺針的灌注通道少量注入生理鹽水，保持穿刺界面清晰，可依次看到穿刺針通過皮膚、皮下筋膜、腰背肌群、腹膜外脂肪、腎周脂肪、腎實(shí)質(zhì)，直至準(zhǔn)確地從腎盞穹窿穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞內(nèi)。穿刺的同時超聲可顯示穿刺針的方向，實(shí)時調(diào)整路線和深度，控制針尖沿著預(yù)定方向路徑進(jìn)入目標(biāo)腎盞，減少重復(fù)穿刺及腎實(shí)質(zhì)撕裂出血。②可視觀察置入導(dǎo)絲，精準(zhǔn)擴(kuò)張。穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后，成像系統(tǒng)可清晰觀察腎盞光滑的黏膜及腎盞內(nèi)的結(jié)石，并可調(diào)整針尖方向避開結(jié)石通過盞頸進(jìn)入腎盂，可觀察至腎盂及輸尿管導(dǎo)管位置(腎盂輸尿管連接部)等重要結(jié)構(gòu)，直視下將穿刺針調(diào)整至合適的位置。對于無積水腎結(jié)石及多發(fā)腎盞結(jié)石，準(zhǔn)確穿刺是技術(shù)難點(diǎn)，可視化穿刺系統(tǒng)更顯優(yōu)勢，可清晰顯示進(jìn)入腎盞的情況及結(jié)石位置，如結(jié)石填滿腎盞，穿刺進(jìn)入后可通過針頭推動結(jié)石向前移動，顯露出間隙觀察腎盂情況及輸尿管導(dǎo)管位置，再將穿刺針鞘置于合理的位置準(zhǔn)確放置導(dǎo)絲。如結(jié)石無法移動，可通過針頭擺動找到結(jié)石與盞內(nèi)黏膜的間隙，將導(dǎo)絲置入此間隙內(nèi)，再進(jìn)行下一步的擴(kuò)張，可有效避免擴(kuò)張過程中導(dǎo)絲逃逸、非正常通道擴(kuò)張等問題。③超微通道(microperc)，F(xiàn)4.8鞘即可作為碎石通道[16]，可不進(jìn)行擴(kuò)張，通過F4.8的鞘連接可視系統(tǒng)的三通道組件，就可組裝成F4.8腎鏡，應(yīng)用鈥激光高頻低能進(jìn)行粉末化碎石，并無管化處理，降低擴(kuò)張可能帶來的并發(fā)癥。如結(jié)石較大、負(fù)荷重，無法通過超微通道完成手術(shù)，可置入“J”形導(dǎo)絲后擴(kuò)張建立操作通道，根據(jù)結(jié)石情況建立微通道(F16或F18)或標(biāo)準(zhǔn)通道(F22或F24)，也可建立可視系統(tǒng)配置的F12超微通道，這使可視化穿刺系統(tǒng)F4.8“一針多用”、“統(tǒng)籌兼顧”，可處理多樣化的結(jié)石。本組F4.8通道42個，F(xiàn)12超微通道5個，F(xiàn)16微通道12個，F(xiàn)22標(biāo)準(zhǔn)通道5個，其中F4.8與F16雙通道6例。④可視化穿刺系統(tǒng)兼顧輸尿管軟鏡與PCNL的優(yōu)勢，同時補(bǔ)充了兩者的缺點(diǎn)。PCNL從皮膚經(jīng)腎盞進(jìn)入集合系統(tǒng)，而輸尿管軟鏡經(jīng)輸尿管這個自然腔道進(jìn)入集合系統(tǒng)，因此前者出血風(fēng)險明顯增加，而且出血常由穿刺不準(zhǔn)確及擴(kuò)張通道引起，而后者輸尿管損傷風(fēng)險增加?？梢暬┐滔到y(tǒng)解決了上述問題，通過可視化穿刺建立合理的通道，減少出血及損傷臟器的風(fēng)險，同時避免輸尿管損傷。

綜上所述，可視化穿刺系統(tǒng)治療上尿路結(jié)石安全有效，具有穿刺精準(zhǔn)、擴(kuò)張準(zhǔn)確、損傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且易于掌握，尤其對于基層醫(yī)院醫(yī)生開展經(jīng)皮腎鏡提供了一個安全高效的方式。