■ 姚海燕 蘇飛月 羅志宏 肖明朝

醫(yī)患糾紛在醫(yī)療行業(yè)從未間斷，如何緩解醫(yī)患矛盾，保障患者安全與和諧醫(yī)患關(guān)系成為醫(yī)療界、經(jīng)濟(jì)學(xué)界、法學(xué)界共同關(guān)注的熱點(diǎn)話題[1]。已有的文獻(xiàn)計(jì)量研究主要從醫(yī)患關(guān)系[2]、醫(yī)患危機(jī)[3]等角度進(jìn)行論述，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理醫(yī)患關(guān)系提供借鑒和指導(dǎo)。鮮見國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)中有直接論述患者安全經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的文獻(xiàn)，所以課題組選擇從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)醫(yī)患糾紛或醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行計(jì)量研究。本文采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，從文獻(xiàn)發(fā)表年度、作者、作者單位及所在省市、期刊名稱、關(guān)鍵詞、基金資助情況等角度，對(duì)我國(guó)醫(yī)患糾紛經(jīng)濟(jì)學(xué)思考方面的文獻(xiàn)進(jìn)行逐一分析和討論，旨在為醫(yī)患糾紛研究者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)從業(yè)者提供新思路、新方法，打破傳統(tǒng)提到醫(yī)患糾紛就是增加醫(yī)院開支的看法，通過(guò)較少成本改變醫(yī)療系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及相應(yīng)流程，保障患者安全，減少醫(yī)患糾紛，從而節(jié)約醫(yī)院運(yùn)行成本，以較少投入獲得更大收益。

1 資料與方法

1.1 資料

以中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CBMD、中國(guó)醫(yī)院知識(shí)總庫(kù)CHKD網(wǎng)絡(luò)在線版、維普中文科技期刊庫(kù)、萬(wàn)方知識(shí)服務(wù)平臺(tái)4個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)醫(yī)患關(guān)系經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的文獻(xiàn)作為基礎(chǔ)資料。依據(jù)主題，選取的檢索詞有醫(yī)患糾紛、護(hù)患糾紛、醫(yī)患矛盾、經(jīng)濟(jì)，檢索時(shí)間段為數(shù)據(jù)庫(kù)起始時(shí)間至2018年10月。

1.2 檢索情況

CBMD中選擇高級(jí)檢索，檢索字段選擇標(biāo)題或關(guān)鍵詞或摘要，逐一檢索4個(gè)檢索詞，再通過(guò)邏輯AND連接檢索歷史（因標(biāo)題或關(guān)鍵詞中含有經(jīng)濟(jì)的文獻(xiàn)數(shù)量較少，所以經(jīng)濟(jì)這個(gè)檢索詞放寬至摘要中進(jìn)行）。CHKD網(wǎng)絡(luò)在線版選擇專業(yè)檢索，構(gòu)建檢索表達(dá)式：(TI=‘醫(yī)患糾紛’+‘護(hù)患糾紛’+‘醫(yī)患矛盾’OR KY=‘醫(yī)患糾紛”+‘護(hù)患糾紛’+‘醫(yī)患矛盾’)AND SU=‘經(jīng)濟(jì)’。維普中選擇高級(jí)檢索，再通過(guò)邏輯AND連接檢索歷史，構(gòu)建檢索表達(dá)式：題名或關(guān)鍵詞=經(jīng)濟(jì)或者文摘=經(jīng)濟(jì)并且題名或關(guān)鍵詞=醫(yī)患糾紛或者題名或關(guān)鍵詞=護(hù)患糾紛或者題名或關(guān)鍵詞=醫(yī)患矛盾。萬(wàn)方知識(shí)服務(wù)平臺(tái)選擇專業(yè)檢索，構(gòu)建檢索表達(dá)式：(“醫(yī)患糾紛”+“護(hù)患糾紛”+“醫(yī)患矛盾”) *主題： (“經(jīng)濟(jì)”)。

1.3 方法

采用文獻(xiàn)計(jì)量方法，對(duì)檢索到的文獻(xiàn)，采集題名、作者、作者單位、發(fā)表時(shí)間、出處、基金資助情況、關(guān)鍵詞、摘要等信息到Excel表中，逐一進(jìn)行分析和討論。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

CBMD檢索結(jié)果為301篇，CHKD網(wǎng)絡(luò)在線版檢索結(jié)果為459篇，維普檢索結(jié)果為291篇，萬(wàn)方檢索結(jié)果為461篇，合計(jì)1512篇。剔除題名和篇名完全相同的文章618篇，剩余894篇；剔除卷首語(yǔ)、新聞報(bào)道、簡(jiǎn)介57篇，剩余837篇。

2.2 發(fā)表時(shí)間

醫(yī)患糾紛經(jīng)濟(jì)學(xué)思考方面的文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間段可分為3個(gè)：1994-1999年，研究萌芽階段，該時(shí)間段共有9篇文獻(xiàn)，主要論述社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患矛盾面臨的若干問題。2000-2012年，研究發(fā)展階段，該時(shí)間段文獻(xiàn)量呈逐年上升趨勢(shì)，2012年發(fā)文量最多，達(dá)87篇，平均每年發(fā)文約45篇。2013年至今，研究低谷階段，發(fā)文量呈逐年下降趨勢(shì)，平均每年發(fā)文量約40篇。發(fā)表時(shí)間與發(fā)文量之間關(guān)系見圖1。

圖1 醫(yī)患糾紛經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間與文獻(xiàn)量之間關(guān)系

2.3 發(fā)表期刊

837篇文獻(xiàn)共計(jì)發(fā)表在325種期刊上，平均每種期刊刊載文獻(xiàn)2.6篇?？d文獻(xiàn)量排名前10位期刊：基層醫(yī)學(xué)論壇（26篇）、醫(yī)學(xué)信息（22篇）、中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（21篇）、中國(guó)醫(yī)院管理（18篇）、中國(guó)醫(yī)藥指南（14篇）、中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（14篇）、中醫(yī)藥管理雜志（13篇）、中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥（13篇）、健康必讀（12篇）、吉林醫(yī)學(xué)（12篇）。上述10種期刊中僅中國(guó)醫(yī)院管理一種中國(guó)科技核心期刊。根據(jù)布拉德福定律，按刊載文獻(xiàn)量進(jìn)行依次遞減排序，可將期刊分為核心區(qū)、相關(guān)區(qū)和非相關(guān)區(qū)。各個(gè)分區(qū)的文獻(xiàn)數(shù)量相等時(shí)，3個(gè)分區(qū)之間的期刊數(shù)量呈現(xiàn)1∶n∶n2。325種期刊分為3個(gè)區(qū)，文獻(xiàn)量相等即為279（837/3）篇，核心區(qū)期刊約為22種，相關(guān)區(qū)期刊約為71種，非相關(guān)區(qū)期刊約為232中，22∶71∶232≈1∶3.2∶3.22，醫(yī)患糾紛經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)符合布拉德福定律。

2.4 發(fā)文作者

837篇文獻(xiàn)共計(jì)1381位作者，平均每篇文獻(xiàn)約1.6位作者，發(fā)文量在13篇。發(fā)文量最多的作者是南京醫(yī)科大學(xué)冷明祥、南京醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院王錦帆、山東聊城大學(xué)孔繁軍、黑龍江省醫(yī)院陳穎，共計(jì)4位作者（占0.3%），發(fā)文量均為3篇。發(fā)文2篇的作者共計(jì)51位（占3.7%），余下作者發(fā)文僅有1篇（占96%）。這個(gè)現(xiàn)象與洛特卡定律揭示的撰寫1篇文章的作者數(shù)量占作者總數(shù)量的60%不太符合。

2.5 作者單位及省市分析

為更好地了解醫(yī)患糾紛經(jīng)濟(jì)學(xué)思考文獻(xiàn)的研究單位，避免1篇文章的多位作者同屬于一個(gè)單位重復(fù)統(tǒng)計(jì)的情況，本文的作者單位僅統(tǒng)計(jì)文章的第一單位。837篇文章共計(jì)748個(gè)單位，發(fā)文量最多的單位是西南醫(yī)科大學(xué)（前身瀘州醫(yī)學(xué)院），共計(jì)發(fā)文6篇；其次是南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)，均發(fā)文4篇；發(fā)文量為3篇的單位有7個(gè)，發(fā)文量為2篇的單位有62個(gè)，發(fā)文量為1篇的單位有675個(gè)。34個(gè)省級(jí)行政區(qū)中，除港澳臺(tái)外，其余31個(gè)省市均有相關(guān)文獻(xiàn)。其中發(fā)文量最多的省市是江蘇省，有101篇；其次是山東省，有73篇。文獻(xiàn)在各省市分布情況見表1。

表1 醫(yī)患糾紛經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)在各省市分布情況

2.6 關(guān)鍵詞

837篇文獻(xiàn)共計(jì)710個(gè)關(guān)鍵詞，出現(xiàn)次數(shù)排前5位的關(guān)鍵詞是護(hù)患糾紛（132次）、醫(yī)患糾紛（113次）、醫(yī)患關(guān)系（85次）、對(duì)策（65次）、醫(yī)患矛盾（54次）。與經(jīng)濟(jì)相關(guān)的關(guān)鍵詞共有19個(gè)，其中市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)次數(shù)最多，有7次；其次是經(jīng)濟(jì)利益，有2次；其余如信息經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等17個(gè)關(guān)鍵詞僅出現(xiàn)1次。

2.7 基金資助分析

837篇文章有26篇文章有基金資助，占比3.1%。基金具體資助情況：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金資助3篇，國(guó)家自然科學(xué)基金資助2篇，江蘇省教育廳高校人文社科研究項(xiàng)目資助2篇，其余19種基金各自資助文獻(xiàn)1篇。

3 討論

3.1 本領(lǐng)域研究力度需要加強(qiáng)

患者安全問題給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成重大的經(jīng)濟(jì)損失，美國(guó)每年因預(yù)防性醫(yī)療差錯(cuò)造成的國(guó)家經(jīng)濟(jì)損失大約170億 290億美元[4]?；颊甙踩珣?yīng)以預(yù)防為主。有數(shù)據(jù)顯示，患者安全不良事件的預(yù)防成本比傷害成本低很多，醫(yī)療保健相關(guān)感染（HAI）、靜脈血栓栓塞（VTE）預(yù)防措施只需要花費(fèi)不良事件所造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中的小部分費(fèi)用，美國(guó)在2010-2015年通過(guò)預(yù)防措施保障患者安全，節(jié)約了280億美元[5]。國(guó)外已有學(xué)者呼吁應(yīng)該重視患者安全中的經(jīng)濟(jì)學(xué)現(xiàn)象，應(yīng)該多方努力加強(qiáng)對(duì)患者安全的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估[6]。然而近幾年有關(guān)醫(yī)患糾紛經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)量有遞減趨勢(shì)，這值得引起相關(guān)領(lǐng)域研究者的重視。為提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本利用效率，改善醫(yī)患關(guān)系，緩解醫(yī)患矛盾，保障患者安全，有必要對(duì)醫(yī)患糾紛中的經(jīng)濟(jì)學(xué)現(xiàn)象和行為進(jìn)行研究。

3.2 論文研究質(zhì)量有待提升

按布拉德福德定律，位于相關(guān)區(qū)的22種期刊為該領(lǐng)域的核心期刊，學(xué)術(shù)價(jià)值較高[7]。然而這22種期刊中僅有中國(guó)醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)與社會(huì)2種中國(guó)科技核心期刊，其余20種載文期刊均為一般期刊。各類期刊評(píng)價(jià)工具的來(lái)源期刊均按照相應(yīng)的規(guī)則進(jìn)行過(guò)嚴(yán)格的評(píng)選，能不同程度揭示論文質(zhì)量[8]，筆者據(jù)此認(rèn)為，核心區(qū)22種期刊所載論文并不能完全滿足該領(lǐng)域讀者的需求。因此，研究者應(yīng)該站在更新的角度和高度，規(guī)范數(shù)據(jù)收集，凝練研究主題，提升研究質(zhì)量，從而提升讀者的研究視野。

3.3 研究作者及團(tuán)隊(duì)分散，缺乏核心研究團(tuán)隊(duì)

醫(yī)患糾紛經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)，有330篇是2位及其以上作者共同完成，合作度為39.4%（330/837），近60%的文獻(xiàn)是由單個(gè)作者完成。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所的杜建等研究者論述了不同學(xué)科作者合作度與論文影響力之間的關(guān)系，結(jié)果顯示論文合作人數(shù)越多，論文平均水平相對(duì)也越高[9]?，F(xiàn)有研究揭示，西南醫(yī)科大學(xué)目前發(fā)文量最多，而發(fā)文量最多的作者并非來(lái)自于該單位，發(fā)文量最多的單位沒有產(chǎn)生發(fā)文量最多的作者，研究顯得比較分散，沒有形成核心團(tuán)隊(duì)。這些均提示我們，針對(duì)醫(yī)患糾紛經(jīng)濟(jì)學(xué)本身屬于交叉學(xué)科的領(lǐng)域，必須加強(qiáng)彼此合作，才能使研究有深度和廣度。

3.4 研究領(lǐng)域集中在醫(yī)患糾紛的預(yù)防和處理

關(guān)鍵詞是文章主題內(nèi)容的高度凝練和濃縮，能夠揭示某一領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)[10]。本文的關(guān)鍵詞統(tǒng)計(jì)結(jié)果揭示現(xiàn)有文獻(xiàn)主要集中論述醫(yī)患糾紛和矛盾的原因分析、預(yù)防措施和發(fā)生后的處理對(duì)策，真正涉及經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)相關(guān)的內(nèi)容較少。這為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的研究者提供了研究方向，如醫(yī)患糾紛中醫(yī)院和患方雙方的成本分析、醫(yī)患糾紛中的經(jīng)濟(jì)學(xué)現(xiàn)象和行為經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等。

3.5 需要加強(qiáng)研究基金的資助

837篇文章中僅有22類基金資助，資助類別及資助文獻(xiàn)量很少，因此為了保證醫(yī)患糾紛中經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)的數(shù)量和質(zhì)量，各級(jí)醫(yī)學(xué)研究相關(guān)指南可考慮增設(shè)對(duì)應(yīng)的研究?jī)?nèi)容。

綜上所述，盡管現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫(kù)中已有醫(yī)患糾紛經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)，但數(shù)量呈下滑趨勢(shì)，質(zhì)量偏低，較少站在經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析醫(yī)患糾紛現(xiàn)象。因此，從成本分析等經(jīng)濟(jì)學(xué)角度研究醫(yī)患糾紛現(xiàn)象，如何在患者安全預(yù)防階段以少量成本投入避免發(fā)生糾紛后的巨額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將逐漸成為一個(gè)新的研究熱點(diǎn)，需要引起相關(guān)領(lǐng)域研究者的關(guān)注。