常云峰，曹英偉，李立偉，苗建光，王曉平

鶴壁市人民醫(yī)院腫瘤外科，河南 鶴壁458030

直腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)是其首選的治療方式。傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已經(jīng)越來越成熟，手術(shù)步驟已趨于標(biāo)準(zhǔn)化，與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，其微創(chuàng)的優(yōu)勢更易被患者接受[1]。但目前臨床對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)入路仍存在一定的爭議，根據(jù)手術(shù)入路的不同可將腹腔鏡直腸癌根治術(shù)分為外側(cè)入路、中間入路兩種[2]。中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)更符合惡性腫瘤的“非觸碰”原則，有利于保護(hù)輸尿管、生殖系統(tǒng)血管及神經(jīng)，有利于患者早期康復(fù)。但有研究發(fā)現(xiàn)，采用中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療小腸腸襻，術(shù)中可能遮蓋手術(shù)視野，清掃第253組淋巴結(jié)的難度較大，術(shù)中難以辨認(rèn)左結(jié)腸動脈、腸系膜下靜脈之間的關(guān)系而造成不必要的損傷[3]。研究顯示，頭側(cè)中間入路可彌補(bǔ)傳統(tǒng)中間入路的上述缺陷[4]。本研究分析了頭側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在直腸癌治療方面的優(yōu)勢及手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月鶴壁市人民醫(yī)院收治的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～75歲；②均經(jīng)組織病理活檢確診為直腸癌；③均接受擇期腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療；④既往未接受過腹部手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；②合并活動性出血；③合并肝腎功能嚴(yán)重不全、腸梗阻或穿孔；④合并精神疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入60例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者，根據(jù)手術(shù)入路不同分為對照組和觀察組，每組30例，對照組患者接受傳統(tǒng)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療，觀察組患者接受頭側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療。對照組中，男18例，女12例；平均年齡為（58.98±8.22）歲；TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期15例，Ⅲ期8例。觀察組中，男15例，女15例；平均年齡為（59.20±8.12）歲；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例。兩組患者性別、年齡和TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者接受傳統(tǒng)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，術(shù)前禁食、禁飲8 h進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，氣管插管全身麻醉，患者取截石位。于臍上3 cm處做一10 mm切口作為觀察孔，在麥?zhǔn)宵c、右側(cè)腹直肌外緣臍水平線交點、恥骨聯(lián)合上緣5 cm處分別戳孔作為操作孔。于臍上切口建立氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔，明確腫瘤位置、大小、與周圍臟器關(guān)系，由操作孔置入手術(shù)器械，游離乙狀結(jié)腸系膜、降結(jié)腸，清除淋巴結(jié)及周圍脂肪組織，行全直腸系膜切除。拖出腸段后體外切除腫瘤，殘端荷包縫合，還納腹腔。經(jīng)肛門行降結(jié)腸-直腸吻合術(shù)，留置引流管。

觀察組患者采用頭側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法和體位與對照組相同。于臍下做一10 mm切口作為觀察孔，在麥?zhǔn)宵c、右側(cè)腹直肌外緣臍水平線交點、恥骨聯(lián)合上緣5 cm處分別戳孔作為操作孔。建立氣腹后游離屈氏韌帶處空腸、小腸腸袢，切斷附著于此的筋膜、韌帶。在腹主動脈前打開腹膜，進(jìn)入左結(jié)腸后間隙，牽拉結(jié)腸系膜，裸化腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）。打開乙狀結(jié)腸系膜，清掃第253組淋巴結(jié)及腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)。采用Dixon術(shù)式切除病灶組織，行降結(jié)腸-直腸吻合術(shù)，留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、清掃IMA附近淋巴結(jié)時間、第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量和住院時間。②手術(shù)前、術(shù)后3天和術(shù)后5天，分別抽取了兩組患者的空腹靜脈血，比較兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平，包括丙二醛和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口出血、吻合口瘺、感染和胰腺炎。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時間、清掃IMA附近淋巴結(jié)時間均短于對照組患者，第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.375、10.766、11.017，P＜0.05）。兩組患者術(shù)中出血量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（±s）

表1 兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（±s）

指標(biāo)對照組（n=30）觀察組（n=30）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）清掃IMA附近淋巴結(jié)時間（min）第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目住院時間（d）115.23±22.36 102.33±10.12 14.56±2.33 1.59±0.71 11.02±3.12 102.33±19.62 101.89±11.59 8.55±1.98 3.88±0.89 10.96±3.29

2.2 氧化應(yīng)激指標(biāo)水平的比較

手術(shù)前、術(shù)后3天和術(shù)后5天時，兩組患者丙二醇和SOD水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)水平（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)水平（±s）

指標(biāo)時間對照組（n=30）觀察組（n=30）丙二醇（mmol/L）SOD（U/ml）手術(shù)前術(shù)后3天術(shù)后5天手術(shù)前術(shù)后3天術(shù)后5天5.06±1.12 5.16±1.21 5.13±1.06 95.36±10.55 85.21±11.02 92.58±12.01 5.03±1.22 5.20±1.16 5.14±1.08 95.38±10.54 85.11±11.69 92.60±11.86

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%（4/30），低于對照組患者的16.67%（5/30），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

目前，直腸癌根治術(shù)是直腸癌的首選治療方式，但傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，影響術(shù)后恢復(fù)效果，已逐漸被臨床摒棄[5]。因腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，已成為近年來臨床治療直腸癌的主要術(shù)式[6]。盡管中華醫(yī)學(xué)會制定的《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南（2008版）》[7]對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)操作已提出指導(dǎo)性建議，但對其手術(shù)入路的選擇尚存在一定的爭議。外側(cè)入路、中間入路均是目前腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路，有研究認(rèn)為，中間入路比側(cè)方入路更加符合惡性腫瘤“非觸碰”原則，有利于術(shù)中對輸尿管、生殖系統(tǒng)、血管和神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)，患者術(shù)后生殖功能恢復(fù)更好[8]。但也有研究認(rèn)為，傳統(tǒng)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)中小腸腸袢可能影響手術(shù)視野，進(jìn)而影響淋巴結(jié)的徹底清掃，甚至可造成不必要的損傷[9]。

頭側(cè)中間入路是對傳統(tǒng)中間入路的改進(jìn)，不僅具有傳統(tǒng)中間入路不觸碰腫瘤組織的優(yōu)勢，還可以在左側(cè)Toldt’s間隙疏松處進(jìn)入，可較好地顯露解剖層次，可避免因解剖層次辨認(rèn)不清而引起的損傷[10]。頭側(cè)中間入路從頭側(cè)腹主動脈表面腹膜處進(jìn)入左結(jié)腸后間隙，為淋巴結(jié)清掃、結(jié)直腸腸系膜牽拉和游離提供充足的操作空間，使手術(shù)操作更加精準(zhǔn)[11]。本研究結(jié)果顯示，接受頭側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的觀察組患者手術(shù)時間、清掃IMA附近淋巴結(jié)時間均短于對照組患者，第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量和住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明頭側(cè)中間入路與傳統(tǒng)中間入路方式治療直腸癌均具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢，其中頭側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的操作時間更短。這是因為頭側(cè)中間入路的操作空間更大，可明顯降低手術(shù)操作難度，有利于縮短手術(shù)時間。

淋巴結(jié)清掃的徹底程度直接影響手術(shù)效果，并與術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險、生存時間有關(guān)[12]。第253組淋巴結(jié)指由IMA、腸系膜下靜脈、左結(jié)腸動脈、腹主動脈圍成區(qū)域中的淋巴結(jié)。研究顯示，第253組淋巴結(jié)清掃效果與切除直腸系膜的完整性和腸道重建質(zhì)量有關(guān)[13]。本研究中，接受頭側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的觀察組患者的第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于接受傳統(tǒng)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的對照組患者。這是由于頭側(cè)中間入路時IMA側(cè)左結(jié)腸后間隙完全打開，IMA暴露效果好，手術(shù)視野清晰，操作空間充足，更有利于徹底清掃第253組淋巴結(jié)，進(jìn)而達(dá)到更好的根治性效果。

手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度可在一定程度上反映手術(shù)創(chuàng)傷的大小。過度的應(yīng)激反應(yīng)可抑制機(jī)體的免疫功能，不利于自身抗腫瘤機(jī)制的發(fā)揮，進(jìn)而發(fā)生腫瘤逃逸[14]。丙二醇是機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)物，其血清水平可反映機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度。SOD是人體天然的抗氧化物質(zhì)，是丙二醇的天然拮抗劑，其水平的高低可反映機(jī)體自身的抗氧化能力[15]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前、術(shù)后3天和術(shù)后5天時，兩組患者丙二醇和SOD水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明頭側(cè)中間入路與傳統(tǒng)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)均具有微創(chuàng)的特點，對機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激損傷小。

綜上所述，與傳統(tǒng)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相比，頭側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)更有利于徹底清掃第253組淋巴結(jié)，縮短手術(shù)時間，對機(jī)體的應(yīng)激損傷較小。