張燕平 韓葉萍 艾進(jìn)偉 李光輝 杜晨飛

作者單位：1.450046 鄭州，河南中醫(yī)藥大學(xué)；2.450002 鄭州，河南省中醫(yī)院

自1961年首次發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)以來，MRSA已經(jīng)成為重要的醫(yī)院感染病原菌[1]，因其致病力強(qiáng)、傳播范圍廣，且易產(chǎn)生多重耐藥成為當(dāng)前困擾臨床治療的一大難題[2]。隨著MRSA感染區(qū)域向院外擴(kuò)散日益明顯，臨床中將醫(yī)院外因素引起的、近1年內(nèi)無醫(yī)源性感染高危因素，于門診或入院48 h內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)分離出MRSA病菌等感染稱為社區(qū)獲得性MRSA(CA-MRSA)，多為皮膚關(guān)節(jié)軟組織的感染[3]。近年來CA-MRSA的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，鑒于院內(nèi)MRSA耐藥性的不斷升級(jí)及其面對(duì)的治療困境，對(duì)于CA-MRSA的治療方案應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，結(jié)合多種手段降低或減少抗生素的使用，規(guī)范臨床用藥。2017年1月—2018年6月，我科通過多次清創(chuàng)、VSD負(fù)壓吸引、皮膚減張縫合，聯(lián)合敏感抗生素，治療20例發(fā)生于皮膚軟組織及骨的社區(qū)獲得性MRSA感染患者，臨床治療效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月—2018年6月我科收治的20例軟組織CA-MRSA感染者，其中男 8例、女12例；年齡40～85歲，平均62歲；手部4例、足部5例、背部5例，小腿4例、大腿2例；12例感染范圍局限，8例感染范圍較大、界限不明顯，其中2例合并脛骨骨髓炎。除1例為4年前脛骨骨折手術(shù)鈦板內(nèi)固定外，其余病例身體健康，無外傷手術(shù)史，無激素、免疫抑制劑及抗生素使用史。主要表現(xiàn)為皮膚、軟組織、骨的化膿、皮膚潰破、壞死滲出等感染癥狀，創(chuàng)面軟組織炎癥感染范圍為：4 cm×6 cm～12 cm× 25 cm，2例出現(xiàn)膿毒癥癥狀，無膿毒性休克發(fā)生。

1.2 CA-MRSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)①在門診或入院 48 h內(nèi)，創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為MRSA感染；②近1年內(nèi)無醫(yī)源性感染高危因素接觸或住院經(jīng)歷；③無嚴(yán)重復(fù)雜基礎(chǔ)病史；④CT、磁共振(MRI)檢查顯示病灶部位、范圍、深度及是否波及骨髓。

1.3 治療方法盡早徹底擴(kuò)創(chuàng)、VSD負(fù)壓吸引：完善檢查后，均在入院48 h內(nèi)在合適麻醉下對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底擴(kuò)創(chuàng)、清除創(chuàng)面分泌物、壞死無活力的筋膜肌肉組織(盡量保留皮膚)，露出新鮮創(chuàng)面，以創(chuàng)面微滲血為清創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)，合并骨髓炎者行皮質(zhì)開窗擴(kuò)創(chuàng)減壓；大量雙氧水、生理鹽水、碘附?jīng)_洗創(chuàng)面后止血。皮膚褥式縫合但縫線不打結(jié)、敞開創(chuàng)面。將負(fù)壓敷料進(jìn)行修剪，使其完全覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面較深呈深腔者先用負(fù)壓敷料充填創(chuàng)面再用一層敷料覆蓋，半透膜邊緣超過敷料3～5 cm封閉創(chuàng)面，連接負(fù)壓引流及沖洗裝置，生理鹽水500 mL+慶大霉素16萬U持續(xù)引流沖洗，1次/d。3～4 d后去除負(fù)壓敷料，創(chuàng)面先做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，觀察創(chuàng)面變化情況，如創(chuàng)面仍有膿性滲出或壞死組織，再次擴(kuò)創(chuàng)；若創(chuàng)面干凈、肉芽組織新鮮，皮膚減張縫合，將原縫線拉緊打結(jié)，以不影響皮膚血運(yùn)為度(若皮膚發(fā)白、表明縫線太緊)，再次負(fù)壓敷料封閉持續(xù)沖洗引流。3～4 d后再次皮膚減張縫合、更換負(fù)壓敷料，待創(chuàng)面皮膚拉攏閉合后，常規(guī)換藥，至傷愈拆線。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素，根據(jù)創(chuàng)面情況決定抗生素使用時(shí)間，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂。

2 結(jié)果

12例感染范圍局限病例，選用較低級(jí)別的敏感抗生素，單獨(dú)靜脈滴注環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或者克林霉素，1周后停用；8例感染范圍較大、界限不明顯者，生理鹽水250 mL+萬古霉素0.5 g靜脈滴注，1次/8 h，其中7例萬古霉素使用1周后改為上述低級(jí)別抗生素再使用1周，1例萬古霉素使用2周后改為上述低級(jí)別抗生素再使用1周。

創(chuàng)面情況及細(xì)菌培養(yǎng)：19例在第1次更換負(fù)壓敷料時(shí)(術(shù)后3～4 d)，創(chuàng)面已干凈、組織鮮紅、無膿性分泌物，創(chuàng)面培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)；1例第2次更換負(fù)壓敷料時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性。18例在經(jīng)過2次擴(kuò)創(chuàng)、減張縫合、負(fù)壓吸引后閉合創(chuàng)面，2例經(jīng)過 3次更換負(fù)壓敷料后創(chuàng)面閉合。所有患者創(chuàng)面均在3～4周內(nèi)愈合，創(chuàng)面瘢痕不嚴(yán)重，肢體功能恢復(fù)良好。所有病例隨訪均超過半年，無復(fù)發(fā)病例。

3 典型病例

患者女，85歲，4年前右脛骨骨折鈦板內(nèi)固定，術(shù)后骨折愈合，正常行走，之后身體狀況良好，無住院、抗生素使用史。半年前無明顯原因出現(xiàn)右小腿原手術(shù)區(qū)域皮膚潰破、流膿。入院急查傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示為MRSA，對(duì)利福平、慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素敏感，其中萬古霉素的最小抑菌濃度(MIC)為1；紅霉素、芐唑西林、克林霉素耐藥。腰硬聯(lián)合麻醉下去除內(nèi)固定，清除皮下及釘?shù)滥撘?，大量沖洗后，創(chuàng)面縫合、不打結(jié)，持續(xù)負(fù)壓吸引，生理鹽水500 mL+慶大霉素16萬U沖洗，3次/d；生理鹽水250 mL+萬古霉素0.5 g靜脈滴注， 1次/8 h；第4天去除負(fù)壓敷料，創(chuàng)面新鮮，再次細(xì)菌培養(yǎng)已為陰性；皮膚減張縫合，繼續(xù)負(fù)壓吸引；術(shù)后第7天去除負(fù)壓敷料，再次減張縫合后皮膚閉合，普通敷料包扎換藥，并停用萬古霉素；第24天創(chuàng)面愈合，下地行走正常。術(shù)后隨訪半年，無復(fù)發(fā)?；颊咝g(shù)中及術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)情況見圖1。

4 討論

對(duì)于皮膚關(guān)節(jié)軟組織的社區(qū)獲得性MRSA感染，外科擴(kuò)創(chuàng)引流是第一步，以往的治療方法是徹底擴(kuò)創(chuàng)、油紗或者碘附紗布填塞換藥，換藥次數(shù)多，患者痛苦，創(chuàng)面易污染且愈合較慢，可遺留較重的瘢痕。我們采用擴(kuò)創(chuàng)后敞開創(chuàng)面、負(fù)壓吸引方法，負(fù)壓敷料覆蓋并封閉原化膿性感染部位，使創(chuàng)面避免與空氣中的病原菌及其他醫(yī)源性感染因素接觸，保護(hù)創(chuàng)面，減少污染；負(fù)壓敷料填塞擴(kuò)創(chuàng)后的深腔，起到占位效應(yīng)，減少血腫、減少細(xì)菌繁殖機(jī)會(huì)。生理鹽水聯(lián)合慶大霉素持續(xù)灌注沖洗給藥，既可促進(jìn)傷口分泌物及壞死失活組織及時(shí)排出，又可使藥物有針對(duì)性地直接作用于局部炎癥感染創(chuàng)面，使炎癥迅速消退，減少抗生素通過靜脈全身給藥的不良反應(yīng)，一定程度上降低耐藥性產(chǎn)生[4]。術(shù)后3～4 d更換負(fù)壓敷料，方便根據(jù)創(chuàng)面情況判定抗生素及臨床治療方法是否有效，如創(chuàng)面干凈、分泌物較少、肉芽組織新鮮、細(xì)菌培養(yǎng)陰性提示治療措施得當(dāng)，可停用抗生素，否則需要更換抗生素甚至治療方案。擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面敞開、縫線不打結(jié)，便于創(chuàng)面分泌物的及時(shí)排出，又有利于二期閉合創(chuàng)面。減張縫合時(shí)逐步收緊傷口，以不影響創(chuàng)面皮膚血運(yùn)為度。通過多次減張縫合，既不會(huì)導(dǎo)致皮膚軟組織的缺血、壞死，又可待腫脹減輕、皮膚張力降低后利用原位皮膚實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面閉合，避免植皮或皮瓣手術(shù)[5]。

圖1 患者M(jìn)RSA感染創(chuàng)面術(shù)中及術(shù)后愈合情況

醫(yī)院獲得性MRSA(HA-MRSA)在ICU、呼吸科等常見，患者多具有基礎(chǔ)病復(fù)雜、長(zhǎng)期住院、侵入性有創(chuàng)操作、反復(fù)抗生素應(yīng)用等病史[6]。HAMRSA對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、亞胺培南、美羅培南等多種抗菌藥物均具有高度耐藥性，比較難治。且近年來，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，造成MRSA多重耐藥現(xiàn)象的不斷升級(jí)，進(jìn)一步加劇了HA-MRSA感染的治療難度。雖然萬古霉素是治療MRSA的首選藥，但隨著萬古霉素應(yīng)用增多，萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）增多。一些歐洲國家治療MRSA的指南規(guī)定，萬古霉素限用于嚴(yán)重的MRSA患者。只有減少萬古霉素的應(yīng)用，才能降低VRSA的發(fā)生。而社區(qū)獲得性MRSA耐藥性較HA-MRSA耐藥性低，相對(duì)來說有較多的抗生素選擇。我們針對(duì)CA-MRSA引起的軟組織感染，在外科徹底擴(kuò)創(chuàng)、負(fù)壓吸引基礎(chǔ)上選擇敏感抗生素。對(duì)于不嚴(yán)重的軟組織感染，選擇低級(jí)別的抗生素如克林霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，只有對(duì)嚴(yán)重的軟組織感染，才用萬古霉素。應(yīng)用時(shí)參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果，萬古霉素MIC值越低，治療效果越好；MIC值≥2 μg/mL時(shí)應(yīng)改用其他抗生素，使用過程中注意腎毒性和耳毒性的發(fā)生以及血小板減少不良事件。本組病例，萬古霉素使用最長(zhǎng)不超過2周。臨床療效滿意，一定程度上減少了萬古霉素的應(yīng)用。

綜上所述，對(duì)于軟組織社區(qū)獲得性MRSA感染創(chuàng)面，采用多次清創(chuàng)、負(fù)壓吸引、皮膚減張縫合基礎(chǔ)上，配合敏感抗生素，能有效地縮短病程，臨床療效滿意。隨訪半年以上，未見復(fù)發(fā)病例，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。