河南省南陽(yáng)市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院（473001）張若若

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取我院2015年1月～2017年10月接受化療的96例外科惡性腫瘤患者，本組病例均經(jīng)超聲、CT等檢查確診存在明確的病灶，細(xì)胞學(xué)或病理組織學(xué)檢查確診。年齡在38～70歲，年齡均值為（65.46±3.50）歲，患者自愿接受針對(duì)不良反應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。

1.2 本組病例化療常見(jiàn)不良反應(yīng)的種類(lèi)，見(jiàn)附表。

1.2.1 局部反應(yīng) 任何一種化學(xué)藥物對(duì)組織都有一定的損害作用，其中一些藥物對(duì)血管內(nèi)膜的刺激性很大，即使規(guī)范應(yīng)用，也往往引發(fā)輕重不一的靜脈炎。文獻(xiàn)報(bào)道其靜脈炎的發(fā)生率可高達(dá)57.6%[1]。長(zhǎng)春堿類(lèi)、葸環(huán)類(lèi)等少數(shù)刺激性較強(qiáng)的抗腫瘤藥，應(yīng)用不當(dāng)可引起嚴(yán)重的局部反應(yīng)，表現(xiàn)為沿靜脈走向皮膚色素沉著、血管條索狀變硬，甚至發(fā)生靜脈栓塞。

1.2.2 全身反應(yīng) ①胃腸道反應(yīng)：食欲下降、惡心嘔吐、腹瀉、便秘是化療常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)。嚴(yán)重時(shí)造成腸黏膜壞死、脫落、甚至腸穿孔。惡心嘔吐常在用藥后2～28h發(fā)生。②骨髓抑制：一旦出現(xiàn)骨髓抑制，除延緩化療療程影響預(yù)期療效外，可能因并發(fā)癥的出現(xiàn)而危及患者生命。少數(shù)惡性腫瘤患者疾病本身不會(huì)導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)死亡，可能因骨髓抑制而致命。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓抑制并給予相應(yīng)處理是化療的重要環(huán)節(jié)。③貧血：除骨髓抑制導(dǎo)致貧血外，肝臟和腎臟合成的激素促紅細(xì)胞生成素(EPD)，能調(diào)節(jié)紅細(xì)胞的生成。但多數(shù)化療藥物都不同程度地影響腎功能（尤其是鉑類(lèi)藥物），從而引起促紅素分泌下降，加速貧血形成。④粒細(xì)胞減少及感染：骨髓抑制導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，特別是粒細(xì)胞減少，對(duì)粒系抑制而言，中性粒細(xì)胞的減少比白細(xì)胞總數(shù)更為重要。⑤血小板減少及出血：血小板減少比粒細(xì)胞下降出現(xiàn)稍晚，大多在兩周左右降到最低值。常導(dǎo)致黏膜出血，如鼻出血、牙齦出血、甚至顱內(nèi)出血。⑥毛發(fā)脫落：脫發(fā)是化療對(duì)毛囊損傷的表現(xiàn)，一般發(fā)生在化療后的2～3周。

附表 96例外科惡性腫瘤患者化療常見(jiàn)不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)表[n(%)]

1.3 精準(zhǔn)護(hù)理對(duì)策

1.3.1 局部反應(yīng)的精準(zhǔn)護(hù)理 因下肢靜脈易形成血栓，除上肢靜脈綜合征外，不易采用下肢靜脈給藥。注射前后均用生理鹽水沖入。拔針前回抽少量血液在針頭內(nèi)，保持血管內(nèi)負(fù)壓的情況下迅速拔針，用棉球壓迫穿刺部位5min。避免血液反流和外滲導(dǎo)致的局部組織壞死。靜脈輸注速度要快，可以通過(guò)最近路程或中心靜脈插管。一旦藥物外滲，立即停止藥物的輸注；氮芥類(lèi)藥物外滲，則給予解毒劑硫代硫酸鈉，或給予氫化可的松（50mg～100mg）、普魯卡因（2%）注射；抗生素（蒽環(huán)類(lèi)）、絲裂霉素外滲，涂抹氫化可的松軟膏（濃度為1%）；靜脈走向處出現(xiàn)紅腫疼痛、觸其索狀變硬，提示此處已經(jīng)發(fā)生血管壁損傷。在停止輸液的基礎(chǔ)上，抬高患肢，局部熱敷，能在較短的時(shí)間內(nèi)消除癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)[2]；外滲造成組織損傷嚴(yán)重時(shí)，行外科手術(shù)治療。

1.3.2 胃腸道反應(yīng)的精準(zhǔn)護(hù)理 惡性嘔吐是常見(jiàn)的不良反應(yīng)，化療期間止吐劑的應(yīng)用尤為重要，5-HT受體拮抗劑昂丹司瓊和格拉司瓊，多在化療前30min靜脈推注，止吐作用持久[3]、也可采用止吐藥物聯(lián)合應(yīng)用，如將昂丹司瓊與地塞米松磷酸鈉合用療效增強(qiáng)，與維生素B6、皮質(zhì)類(lèi)固醇聯(lián)合，減輕惡心嘔吐[4]，惡心、嘔吐劇烈者，化療用藥應(yīng)選在空腹進(jìn)行，采用激素、胃復(fù)安等藥物進(jìn)行防治；若化療中食欲減退，通過(guò)靜脈補(bǔ)液的方式加強(qiáng)其營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)對(duì)重要器官如腎臟、肝臟進(jìn)行保護(hù)；出現(xiàn)腹瀉時(shí)，及時(shí)補(bǔ)液避免營(yíng)養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)紊亂；讓患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加粗纖維素食物的攝入，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止便秘發(fā)生。

1.3.3 骨髓抑制及貧血的精準(zhǔn)護(hù)理 平衡營(yíng)養(yǎng)，合理膳食，加大魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)，及含鐵食物的攝入量。多吃新鮮蔬菜、水果。水分的攝入每天保證3000ml左右。晚期不能進(jìn)食者用鼻飼高營(yíng)養(yǎng)。貧血患者采取漸進(jìn)式活動(dòng)方式，平臥后慢慢坐起，挪到床沿后再坐5分鐘，慢慢站穩(wěn)后再開(kāi)始活動(dòng)。注意保暖，促進(jìn)血液循環(huán)。嚴(yán)格醫(yī)囑用藥，定期進(jìn)行血液檢測(cè)。

1.3.4 粒細(xì)胞減少及感染的精準(zhǔn)護(hù)理 適當(dāng)活動(dòng)，防止受傷，必要時(shí)臥床休息；避免增加腹壓的動(dòng)作，注意通便和鎮(zhèn)咳；防止黏膜損傷：進(jìn)軟食，戒除掏鼻耳等不良行為。應(yīng)保持病房環(huán)境的清潔。注意腋窩、腹股溝、會(huì)陰部等容易出現(xiàn)皮膚損傷部位的清潔。用軟牙刷刷牙，一旦出現(xiàn)口腔潰瘍，改為棉簽蘸生理鹽水擦拭，并給予藥物局部涂抹。根據(jù)血常規(guī)結(jié)果，采取保護(hù)性措施。分一般保護(hù)性隔離和無(wú)菌保護(hù)性隔離。當(dāng)白細(xì)胞降至1×109～3×109/l，中性粒細(xì)胞降至1.5×109/l時(shí)，應(yīng)采取一般性保護(hù)措施。當(dāng)白細(xì)胞降至1×109/l，中性粒細(xì)胞降至0.5×109/l時(shí)，必須采取無(wú)菌性保護(hù)措施。密切觀察體溫變化，嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少出現(xiàn)醫(yī)源性感染的發(fā)生[5]。

1.3.5 血小板減少及出血的精準(zhǔn)護(hù)理 減輕刷牙力度，必要時(shí)用口腔護(hù)理代替。鼻腔出血時(shí)首先壓迫止血。必要時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診處理；能口服的藥物盡量不注射，必須注射時(shí)，棉簽按壓至出血停止。注意觀察皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，發(fā)生部位及面積。觀察消化道、呼吸道有無(wú)出血情況。關(guān)注患者神志、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的變化及呼吸節(jié)律的改變，防范顱內(nèi)出血。必要時(shí)輸注單采血小板。單采血小板能迅速提升血小板數(shù)量，從而防止血小板降低引發(fā)的出血。盡可能避免使用引起血小板減少的藥物，如利福平、阿司匹林、頭孢菌素、洋地黃毒甙等。

1.3.6 毛發(fā)脫落的精準(zhǔn)護(hù)理 協(xié)助患者洗頭，水溫不易過(guò)高或過(guò)低，選用適宜的洗發(fā)液。注意頭部保暖，不易燙發(fā)、染發(fā)。多進(jìn)行頭部按摩，加速血液循環(huán)。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)96例外科惡性腫瘤化療者產(chǎn)生的不良反應(yīng)實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理，患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度為（94.38±5.22）分，患者家屬對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度為（96.26±2.40）分，其護(hù)理合格率為（96.84±2.00）%。

3 討論

化療是外科惡性腫瘤患者進(jìn)行治療的主要措施之一，能有效控制癌腫的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，提高惡性腫瘤患者的治療效果及生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。另一方面化療導(dǎo)致組織器官程度不同的不良反應(yīng)，對(duì)機(jī)體造成傷害并影響療效。實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理，可以提高惡性腫瘤患者化療期間的舒舒度及依從性，預(yù)防或減少化療期間不良反應(yīng)的產(chǎn)生。同時(shí)值得注意的是，患者化療期間由于缺乏對(duì)疾病治療、康復(fù)及預(yù)后的了解，會(huì)產(chǎn)生各種心理壓力，如焦慮、抑郁、多疑、恐懼及對(duì)化療期望值過(guò)高或失去信心等心理問(wèn)題。因此護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)心里疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和耐力，使化療順利、安全、高效進(jìn)行。