■ 胡龍軍 李 丹 宋花花 張 戟 楊佳芳 秦環(huán)龍 侯冷晨

科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制可有效推動(dòng)臨床路徑實(shí)施[1]。2017年8月，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則的通知》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定臨床路徑管理評(píng)價(jià)制度，對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績效考核。但目前鮮有關(guān)于臨床路徑的績效研究，且現(xiàn)有文獻(xiàn)主要為臨床路徑的實(shí)施效果評(píng)價(jià)，并以常規(guī)“入徑率、完成率、變異率”等通用指標(biāo)作為臨床路徑績效考核標(biāo)準(zhǔn)。這種考核方法比較籠統(tǒng)，難以發(fā)揮臨床路徑作為醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工具的作用，體現(xiàn)不出臨床路徑的內(nèi)涵，易失去績效引導(dǎo)作用。所以，有必要建立一套符合臨床路徑目標(biāo)和價(jià)值的績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

圍繞主題詞“臨床路徑＋績效”“臨床路徑＋評(píng)價(jià)”等分別在CNKI、萬方、PubMed和Google學(xué)術(shù)等數(shù)據(jù)平臺(tái)收集與臨床路徑評(píng)價(jià)相關(guān)的資料，并查閱相關(guān)病種的臨床路徑實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)文件，進(jìn)行系統(tǒng)分析。

1.2 研究方法

本研究以關(guān)鍵績效指標(biāo)法為理論指導(dǎo)，分析單病種臨床路徑流程實(shí)施過程中產(chǎn)生的關(guān)鍵績效指標(biāo)，同時(shí)文獻(xiàn)分析收集相關(guān)指標(biāo)，最后專家咨詢與論證確認(rèn)指標(biāo)體系和考核標(biāo)準(zhǔn)，并就指標(biāo)的重要性和可操作性進(jìn)行評(píng)價(jià)。重要性是指該指標(biāo)的重要程度和代表性，表明指標(biāo)能夠很好地反映臨床路徑內(nèi)涵；重要性分值為110分，分值越大表明該指標(biāo)越重要?？刹僮餍允侵冈撝笜?biāo)的可獲得性，分值為110分，1分可操作性最差，10分可操作性最強(qiáng)。

2 績效指標(biāo)體系研制

2.1 一級(jí)指標(biāo)

收集整理臨床路徑評(píng)價(jià)涉及的領(lǐng)域素材，形成可供專家論證的領(lǐng)域清單（表1），共收集23項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)內(nèi)容[2-7]。通過邏輯推理、專家咨詢，歸納整理出5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，分別為“規(guī)范醫(yī)療行為”“提高醫(yī)療質(zhì)量”“控制醫(yī)療成本”“降低住院時(shí)間”“導(dǎo)向疑難危重”。

2.2 二級(jí)指標(biāo)

根據(jù)5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)的內(nèi)涵，討論對(duì)應(yīng)二級(jí)指標(biāo)內(nèi)容。由于二級(jí)指標(biāo)會(huì)因病種不同而有所變動(dòng)，故本研究只對(duì)二級(jí)指標(biāo)主要涵蓋內(nèi)容加以說明（表2）。

2.3 專家咨詢結(jié)果

共發(fā)放12份專家論證表，回收12份，回收率100%，有效率100%。本次論證的專家判斷系數(shù)Ca為0.80，熟悉程度系數(shù)Cs為0.75；根據(jù)專家權(quán)威系數(shù)公式Cr＝(Cs＋Ca)/2，計(jì)算得出專家權(quán)威系數(shù)為0.78，表明權(quán)威程度較高。選取的專家是來自某三甲醫(yī)院的醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)師及護(hù)理人員，平均工作年限為15年，整體上選擇范圍較為全面，權(quán)威程度較高，具有一定的代表性。

12位專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性和可操作性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，重要性方面，得分最高為“規(guī)范醫(yī)療行為”，最低為“導(dǎo)向疑難危重”；可操作性方面，得分最高為“控制醫(yī)療成本”，最低為“導(dǎo)向疑難危重”。整體上，專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)重要性和可操作性的認(rèn)可度都較高（表3）。

2.4 績效指標(biāo)體系結(jié)果

由于不同病種臨床路徑要求不一樣，故無法形成統(tǒng)一的二級(jí)考核指標(biāo)體系。二級(jí)指標(biāo)的確定需要考慮疾病的個(gè)性化特征，本研究以膝關(guān)節(jié)置換為例，展示二級(jí)指標(biāo)名稱、判斷及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（表4）。

3 討論

3.1 臨床路徑績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研制科學(xué)、合理

本研究指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)研制以文獻(xiàn)分析為主，以關(guān)鍵績效指標(biāo)法為理論指導(dǎo)，通過邏輯推理、專家咨詢進(jìn)行歸納整理，內(nèi)容涵蓋了單病種臨床路徑治療的過程與結(jié)果，特別是“導(dǎo)向疑難危重”指標(biāo)，突出病種的復(fù)雜性，并以重要性和可操作性為評(píng)判依據(jù)，且專家的積極性和權(quán)威性都比較高，保證了一級(jí)指標(biāo)的科學(xué)性。對(duì)于二級(jí)指標(biāo)及考核標(biāo)準(zhǔn)，均結(jié)合各病種的實(shí)際情況，通過專家咨詢與論證得到最后結(jié)果。所以，本研究臨床路徑績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研制科學(xué)、合理。

表1 臨床路徑一級(jí)指標(biāo)內(nèi)容收集情況

表2 單病種臨床路徑績效考核二級(jí)指標(biāo)內(nèi)容

表3 專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)重要性與可操作性評(píng)分結(jié)果（分）

表4 膝關(guān)節(jié)置換臨床路徑績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

3.2 臨床路徑績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系為臨床路徑管理提供新工具

激勵(lì)機(jī)制是臨床路徑管理的關(guān)鍵因素之一，直接影響醫(yī)護(hù)人員的積極性[2]，是促進(jìn)臨床路徑發(fā)展的推動(dòng)力[3]，所以制定科學(xué)合理的績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系尤為重要。一些醫(yī)院臨床路徑引進(jìn)目的不清晰，導(dǎo)致實(shí)施效果不理想[2]；相關(guān)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，部分臨床醫(yī)生認(rèn)為臨床路徑質(zhì)量和實(shí)施效果不理想[4]，重要原因在于缺乏有效激勵(lì)方案的引導(dǎo)。盡管有醫(yī)院運(yùn)用PDCA[5]和多部門聯(lián)動(dòng)[6]等工具與方法推動(dòng)臨床路徑管理，但只能取得短期成效，非長效機(jī)制。本研究構(gòu)建的單病種臨床路徑過程和結(jié)果量化績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，可實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床路徑服務(wù)的全程管理和精細(xì)化考核。同時(shí)，通過該體系可橫向比較不同醫(yī)生執(zhí)行同一病種臨床路徑的過程和效果，促進(jìn)臨床醫(yī)生不斷提高自我診療水平。所以，本研究研制的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可為臨床路徑管理提供新工具。

3.3 臨床路徑績效考核的順利實(shí)施需要信息技術(shù)強(qiáng)有力的支撐

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，臨床路徑電子化、智能化將成為發(fā)展方向[7]。這也為實(shí)施精細(xì)化、動(dòng)態(tài)化臨床路徑績效考核提供了技術(shù)保障。本研究形成的臨床路徑績效考核指標(biāo)體系具有動(dòng)態(tài)可變性，對(duì)于不同醫(yī)院的同種路徑可根據(jù)實(shí)際情況劃定和動(dòng)態(tài)調(diào)整，因此具有良好的延展性和借鑒意義。所以，本研究開發(fā)的單病種、個(gè)性化臨床路徑績效考核指標(biāo)體系在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，需要開發(fā)專項(xiàng)信息軟件系統(tǒng)，智能化提取數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，否則很難組織考核。