茆 飛，王恒兵，牛曉兵，冀 魯，傅廣波

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇淮安 223300)

既往報(bào)道中臨床睪丸腫瘤患者較少見，其中睪丸良性腫瘤僅占睪丸腫瘤的1%～3.5%[1]。近期研究發(fā)現(xiàn)超過2/3無(wú)臨床癥狀的睪丸腫瘤(<2 cm)病理學(xué)檢查為良性[2]，其中微小睪丸腫瘤(<5 mm)良性率更達(dá)到80%[3]；同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)兒童及青少年睪丸良性腫瘤的發(fā)病率顯著高于成人，其病理類型及臨床預(yù)后與成人存在顯著差異[4-5]。隨著治療睪丸腫瘤的手術(shù)發(fā)展，顯微鏡的應(yīng)用及術(shù)中快速病理的發(fā)展，使微創(chuàng)、精準(zhǔn)及保留睪丸手術(shù)具有較高的臨床價(jià)值。

對(duì)我院2010年1月至2017年10月就診的睪丸腫瘤患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)共34例，其中手術(shù)切除后病理示為良性腫瘤約占26%。近3年來(lái)我院針對(duì)術(shù)前檢查考慮睪丸良性腫瘤部分的患者行顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術(shù)，結(jié)合術(shù)中、術(shù)后病理結(jié)果及隨訪，結(jié)合臨床資料及文獻(xiàn)進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者10例，已婚2例，年齡7個(gè)月～64歲。病變均為單側(cè)，左側(cè)5例，右側(cè)5例。所有患者均為自行偶然觸及無(wú)痛性睪丸腫塊入院，病程1個(gè)月至3年。其中3例為1歲左右嬰幼兒，3例為未婚青年。術(shù)前完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，包括B超、陰囊磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)等。1例嬰幼兒患者家長(zhǎng)及2例育齡患者均主動(dòng)要求盡可能保留睪丸組織，術(shù)前均簽署知情同意書。術(shù)后門診隨訪睪丸彩超、AFP及HCG等。

1.2 手術(shù)方法成人選擇椎管內(nèi)麻醉，嬰幼兒均為全身麻醉。其中2例行睪丸部分切除術(shù)，3例行顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術(shù)，5例行根治性睪丸切除術(shù)。顯微鏡下手術(shù)方式為陰囊外側(cè)縱行切口，切開皮膚及皮下組織，將患側(cè)睪丸暴露于切口外，注意避免擠壓睪丸，在顯微鏡下用顯微器械沿腫瘤包膜邊緣剝離腫瘤，距離腫瘤2 mm處行梭形切口，切除腫塊后送病理行冰凍快遞病理檢查，證實(shí)腫瘤良性后縫合睪丸組織并還納陰囊內(nèi)，逐層縫合。

2 結(jié) 果

患者術(shù)前皆行B超、盆腔MRI、AFP、HCG等相關(guān)檢查，對(duì)術(shù)前高度懷疑良性腫瘤患者術(shù)中行腫瘤切除后行快速病理檢查。檢查結(jié)果顯示良性腫瘤后其中2 例行睪丸部分切除術(shù)，3 例行顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術(shù)，以及5例睪丸根治切除術(shù)，術(shù)中快速病理結(jié)果與術(shù)后病理相符合；術(shù)前檢查考慮惡性腫瘤患者行睪丸根治性切除術(shù)，術(shù)后部分患者根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步行放射治療。術(shù)后隨訪復(fù)查良性腫瘤患者均恢復(fù)良好，無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，詳見表1。

表1 患者睪丸腫瘤類型及手術(shù)方式

睪丸腫瘤病理類型例數(shù)HCG測(cè)定(0～5.3μg/L)AFP測(cè)定(0～13.4U/L)彩超及盆腔MRI陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)術(shù)中快速病理手術(shù)方式預(yù)后隨訪患側(cè)睪丸保留情況表皮樣囊腫4≤0.1≤0.91++①(2例)+②(2例)長(zhǎng)期存活是畸胎瘤10.140.43++①長(zhǎng)期存活是卵黃囊瘤10.71500+-③長(zhǎng)期存活否表皮樣癌10.13.18+-③長(zhǎng)期存活否精原細(xì)胞瘤2≤8.43.26+-③長(zhǎng)期存活否性索間質(zhì)腫瘤10.14.14+-③長(zhǎng)期存活否

①顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術(shù)； ②睪丸腫瘤部分切除術(shù)； ③睪丸根治性切除術(shù)。

3 討 論

睪丸腫瘤系青年男性泌尿系統(tǒng)中較為常見的惡性腫瘤，其發(fā)病原因尚不明確，腫瘤成分復(fù)雜，具有多樣的組織學(xué)結(jié)構(gòu)。既往報(bào)道中良性腫瘤在睪丸腫瘤中僅占1%，由于擔(dān)心腫瘤擴(kuò)散及抗精子抗體的產(chǎn)生，術(shù)前穿刺活檢及術(shù)中探查在睪丸腫瘤良惡性的治療中并不提倡。故睪丸腫瘤根治性切除術(shù)為目前臨床中常見的治療方案。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道發(fā)現(xiàn)睪丸良性腫瘤發(fā)病并不少見，尤其在嬰幼兒及青春期患者中睪丸良性腫瘤的比例遠(yuǎn)超過既往認(rèn)知[5]，且睪丸惡性腫瘤手術(shù)根治切除結(jié)合放療及化療，患者5年生存率可達(dá)到95%以上[6]。隨著男性生育能力的不斷下降[7]，已證實(shí)睪丸容量與精液質(zhì)量密切相關(guān)[8-9]，以及保留睪丸手術(shù)具有顯著提高青少年患者術(shù)后身心健康發(fā)展的意義，從而也推動(dòng)手術(shù)治療向微創(chuàng)和精準(zhǔn)方向發(fā)展，為顯微精準(zhǔn)手術(shù)進(jìn)一步發(fā)展帶來(lái)契機(jī)。故術(shù)前對(duì)睪丸腫瘤的良惡性診斷也顯得尤為重要。

目前睪丸腫瘤術(shù)前檢查常見項(xiàng)目主要有性激素、血清睪丸腫瘤標(biāo)志物AFP及β-HCG、B超、MRI等。目前，超聲檢查是睪丸腫瘤臨床檢查首選及最常用的診斷方法，可根據(jù)睪丸腫塊聲像圖特征判斷睪丸腫塊大??；但由于二維彩超難以顯示睪丸腫瘤中微小血管，在睪丸腫瘤良惡性診斷中缺乏臨床依據(jù)[10]。近年來(lái),超聲造影技術(shù)的發(fā)展在睪丸腫瘤的檢查中尤其是鑒別睪丸腫瘤的組織學(xué)特性中進(jìn)入了微循環(huán)系統(tǒng)診斷的新階段[11]。臨床中常見睪丸腫瘤主要有畸胎瘤、表皮樣囊腫及精原細(xì)胞瘤。睪丸良性畸胎瘤內(nèi)部無(wú)血管，由角化鱗狀上皮成熟后與皮膚附屬器共同組成。超聲造影均無(wú)增強(qiáng)表現(xiàn)，但均可見腫塊有包膜界限。而睪丸精原細(xì)胞瘤細(xì)胞分化良好，病灶增強(qiáng)后與正常組織分界清楚，無(wú)明顯腫瘤血管異構(gòu)性，造影劑注入后在血管中的滯留時(shí)間較長(zhǎng)，表現(xiàn)為快進(jìn)慢出，呈均勻性增強(qiáng)。故超聲造影在術(shù)前判斷睪丸腫瘤良惡性方面具有一定的參考價(jià)值。

性激素、血清睪丸腫瘤標(biāo)記物AFP及β-HCG檢查睪丸良性腫瘤一般在正常范圍內(nèi)。睪丸腫塊MRI表現(xiàn)多為睪丸軟組織信號(hào)，腫塊的MRI表現(xiàn)主要是通過觀察腫塊的形態(tài)特征、信號(hào)、強(qiáng)化程度及周圍情況。睪丸惡性腫瘤常伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大，MRI在判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率達(dá)到85%以上[12]。MRI可以有效查看睪丸腫瘤位置及大小，作為術(shù)前判斷能否部分切除的有效依據(jù)，故MRI在睪丸腫瘤臨床分期及術(shù)前鑒別診斷中具有重要臨床意義。

傳統(tǒng)睪丸腫瘤切除手術(shù)主要為經(jīng)腹股溝切口，首先阻斷精索血管后再行腫瘤切除后繼之快速病理檢查，若為良性腫瘤，則縫合睪丸組織；若為惡性腫瘤，則行睪丸根治術(shù)，并根據(jù)腫瘤的分期考慮術(shù)后放化療方案和腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)[13]。對(duì)保留睪丸手術(shù)意見分歧主要在于破壞腫瘤包膜導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散以及形成精子抗體。顯微鏡下確定腫瘤是否為浸潤(rùn)性及非浸潤(rùn)性包膜邊界的鑒定也具有明顯優(yōu)勢(shì)[14]。

目前國(guó)內(nèi)顯微泌尿外科范圍幾乎包括全部泌尿男科疾病，對(duì)泌尿外科手術(shù)的技術(shù)發(fā)展及手術(shù)范疇具有跨越式意義。顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在10～16倍視野下，借助顯微器械及雙極電凝[13]，可在探查及游離睪丸腫瘤包膜過程中極大避免損傷睪丸血供同時(shí)減少電凝系統(tǒng)的熱損傷，降低術(shù)后出現(xiàn)血腫及缺血壞死癥狀。睪丸良性腫瘤診斷不僅僅依靠外部檢查，80%的睪丸腫瘤在瘤體直徑≤2 cm時(shí)考慮為良性腫瘤，通常也定義為小睪丸腫瘤[14]；而檢查直徑<1 cm 的睪丸腫瘤通常稱為微小腫瘤，瘤體常深藏在睪丸內(nèi)部，顯微鏡下操作可在有效剜除腫瘤同時(shí)盡可能避免損傷正常睪丸組織。而較大的睪丸腫瘤由于睪丸實(shí)質(zhì)長(zhǎng)期受壓，常與腫瘤組織界限模糊，在顯微鏡幫助下可以更加清楚地顯示瘤體周邊情況，盡可能保留正常睪丸組織。而瘤體位于睪丸邊緣并與睪丸組織界限清晰時(shí)，可用血管鉗鈍性分離完整包膜，顯微鏡下使用雙極電凝止血可盡可能減少正常睪丸組織的熱損傷，降低術(shù)后低睪酮血癥的風(fēng)險(xiǎn)[14]。而針對(duì)臨床中懷疑惡性腫瘤的患者，可行腹股溝切口阻斷精索，在顯微鏡視野下將腫瘤剜除后行快速冰凍病理檢查，術(shù)中冰凍不能確定辜丸腫瘤性質(zhì)的報(bào)道較罕見[15-16]。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)顯微鏡下睪丸腫瘤剜除手術(shù)時(shí)間一般不超過40 min，通過冰水環(huán)境降低術(shù)側(cè)睪丸溫度，仍可處于睪丸生精功能的熱缺血時(shí)間內(nèi)。若冰凍病理示腫瘤為惡性則進(jìn)一步行睪丸根治性切除術(shù)。

隨著專科檢查的普及，育齡前患者及無(wú)癥狀和體征的小睪丸腫瘤檢出率明顯升高，睪丸良性腫瘤的病理類型及預(yù)后也改變了既往診療的認(rèn)知。目前睪丸缺如帶來(lái)的生育、性功能減退及社會(huì)心理問題也使保留睪丸手術(shù)成為研究熱點(diǎn)。微創(chuàng)手術(shù)作為外科手術(shù)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，針對(duì)睪丸良性腫瘤患者，顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，不僅術(shù)中解剖視野清晰，創(chuàng)傷小，可盡可能保留正常睪丸組織，而且同時(shí)保留睪丸可為將來(lái)患者出現(xiàn)對(duì)側(cè)睪丸意外時(shí)多一份保障；而對(duì)睪丸惡性腫瘤患者行顯微鏡下切除術(shù)的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究探討及論證。本研究例數(shù)尚少，在睪丸腫瘤組織學(xué)上分析種類相對(duì)單一，仍繼續(xù)需前瞻性、長(zhǎng)期隨訪、控制混雜因素的高質(zhì)量大樣本臨床對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。