過明珠 葛平艷 王百苗

1.浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院(杭州，310012)；2.浙江省立同德醫(yī)院

復發(fā)性流產是育齡女性常見疾病[1]。目前多認為該病的發(fā)生與遺傳、免疫、生殖道感染、內分泌異常等因素有關，但有30%～40%屬流產原因不明[2]。隨著不斷研究發(fā)現，胰島素抵抗和機體高凝狀態(tài)在復發(fā)性流產的發(fā)病中發(fā)揮著重要作用，改善患者狀況提高預后極為重要[3-4]。中醫(yī)機理認為，脾腎兩虛、痰濕血瘀是復發(fā)性流產伴胰島素抵抗的發(fā)病基礎，主要病理產物則是痰、瘀，本虛標實、虛實夾雜，對其治療應以健脾補腎、活血化瘀為主，旨在調節(jié)代謝異常、促進生殖機能恢復[5-6]。本研究將扶正化痰活血方用于治療上述患者，探討其療效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2017年1月—2018年1月就診于浙江省立同德醫(yī)院生殖免疫科復發(fā)性流產伴胰島素抵抗患者108例為研究對象。納入標準：①符合復發(fā)性流產伴胰島素抵抗的西醫(yī)[7-8]及中醫(yī)診斷標準[9-10]；②年齡18～36歲；③無精神情志障礙；④簽署本研究知情同意書。排除標準：①子宮發(fā)育異常、染色體異常、宮頸機能不全、感染、免疫功能等所致的復發(fā)性流產；②近3個月內服用過激素類藥物以及對胰島素有影響藥物；③合并心、肝、腎等重要器質功能障礙；④對本研究藥物有禁忌證。

1.2 治療方法

隨機數字表分為西醫(yī)組、中醫(yī)組、中西醫(yī)組，均給予基礎治療：指導患者每周3～4天有氧鍛煉，每次40min，本院營養(yǎng)師指導制定飲食。在基礎治療上西醫(yī)組給予二甲雙胍(中美上海施貴寶制藥有限公司)，0.5g/次，2次/d；中醫(yī)組給予扶正化痰活血方治療，組方為菟絲子20g、仙靈脾10g、枸杞子12g、黃芪20g、白術12g、淮山藥20g、葛根12g、白芍15g、茯苓19g、蒼術19g、半夏19g、陳皮9g、當歸9g、丹參12g，玉米須15g、地骨皮15g，中藥水煎服，1劑/日，分上、下午服用。經期內需停藥；中西醫(yī)組給予二甲雙胍聯合扶正化痰活血方治療。3組均連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標

記錄3組治療前后體質量指數(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)變化，高相液譜分析HbA1c。采集空腹靜脈血，西門子全自動生化分析儀檢測血清同型半胱氨酸(Hcy)，ADVIA CentaurXP 全自動化學發(fā)光儀空腹胰島素。記錄治療期間不良反應。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般資料比較

西醫(yī)組32例，年齡(29.2±3.3)歲(24～36歲)，流產(3.3±1.5)次(2～8次)；中醫(yī)組35例，年齡(29.0±3.3)歲(23～36歲)，流產(3.1±1.3)次(2～6次)；中西醫(yī)組41例，年齡(29.8±3.2)歲(24～34歲)，流產(3.2±1.2)次(2～6次)。3組年齡、流產次數比較無差異(P>0.05)。

2.2 各組臨床指標比較

治療前，3組各臨床指標比較無差異(P>0.05)；治療后，BMI、HbA1c、FINS、HOMA-IR 3組較治療前均降低，且FINS、HOMA-IR、Hcy中西醫(yī)最低(均P<0.05)，BMI、HbA1c 2組無差異。見表1。

表1 各組治療前后臨床指標比較

(接下表)

(接上表)

組別例數FINS(mIU/L) 治療前 治療后 tPHOMAIR 治療前 治療后 tP西醫(yī)組 3226.6±4.521.4±4.74.67<0.0012.8±0.42.5±0.23.780.001中醫(yī)組 3526.1±4.519.8±2.8?8.46<0.0012.7±0.32.2±0.1?7.79<0.001中西醫(yī)組4127.9±5.016.5±4.9?#16.28<0.0012.8±0.42.1±0.1?#10.41<0.001F 0.8112.700.9298.2P0.446<0.0010.403<0.001

*與西醫(yī)組比較#與中醫(yī)組比較P<0.05

2.3 各組血清Hcy比較

血清Hc y治療前3組比較無差異(P>0.05)，治療后3組均較治療前降低且中西醫(yī)組最低(均P<0.05)，見表2。

表2 各組治療前后血清Hcy比較

*與西醫(yī)組比較#與中醫(yī)組比較P<0.05

2.4 各組不良反應比較

治療期間，西醫(yī)組出現2例腹瀉、1例惡心嘔吐，中醫(yī)組出現1例腹瀉，中西醫(yī)組出現1例腹瀉、1例乏力，3組不良反應發(fā)生率(9.4%、2.9%、4.9%)比較無差異(P>0.05)。

3 討論

目前較多研究指出，高凝狀態(tài)是造成復發(fā)性流產的重要原因，在機體處于高凝狀態(tài)時，纖溶功能會隨之降低，造成子宮螺旋動脈和絨毛血管形成血栓、降低胎盤血流灌注量，繼而導致胎盤缺血缺氧，引發(fā)流產[11-12]。既往對胰島素抵抗所致流產多集中于多囊卵巢綜合征(PCOS)研究，近年相繼報道在非PCOS習慣性流產患者中也存在胰島素抵抗，降胰島素類藥物治療有助于降低流產率[13-14]。Banu等[15]證實，在復發(fā)性流產患者FINS和HOMA-IR高于正常人群。有研究認為升高的胰島素可通過多途徑使卵巢、腎上腺雄激素表達增加，過高雄激素進一步增加了HOMA-IR的表達，是導致復發(fā)性流產的重要作用機制[16]。近年有學者發(fā)現，過高的Hcy可直接對胚胎產生毒性作用，刺激自由基生成、釋放，導致血管內皮損傷，繼而降低胎盤血流灌注，引發(fā)胚胎死亡。此外，在胰島素抵抗時，胰島素作用減弱會減少Hcy在血漿中的清除速度，導致Hcy升高，降低Hcy表達對治療極為重要[17-18]。

對胰島素抵抗目前西醫(yī)主要采取調整生活方式(運動及飲食干預)及對應藥物治療，二甲雙胍腸溶片可調節(jié)糖脂代謝，但使用劑量、用藥時限等仍不明確，且用藥后易發(fā)生不良反應，部分患者難以耐受。復發(fā)性流產中醫(yī)屬屢孕屢墮、滑胎范疇，歸結于脾腎兩臟，腎不載胎、脾失所養(yǎng)、氣血不調、胎元難固是發(fā)病的關鍵。而中醫(yī)古代文獻中尚無胰島素抵抗的論述，通過發(fā)病原因認為和脾腎虧損，不能升清相關，腎失開闔則水液代謝失常，內生痰濕，聚成痰，加上淤血內阻，阻礙氣機運行，致痰瘀同存，脾陽虧虛則不能運化水濕，誘生痰、生濕，因而采取健脾補腎、活血化瘀等方針治療極為關鍵[19]。

本研究中所使用的扶正化痰活血方中菟絲子、仙靈脾、黃芪、枸杞子可補腎壯陽，令腎氣源源不絕，白術、淮山藥、葛根可補脾益氣、燥濕利水，令氣血生化、固攝脾臟；茯苓、蒼術、半夏、陳皮化痰燥濕、散結消痞；白芍、當歸、丹參同用可促氣血調節(jié)、活血化瘀，玉米須、地骨皮清熱利濕，改善代謝，全方共奏健脾補腎、燥濕化痰、活血化瘀之功。結果顯示，給予扶正化痰活血方聯合二甲雙胍組患者在BM、HbA1c、FINS、HOMA-IR和血清Hcy的改善程度均高于另外兩組，分析認為：扶正化痰活血方中白術、丹參、當歸、可擴張血管，具較強抗凝效果；枸杞子可提高胰島細胞抗氧化活力、對機體免疫力中具有調節(jié)效果；玉米須、地骨皮等可改善胰島素抵抗。而二甲雙胍也具有調節(jié)胰島素抵抗之效，聯合用藥共同促進機體高胰島素抵抗和高凝狀態(tài)的改善，促使Hcy代謝，且未增加治療中胃腸道反應。但本研究時間較短，該方案對妊娠結局的效果仍需觀察。

綜上所述，復發(fā)性流產伴胰島素抵抗脾虛、痰濕血瘀型患者使用扶正化痰活血方聯合二甲雙胍腸溶片，可有效調節(jié)機體胰島素抵抗和高凝狀態(tài)，值得探索應用。