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(1.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院泌尿外科;2.重慶市警備區(qū)門診部，重慶 400038)

經皮腎鏡手術是通過經皮腎盂通道對腎和輸尿管上段結石進行治療的關鍵技術，也是泌尿外科腔內手術臨床帶教的重點和難點[1]。對腎盞、腎盂、腎和腎周組織、器官解剖結構的精細了解，是指導下級醫(yī)師和進修醫(yī)師完成經皮腎盂通道建立、提高清石效率和預防手術并發(fā)癥的重要基礎。CTU(CT尿路成像)和CTA(CT腎血管成像)能提供腎結石、腎盞、腎盂、腎臟、腎血管和腎周組織、器官三維解剖圖像，這使得CTU和CTA在經皮腎鏡手術臨床帶教中的重要性日益凸顯[2]。筆者所在單位每年完成經皮腎鏡手術1 000余臺次，每年完成大批來自西南地區(qū)進修生臨床帶教，在利用CTU和CTA完成經皮腎鏡手術臨床帶教方面積累了一定的經驗，現(xiàn)報告如下。

1 細化手術區(qū)域解剖結構的講解

解剖是一切手術的基礎，對手術區(qū)域解剖結構的精細了解和熟練掌握是完成一切手術的重要前提[3]。使下級醫(yī)師和進修醫(yī)師高質量地完成手術區(qū)域解剖結構的學習，是完成任何手術帶教的首要關鍵步驟。具體到經皮腎鏡手術，在手術前，手術醫(yī)師必須要對腎結石的分布、腎集合系統(tǒng)的解剖及腎與周圍組織、臟器的關系進行全面、細致的了解。CTU和CTA可同時顯示腎集合系統(tǒng)和血管的立體圖像, 可準確描繪腎盞、腎盂, 腎結石的大小、形狀和位置, 腎周組織和器官，以及腎血管的分布狀況。在帶領下級醫(yī)師和進修醫(yī)師進行CTU和CTA閱片時，常規(guī)分以下幾個步驟完成：①首先完成CT平掃圖像閱片，對腎結石的分布、腎盞、腎盂的解剖結構進行初步了解，同時要注意觀察是否存在右肝葉增大、脾大、后位結腸等情況；②隨后，閱讀增強CT片，對腎結石造成腎功能損害的情況進行初步評估，同時了解腎臟是否存在囊腫、腫瘤、結核等病變；③最后，閱讀CTU和CTA三維重建片，可對腎盞、腎盂及輸尿管的解剖結構，腎臟與脊柱、十一肋和十二肋的關系及腎血管分布情況有更直觀的了解。通過以上3個閱片步驟的帶教，可讓下級醫(yī)師和進修醫(yī)師對腎結石負荷、腎盞、腎盂、輸尿管、腎的解剖及腎與肝、脾、結腸、胸膜的解剖關系做到全面、細致的了解。

2 易化術前手術方案制定的理解

經皮腎鏡手術方案最關鍵、最核心的部分就是經皮腎通道的建立，這有賴于術前對最佳穿刺目標腎盞選擇以及穿刺角度、深度的確定[4]。利用CTU和CTA，通過以下步驟，可為下級醫(yī)師和進修醫(yī)師形象地講解最佳穿刺目標腎盞和穿刺角度、深度的選擇的過程，幫助他們理解手術方案制定的具體過程和基本原則。首先，在術前通過旋轉圖像，全方位觀察CTU和CTA重建的三維影像，充分了解腎血管分布及結石大小、形態(tài)及位置，結石主體與腎小盞結石的關系，清晰了解前后組腎盞位置和角度，進而找出術中最佳穿刺目標腎盞。其次，要確定好最佳穿刺目標腎盞，必須遵循幾個原則：①盡可能通過一個通道完成更多的清石任務;②選擇無大血管或血管分布少的區(qū)域;③注意避免損傷肝、脾、結腸、胸膜等重要器官和結構。隨后，通過PACS系統(tǒng)自帶的標尺工具，測量出進針角度與深度，穿刺方向與身體冠狀面常規(guī)成30°～60°夾角。最后，考慮到術中有穿刺目標腎盞失敗的可能，必要時可在術前遵照選擇最佳穿刺目標腎盞的原則，預留備用穿刺目標腎盞和通道。

3 強化術中操作和并發(fā)癥預防的了解

盡管我們術前制定了針對性的手術方案，也對術中并發(fā)癥的預防做了較為充足的準備。但術中的情況，可能存在一定的變數(shù)，我們必須要學會具體情況具體分析。既往，我們針對術中操作和并發(fā)癥預防的帶教依賴于靜脈腎盂造影。由于靜脈腎盂造影為二維檢查，導致術中定位穿刺腎盞、碎石取石、搜尋各個腎盞尋找殘石等術中操作的臨床帶教需很大程度依賴于下級醫(yī)師和進修醫(yī)師自身的空間想象能力，這在很大程度上影響了術中操作和并發(fā)癥預防的臨床帶教質量[5]。結合CTU和CTA，可以通過以下教學點的把握，可顯著強化經皮腎鏡術中操作和并發(fā)癥預防臨床帶教質量。首先，在患者麻醉后，在建立經皮腎盂通道前，再次帶領下級醫(yī)師和進修醫(yī)師溫習CTU和CTA，結合B超或X線穿刺的特點，確認最佳目標腎盞和穿刺角度和深度，要注意盡量避免損傷腎周臟器。對于穿刺腎盞的選擇，要理想和實際進行結合，動態(tài)調整，不要死板。其次，在術中應根據(jù)實際通道建立情況，在CTU指導下先了解具體穿刺腎盞所在，而后設定清石策略，盡可能減少鏡體擺動減少出血風險，加大引流降低感染概率。在進行清石手術時，邊清邊和CTU所示腎集合系統(tǒng)解剖結構進行相互驗證，并指導后續(xù)搜尋各個腎盞尋找殘石等術中操作的進行。

4 優(yōu)化術后操作經驗總結的分解

每一臺經皮腎鏡都是一個精彩的故事，無論完成得質量高還是低，都值得我們術后認真總結和學習。我們在進行經皮腎鏡臨床教學時，針對典型病例，均會錄制手術錄像，用于術后全手術組討論，進行后續(xù)分析和總結。對于一臺經皮腎鏡手術，我們可以結合手術錄像及CTU和CTA檢查三維成像的優(yōu)勢，在術后對以下幾點進行總結。①在本次手術的穿刺目標腎盞選擇是否正確？②完成穿刺的腎盞是否就是術前設定的擬穿刺腎盞？實際穿刺腎盞和擬穿刺腎盞一致和不一致的原因是什么？③通道擴張、置入操作鞘過程是否順利？如何評價通道擴張過程、置入操作鞘是否順利？④碎石取石是否高效完成？⑤在殘石尋找和腎盞解剖結構的了解方面，是否做得較好？⑥本次手術操作時，是否繃緊降低手術并發(fā)癥發(fā)生的弦？⑦以上操作過程是否需要改進？如何改進？由此可以看出，一臺經皮腎鏡術后，需要總結的問題較多，術后邊觀看錄像，邊閱讀CTU和CTA影像將有利于幫助手術醫(yī)師、下級醫(yī)師和進修醫(yī)師進行操作經驗的分析、總結和分解吸收。

[參考文獻]

[1] Ziaee SA,Sichani MM,Kashi AH,et al.Evaluation of the learning curve for percutaneous nephrolithotomy[J].Urol J,2010,7(4):226-231.

[2] Patel U,Walkden RM,Ghani KR,et al.Three-dimensional CT pyelography for planning of percutaneous nephrostolithotomy: accuracy of stone measurement,stone depiction and pelvicalyceal reconstruction[J].Eur Radiol,2009,19(5):1280-1288.

[3] 王春旭,周厚綸,李正莉,等.八年制局部解剖學教學改革初探[J].局解手術學志,2012,21(4):446-447.

[4] Chi Q,Wang Y,Lu J,et al.Ultrasonography combined with fluoroscopy for percutaneous nephrolithotomy: an analysis based on seven years single center experiences[J].Urol J,2014,11(1):1216-1221.

[5] Shergill IS,Abdulmajed MI,Moussa SA,et al.The 3-finger technique in establishing percutaneous renal access: a new and simple method for junior trainees[J].J Surg Educ,2012,69(4):550-553.