■ 陳科威 徐曉珍 程亞菲 陸燕飛 葛玉英 李益民

護理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分[1]。醫(yī)院護理質(zhì)量評估是醫(yī)療的核心環(huán)節(jié)，其中敏感性指標(biāo)是安全性的關(guān)鍵。護理敏感性指標(biāo)作為護理質(zhì)量管理的核心要素的重要部分，可以客觀反映護理質(zhì)量[2]。隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，患者的多樣化護理工作存在許多風(fēng)險因素[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4]，有關(guān)血液透析的敏感指標(biāo)存在較大爭議，尚未形成敏感、科學(xué)、適合我國醫(yī)療環(huán)境的指標(biāo)。因此，作者在國內(nèi)外文獻檢索的基礎(chǔ)上，采用德爾菲（Delphi）法構(gòu)建了一套靈敏、定量、可操作的血液凈化護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，為日后血液護理質(zhì)量評估提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究共選取40名從事血液凈化臨床護理、護理管理等領(lǐng)域的專家作為本次調(diào)查的對象。本研究遵循權(quán)威性、自愿性、代表性原則。選擇專家依據(jù)：（1）學(xué)科研究領(lǐng)域高學(xué)術(shù)水平；（2）護理管理，血液凈化護理領(lǐng)域≥10年；（3）中級職稱；（4）對這項研究有很高的熱情；（5）可以實施過程中回答問題，參加兩輪專家回答。

1.2 方法

1.2.1 成立課題小組。課題小組由10名從事血液凈化專家的醫(yī)務(wù)人員組成。小組成員根據(jù)研究目的設(shè)計專家咨詢表的征詢意見，并對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

1.2.2 文獻檢索策略。計算機檢索EMbase、Ovid、Cochrane、PubMed、EBSCO、Elsevier、CINAHL、Medline、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索從“2011年1月 2019年1月”國內(nèi)外血液凈化專家質(zhì)量指標(biāo)。中文檢索詞：“質(zhì)量指標(biāo)/質(zhì)量評價”“血液凈化護理”。文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：會議摘要、質(zhì)量評估為C級文件。研究團隊依據(jù)檢索結(jié)果制定血液凈化專家初步草案專家敏感度質(zhì)量指標(biāo)體系，并制作信函查詢問卷，為Delphi專家的實施提供保證。

1.2.3 查詢卷表設(shè)計。結(jié)合“中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)(2017版)”[5]、“三級綜合醫(yī)院認證標(biāo)準(zhǔn)實施細則[6]”、“護理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊 (2016版) ”、“血液凈化系統(tǒng)疾病診療指南”等文獻內(nèi)容，依據(jù)“可操作性”“護理質(zhì)量密切相關(guān)”原則[7]，選擇“高度關(guān)注特異性”的質(zhì)量指標(biāo)[8]。小組成員依據(jù)以上內(nèi)容，建立指標(biāo)體系的評估框架，設(shè)立每個項目的分類，擬議實施修正方案。研究小組根據(jù)結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型方法對成員的意見進行反復(fù)討論和修訂。最終形成24項質(zhì)量指標(biāo)體系，作為血液凈化專家敏感性指標(biāo)的初步草案，并確定了第一輪詢問表。

1.2.4 專家函詢。將問卷咨詢表格發(fā)送給專家，以便通過郵件或會議進行審核。咨詢表中包括研究背景及方法，同時要求專家填寫個人的一般信息、對方案做出判斷的依據(jù)，對問題的熟悉程度。為保證數(shù)據(jù)收集的可操作性以及計算公式的合理性，專家需要分別對每個指標(biāo)進行判斷和評價。若專家提出對“無用”指標(biāo)進行刪除和修改時，需要解釋其原因。在收到第一輪查詢問卷后，小組成員對調(diào)查結(jié)果和專家意見進行統(tǒng)計分析。根據(jù)“邊界值法”決定對條目是否進行修改，最終形成第二輪咨詢量表。經(jīng)過2輪專家咨詢后，專家意見趨于一致，咨詢結(jié)束。

1.3 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

本研究使用“邊界值法”來篩選指標(biāo)。為防止重要指標(biāo)被消除，不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的指標(biāo)都被排除在外。每個篩選出來的指標(biāo)根據(jù)均數(shù)（Mj）與滿分頻率（Kj）來判斷專家意見集中程度，以保證最終獲得指標(biāo)的高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。專家意見的協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)（CV）來解釋。描述性分析用均值、標(biāo)準(zhǔn)差、識別度、CV等表示。計數(shù)資料由例數(shù)和百分比來描述。專家權(quán)威系數(shù)（Cr）由專家的熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Cα）的平均值表示。專家的積極系數(shù)以咨詢函的有效回收率表示，回收率越高，說明專家的積極系數(shù)越高。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索

共檢索925篇文章，經(jīng)過全文閱讀、重復(fù)標(biāo)題和抽象過濾，數(shù)據(jù)刪除，最終有30份有效文獻。

2.2 專家積極性

本研究共完成2輪專家咨詢。在第一輪咨詢中發(fā)放40份問卷，回收40份，回收率100%。其中3人未完成調(diào)查內(nèi)容，有效率為93%。在第二輪咨詢中，發(fā)放40份問卷，收回40份，有效回收率100%。結(jié)果表明專家的積極系數(shù)高。

2.3 專家權(quán)威

2輪Cr值分別為0.862和0.874，這表明，專家具有較高的權(quán)威性。

2.4 專家意見集中

標(biāo)準(zhǔn)偏差越小，表明指標(biāo)越重要，均值和識別程度越高，專家意見就越集中。收集專家意見，對每個維度的專家分數(shù)進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。經(jīng)過2輪咨詢，標(biāo)準(zhǔn)偏差為0.12，本研究專家的意見高度集中。

2.5 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家在指標(biāo)上的得分波動程度由專家意見的協(xié)調(diào)程度使用CV表示。CV越小，專家的協(xié)調(diào)性越高[9]。結(jié)合專家意見修改第二輪后的指標(biāo)，所有指標(biāo)CV均為0.100.19。

2.6 指標(biāo)篩選結(jié)果

基于篩選指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，將“邊界值方法”指標(biāo)篩選的結(jié)果與專家意見相結(jié)合。第一輪磋商中超過82%的專家同意20項主要指標(biāo)的重要性，32名專家提出了建設(shè)性的意見和建議。逐一分析第一輪意見，發(fā)現(xiàn)專家更加注重指標(biāo)的關(guān)注度、實際的臨床可操作性以及與部門監(jiān)測指標(biāo)名稱的一致性。對于CV＞3的“急救項目準(zhǔn)備率”，專家一致認為，血液凈化專家的特征無法反映，屬于一般常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)，同意被排除在外；在第二輪中，專家對17項指標(biāo)的重要性認識一致性有所提高。專家識別率超過90%，最終形成血液凈化護理質(zhì)量敏感度指標(biāo)體系。詳見表1。

3 討論

3.1 專家函詢結(jié)果的可靠性

本研究專家從事血液凈化臨床與護理領(lǐng)域在10年及以上，均具有良好的醫(yī)療水平。專家數(shù)量對評估質(zhì)量非常關(guān)鍵，本研究咨詢專家數(shù)量達40位，符合研究要求。2輪咨詢的專家權(quán)限系數(shù)均較高，達到0.862和0.874，具有較高的權(quán)威性和預(yù)測準(zhǔn)確率[10-12]。本研究中咨詢專家對該研究均表現(xiàn)出高度的熱情和關(guān)注，因而有效回收率均較高，分別為93%和100%。2輪對應(yīng)后， 標(biāo)準(zhǔn)差和CV變窄，指標(biāo)的維數(shù)均值和識別度增加，對應(yīng)的結(jié)果更好，表明對應(yīng)的結(jié)果更具說服力。

3.2 血液凈化護理質(zhì)量敏感指標(biāo)具有高度科學(xué)性和可行性

本研究結(jié)合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)指南，基于研究團隊循證證據(jù)，采用德爾菲咨詢法，根據(jù)結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果指數(shù)模型，建立了血液凈化科護理敏感指數(shù)[13-15]。經(jīng)過2輪專家咨詢，結(jié)果表明專家具有代表性和權(quán)威性。本研究將敏感指標(biāo)分為3個維度，統(tǒng)計分析每個指標(biāo)的重要性，在第一輪結(jié)束時，增加小組討論環(huán)節(jié)，根據(jù)篩選指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)專家意見修訂，使指標(biāo)符合科學(xué)性和可操作性原則。經(jīng)過2輪詢問，17個指標(biāo)專家識別率為90% 100%，CV＜0.19。研究結(jié)果顯示，專家意見普遍接受指標(biāo)，本研究所獲得的護理敏感指標(biāo)具有代表性，有較高的認可度。

3.3 血液凈化科護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系內(nèi)涵及意義

由于敏感指標(biāo)的建設(shè)范圍相對有限，許多專家和疾病類型尚未報道，缺少關(guān)于血液凈化專家敏感指標(biāo)構(gòu)建的研究報告[16]。本研究用德爾菲咨詢法，結(jié)合疾病并發(fā)癥、?？谱o理、診療方案、服務(wù)質(zhì)量、健康教育、患者安全分析了護理質(zhì)量目前存在的關(guān)鍵性問題[17]，構(gòu)建了血液凈化科護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，從而建立監(jiān)測指標(biāo)共17項。包括人力資源管理指標(biāo)，危重病人管理指標(biāo)，總體護理指標(biāo)，護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)指標(biāo)，風(fēng)險管理指標(biāo)，護士管理技能指標(biāo)，服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)[18]。本研究構(gòu)建的17個血液凈化科護理質(zhì)量敏感指標(biāo)中，過程指標(biāo)整體護理指標(biāo)和重點護理指標(biāo)，反映了護理質(zhì)量的核心；人力資源管理結(jié)構(gòu)反映了對護理人員的合理控制，為護理質(zhì)量提供了人力保障；內(nèi)容和關(guān)鍵鏈接過程控制；護士技能培訓(xùn)指導(dǎo)，反映護士專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和提高的質(zhì)量控制；血液凈化部門危重病人管理指標(biāo)，對血液凈化患者進行過程質(zhì)量控制。通過對過程敏感指標(biāo)的監(jiān)測，不斷提高護理質(zhì)量，實現(xiàn)5項安全風(fēng)險管理控制，提高服務(wù)質(zhì)量結(jié)果指標(biāo)，為?？谱o理質(zhì)量評價提供依據(jù)，突出血液凈化科專科護理的特點，具有重要臨床價值。

表1 血液凈化護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)函詢結(jié)果