楊學(xué)武，田偉軍

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科，天津300052）

腹部手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)消化道瘺，極易繼發(fā)嚴(yán)重腹腔感染，死亡率極高，有效控制瘺出量和感染程度是避免患者術(shù)后死亡的關(guān)鍵[1]。計(jì)劃性再手術(shù)清理腹腔感染灶，術(shù)中瘺口及感染灶周圍放置雙套管，術(shù)后給予生理鹽水持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引，減少毒素吸收，促進(jìn)瘺口愈合，降低全身炎癥反應(yīng)程度。部分患者應(yīng)用一次性封閉負(fù)壓引流材料（VSD）行暫時(shí)性腹腔關(guān)閉，維持腹膜腔封閉性、完整性，大大降低了患者腹膜腔壓力，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，應(yīng)用術(shù)中所放置的空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，保證充足的熱量供給。我院普通外科于2015年9月-2018年11月對16例嚴(yán)重腹腔感染的危重癥患者進(jìn)行了計(jì)劃性再手術(shù)，顯著降低了死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2015年9月-2018年11月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科腹部手術(shù)后出現(xiàn)消化道瘺（腸瘺、膽瘺、胰瘺）繼發(fā)嚴(yán)重腹腔感染的16例患者，其中男性11例，女性5例，平均年齡（54.2±16.9）歲，其中 8例腸瘺、4例膽瘺、2例胰瘺、2例多源瘺并存，13例行2次手術(shù)，3例行多于2次手術(shù)并應(yīng)用VSD暫關(guān)腹技術(shù)，平均住院時(shí)間（50.1±21.8）d，雙套管持續(xù)沖洗（17.9±9.9）d，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)共14例，開始時(shí)間（2.0±1.3）d。

1.2 制作方法

1.2.1 雙套管制作方法 本文所用的雙套管均自制，外套管用的是醫(yī)用乳膠引流管作為外管，用一次性吸痰管作為內(nèi)管，在外管距離管端2 cm處打孔，插入內(nèi)管，前端平齊，外管前端打孔2～3處。內(nèi)管沖洗出生理鹽水，稀釋消化道瘺出液及壞死組織，外管接負(fù)壓持續(xù)吸引，外管與內(nèi)管之間要有足夠空間，0.2～0.3 cm間距，以利于壞死組織及液體吸出，該雙管套可在嚴(yán)格無菌操作要求下現(xiàn)做現(xiàn)用，也可以用環(huán)氧乙烷消毒后備用。制作成品見圖1。

圖1 雙套管Fig 1 Double cannula

1.2.2 雙套管使用方法 手術(shù)當(dāng)日即開始使用雙套管。原則是持續(xù)沖洗，保證引流管通暢引流。沖洗量平均約為3 000 mL/d。沖洗液使用無菌生理鹽水，無需加入抗生素[3]，持續(xù)低負(fù)壓吸引，負(fù)壓值維持在10～20 KPa（約 75～150 mmHg）較為適宜[4]。根據(jù)引流的具體情況隨時(shí)調(diào)整沖洗速度，必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下調(diào)整管路深度。

1.3 實(shí)際操作

1.3.1 VSD暫關(guān)腹技術(shù) 多次手術(shù)腹腔清理患者使用VSD暫關(guān)腹技術(shù)，切口下方使用紗布墊保護(hù)胃腸道，外敷一次性封閉負(fù)壓引流材料（VSD），常用材料為黑色聚氨酯泡沫海綿，單片規(guī)格為15cm×10cm，修剪處理成傷口面積的80%，間斷縫合固定覆蓋傷口，以無菌3M膜封閉，生理鹽水持續(xù)沖洗，封閉負(fù)壓吸引，計(jì)劃性手術(shù)清理更換VSD，每周1～2次[5]。本文多次手術(shù)患者最多手術(shù)次數(shù)為18次。VSD暫關(guān)腹術(shù)后見圖2。

圖2 VSD暫關(guān)腹術(shù)后Fig 2 Postoperation of VSD temporary abdominal closure

1.3.2 根據(jù)腹腔感染引流液培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。并給于奧曲肽或生長抑素等減少消化液分泌配合治療。

1.3.3 觀察指標(biāo) 每次術(shù)前術(shù)后24 h內(nèi)均測定血常規(guī)、血?dú)夥治?、腎功能、生化等血化驗(yàn)指標(biāo)，監(jiān)測生命體征變化，如體溫、心率、平均動脈壓等，并進(jìn)行APACHE II評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Graphpad prism 7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)對比采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后APACHE II評分對比 如圖3所示，APACHE II評分術(shù)后（5.5±4.3）較術(shù)前（9.1±4.5）顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖3 16例患者術(shù)前、術(shù)后急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分對比Fig 3 Comparison of acute physiology and chronic health scores of 16 patients before and after operation

2.2 術(shù)前、術(shù)后最高體溫對比 如圖4所示，術(shù)后最高體溫（36.9±0.36）℃較術(shù)前最高體溫（38.4±0.42）℃顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖4 術(shù)前、術(shù)后最高體溫對比Fig 4 Comparison of the highest body temperature before and after operation

2.3 術(shù)前術(shù)后血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)對比 如圖5所示，監(jiān)測血常規(guī)白細(xì)胞指標(biāo)術(shù)后[（10.4±4.9）×109/L]較術(shù)前[（14.8±6.0）×109/L]顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 是否應(yīng)用VSD暫關(guān)腹技術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后APACHE II評分對比 本研究中應(yīng)用VSD暫關(guān)腹技術(shù)患者（4例），術(shù)后 APACHE II評分（6.3±2.6）較術(shù)前（9.5±4.1）下降（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相同治療方法未應(yīng)用VSD暫關(guān)腹技術(shù)患者（12例）術(shù)后 APACHE II評分（5.3±4.8）較術(shù)前（8.9± 4.8）下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖6。

2.5 不同類型消化道瘺患者術(shù)前術(shù)后APACHE II評分對比 膽瘺患者術(shù)后APACHEII評分（6.0±4.9）較術(shù)前（9.0±6.0）下降，腸瘺患者術(shù)后評分（3.6±2.0）較術(shù)前（7.5±1.5）下降，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胰瘺患者術(shù)后評分（12.5±4.5）較術(shù)前（16.5±3.5）下降，多源瘺患者術(shù)后評分（5.0±4.2）較術(shù)前（8.0±5.7）下降，二者差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖7。

圖7 不同類型疾病術(shù)前、術(shù)后APACHE II評分對比Fig 7 Comparison of APACHE II scores before and after operation for different diseases

全組患者通過計(jì)劃性再手術(shù)，術(shù)后腹腔感染均逐漸控制，（APACHEⅡ）評分系統(tǒng)中年齡、慢性健康狀況術(shù)前術(shù)后對比無顯著變化，差異主要體現(xiàn)在手術(shù)前后急性生理學(xué)評分（APS）的變化上，而APS中最主要表現(xiàn)在血常規(guī)WBC及體溫的變化。通過對比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。同時(shí)，計(jì)劃性再手術(shù)治療方法對于是否應(yīng)用VSD技術(shù)均有效（P＜0.05）。16例患者中，1例患者因肝破裂術(shù)后多臟器功能衰竭死亡，余15例患者均腹腔感染消退，瘺口愈合，好轉(zhuǎn)出院。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，包括C級胰瘺在內(nèi)的消化道瘺合并嚴(yán)重腹腔感染死亡率高達(dá)25%～33%[6-7,30]，本組死亡率為6.3%，病死率顯著下降。

3 討論

腹部手術(shù)后出現(xiàn)的消化道瘺絕大部分為吻合口瘺，部分患者可同時(shí)出現(xiàn)多種類型消化道瘺，其危害主要在于消化液對腹腔組織的腐蝕導(dǎo)致局部感染和繼發(fā)出血，不可控制的腹腔感染是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[8]。原有的腹腔被動引流管術(shù)后很快被膿血塊、脫落壞死組織或纖維素阻塞，不能有效引流感染壞死組織及液體[9]。腹腔感染持續(xù)加重，出現(xiàn)感染性休克、多臟器功能衰竭，最終可導(dǎo)致患者死亡。所以，早期徹底的腹腔清理沖洗和充分有效的腹腔引流是控制腹腔感染和促進(jìn)瘺口愈合的關(guān)鍵[2]。

計(jì)劃性再手術(shù)最核心的一點(diǎn)就是計(jì)劃性，即根據(jù)病情，可以時(shí)間為計(jì)劃，可以病情需求為計(jì)劃，一般情況下24～48 h進(jìn)行一次，最長不超過72 h，避免腹腔感染加重再次損害機(jī)體，在毒素尚未形成更大的危害的時(shí)候及時(shí)清理。趙允召等[10]認(rèn)為計(jì)劃性再手術(shù)的優(yōu)勢在于：對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的腹腔嚴(yán)重感染患者，進(jìn)行有效、快速、微創(chuàng)、計(jì)劃性的多次手術(shù)清理腹腔感染灶，對于防止全身感染持續(xù)加重，出現(xiàn)多臟衰竭，效果顯著，明顯降低了病死率。納入本研究16例患者，均存在嚴(yán)重腹腔感染，伴有消化道液持續(xù)漏出，單純通過被動引流管及影像學(xué)引導(dǎo)的穿刺置管沖洗，已不能滿足清除腹腔感染的需要。姜朝暉等[11]對46例消化道瘺患者分期手術(shù)治療進(jìn)行分析，認(rèn)為早期再手術(shù)治療的益處是：腹腔感染尚局限，消化道液對組織的腐蝕較輕，周圍組織間的粘連易于分離，瘺口組織較新鮮，及時(shí)中止因瘺發(fā)生對患者全身情況的再次打擊，全身內(nèi)環(huán)境紊亂尚處于可調(diào)控范疇等。因此，在患者全身狀況允許的前提下計(jì)劃性的再手術(shù)，及時(shí)清理腹腔感染灶，沖洗腹腔各間隙，可更有效、更快速地緩解腹腔感染，最大程度地減少毒素吸收、穩(wěn)定血液動力學(xué)指標(biāo)。

黎介壽等[12]認(rèn)為“有明顯腹腔感染時(shí)不進(jìn)行腸切除吻合或縫合”。而計(jì)劃性再手術(shù)的主要目的并不是要修補(bǔ)消化道瘺口，而是要在瘺口周圍的腹腔間隙建立有效、確定、充分的引流機(jī)制，清理瘺口周圍滲漏積聚的膽汁、腸液、胰液、膿血塊等，減少機(jī)體吸收腹腔感染灶產(chǎn)生的炎癥因子及毒素，降低消化液對周圍臟器組織的進(jìn)一步腐蝕損害[13-14]。但瘺口局部條件允許的情況下可適當(dāng)縫合暫時(shí)性的封閉瘺口，減少短期內(nèi)的消化液瘺出量，爭取術(shù)后控制感染、改善全身狀況的寶貴時(shí)間窗。本研究中有3例患者因其高腹壓、感染重、腹腔臟器嚴(yán)重水腫，強(qiáng)行關(guān)腹勢必造成腹膜腔壓力急劇上升，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征。因而采用了一次性封閉負(fù)壓引流材料（VSD）輔助的暫時(shí)性腹腔關(guān)閉（TAC）。計(jì)劃性的手術(shù)清理腹腔感染灶，并更換VSD關(guān)腹材料。Navsaria等[15]與Bertelsen等[16]共報(bào)道121例VSD材料輔助完成TAC，認(rèn)為該技術(shù)安全有效。VSD具有多重優(yōu)勢：（1）高效的引流促進(jìn)感染的控制；（2）延展腹壁面積，有效保持腹腔封閉性；（3）減輕消化液對組織的腐蝕[17-20]，腹腔感染控制、組織水腫消退后，每次更換VSD材料時(shí)逐漸縮小使用面積、長（每次1～3cm）、寬（每次3～5cm），最后當(dāng)材料寬度縮小至5cm以內(nèi)時(shí)，腹壓＜12 mmHg可直接關(guān)腹，若＞12 mmHg或腹壁缺損，繼續(xù)治療至傷口合攏，再植皮封閉創(chuàng)面形成人工疝，6～12月再行腹壁確定性重建[5，21]。

計(jì)劃性再手術(shù)的第二個(gè)目的即清理腹腔感染灶后在瘺口周圍放置1～2根雙套管，雙套管旁留置多孔乳膠引流管一根伴隨，術(shù)后持續(xù)由內(nèi)管滴入生理鹽水，外管開放的負(fù)壓吸引能將感染腔隙中的細(xì)菌分泌物及消化液漏出物及時(shí)吸出，降低腔隙中的細(xì)菌量，減輕局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)瘺口的新生血管生成和肉芽組織的形成[22-23]。經(jīng)臨床驗(yàn)證，當(dāng)腹腔引流液達(dá)150 mg/kg時(shí)，細(xì)菌量由108/mL降至102/mL[24]?？傊?，持續(xù)雙套管沖洗負(fù)壓引流的特點(diǎn)是變以往的被動引流為主動吸引，可及時(shí)、徹底地排出膿腔積液及壞死組織，使創(chuàng)面及膿腔保持高效引流，一般使用3～5 d后，沖洗液中絮狀物明顯減少，轉(zhuǎn)為清亮，感染控制后可采用間斷沖洗及低負(fù)壓吸引，引流量下降至＜20 mL/d后，逐步往外退出雙套管，竇道自然愈合。

再手術(shù)的第3個(gè)目的即留置空腸營養(yǎng)管?！澳c道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)使用腸道”已經(jīng)成為目前公認(rèn)的營養(yǎng)支持治療的原則，只要腹膜腔壓力降低、腸蠕動恢復(fù)，應(yīng)盡早試行腸內(nèi)營養(yǎng)，這樣有利于減少腸漏等消化道瘺的進(jìn)一步加重，并促進(jìn)瘺口的愈合[25-26]。本文所研究患者均為腹腔重大手術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激、腫瘤消耗，機(jī)體處于高度分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)狀況差。充足、合理的營養(yǎng)支持可使機(jī)體從分解代謝轉(zhuǎn)為合成代謝狀態(tài)，促進(jìn)組織器官修復(fù)，改善臨床結(jié)局，尤其在重癥感染情況下，營養(yǎng)治療尤為關(guān)鍵[27-28]。研究[29-30]表明長期腸外營養(yǎng)PN可導(dǎo)致腸黏膜功能及腸內(nèi)生態(tài)異常并損傷免疫功能，腸內(nèi)營養(yǎng)EN的眾多優(yōu)點(diǎn)可彌補(bǔ)PN的不足之處，只有當(dāng)其無法滿足機(jī)體需要時(shí)（＜60%機(jī)體需要量）應(yīng)考慮結(jié)合PN，可EN+PN聯(lián)合供能。此外，EN在促進(jìn)胃腸道供能恢復(fù)和縮短住院時(shí)間方面有顯著效果[31]。本文除2例小腸第4組腸瘺患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)后漏出液增多，停用EN改以PN供能，其余高位或低位腸瘺及其他類型消化道瘺均主要依靠腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)支持效果滿意。

綜上所述，對于消化道瘺伴腹腔感染的危重癥患者，計(jì)劃性再手術(shù)清理腹腔感染灶，可在最短的時(shí)間力挽狂瀾，避免患者腹腔感染急劇加重出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克、多重感染等感染不可控的情況，挽救患者進(jìn)入多臟器功能不全，甚至衰竭、死亡的結(jié)局。再配合雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗吸引、VSD暫關(guān)腹技術(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等方法，可以顯著降低死亡率，因此證實(shí)計(jì)劃性再手術(shù)療法對于腹腔感染的危重癥患者切實(shí)有效。