李兵，蔣泰君，黃振國，盧澤文

重慶市長壽區(qū)第三人民醫(yī)院普外科，重慶401221

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢，低位直腸癌和超低位直腸癌所占比例較高，其中，腫瘤下緣距肛緣＜5 cm的直腸癌為超低位直腸癌[1-2]。近年來，隨著外科手術技術的不斷提高及手術器械的不斷改進，應用括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）聯(lián)合經(jīng)肛全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，TME）進行保肛治療取得了良好的效果，但患者術后仍會發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染[3-5]。目前，臨床上尚未見關于超低位直腸癌患者TME聯(lián)合ISR術后發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的報道。因此，本研究探討了超低位直腸癌患者行TME聯(lián)合ISR術后發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的臨床特點，旨在為臨床預防和治療術后醫(yī)院內(nèi)感染提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2018年1月重慶市長壽區(qū)第三人民醫(yī)院收治的超低位直腸癌患者。納入標準：①術前經(jīng)腸鏡活檢病理確診為直腸癌；②腫瘤下緣與肛緣距離＜5 cm，平均（4.17±0.48）cm；③術前經(jīng)盆腔計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查顯示直腸癌未侵犯內(nèi)括約?。虎芑颊吣挲g≥40歲。排除標準：①合并其他嚴重的腸道疾病；②合并嚴重的肺、腎、肝功能不全；③術前合并急性和慢性感染；④合并凝血功能障礙；⑤合并精神類疾病。根據(jù)納入，排除標準共納入137例超低位直腸癌患者，其中，男74例，女63例；年齡為40～75歲，平均年齡為（58.93±5.61）歲；ASA分級：Ⅰ級83例，Ⅱ級54例；腫瘤直徑為2.3～6.0 cm，平均腫瘤直徑為（3.28±0.57）cm。

1.2 手術及檢測方法

1.2.1 TME聯(lián)合ISR治療 全部患者均行低位硬膜外麻醉加氣管插管全身麻醉。腹部操作方法：患者取頭低腳高截石位，常規(guī)建立人工氣腹。于患者臍部上緣做一長度約10 mm的切口作為觀察孔，應用腹腔鏡進行探查。于患者右鎖骨中線髂前上棘水平以下1 cm做一長度約12 mm的切口作為主操作孔，另于患者左下腹鎖骨中線臍部以下5 cm、左下腹鎖骨中線臍部以下1 cm以及右鎖骨中線臍部水平以下1 cm各做一長度約5 mm的操作孔作為副操作孔。解剖患者腸系膜下血管，同時裸化血管周圍淋巴結和脂肪，距離腹主動脈2 cm處將其高位離斷，分離乙狀結腸系膜。遵循TME原則，沿患者盆筋膜的臟層和壁層之間的疏松結締組織間隙充分游離末端直腸周圍組織，盆側壁達肌化狀，清楚顯示提肛肌，直達肛門外括約肌環(huán)上緣水平。采用碘伏沖洗患者的直腸下段、肛管，擴肛至3指。將圓形擴肛器置入，顯露患者直腸下段及肛管，將患者腫瘤下緣2 cm作為肛管預定切口，再于齒狀線周圍的括約肌間溝做一切口，行完全ISR。再沿患者肛門內(nèi)外括約肌間隙向盆腔方向分離，縫閉患者肛管口側切緣處直腸出口，腹部操作完成后，拉出腫瘤及遠側結直腸于肛門外，切除腫瘤上緣腸道10 cm，保證吻合口無張力，術中對切除標本遠端切緣進行病理檢查。將結腸全層與外括約肌于3、6、9、12點鐘方向肌間縫合固定4針，再采用3-0可吸收線將結腸與肛管縫合。術后吻合口處均勻涂抹聚維酮碘軟膏，再于患者肛門置入引流管以支撐結腸肛管吻合口。

1.2.2 術后醫(yī)院內(nèi)感染病原學分析 收集患者的痰液、血液、尿液等標本行細菌培養(yǎng)，采用細菌培養(yǎng)鑒定儀（購自美國BD公司）鑒定細菌，操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[6]進行。采用紙片擴散法進行藥敏試驗分析。

1.3 觀察指標

觀察并比較患者的圍手術期相關指標（術中出血量、肛門排氣時間、住院時間及肛門功能滿意度）以及術后醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率和病原菌分布情況，分析主要革蘭陰性菌和主要革蘭陽性菌的耐藥情況，分析超低位直腸癌患者發(fā)生術后醫(yī)院內(nèi)感染的獨立危險因素。采用“5項10分制”評分法對患者術后的肛門功能進行評價，觀察患者的肛門功能滿意度。應用排糞造影和膠囊式直腸壓力測定法測定患者直腸肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）、肛管最大收縮壓（maximum squeeze pressure，MSP）、直腸最大耐受容量（maximal tolerable rectal volume，MTV）和直腸肛門抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關指標情況

137例超低位直腸癌患者的術中出血量為（51.32±5.67）ml，肛門排氣時間為（2.04±0.46）d，住院時間為（10.34±1.61）d，肛門功能滿意度為83.94%（115/137）。

2.2 術后醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生情況

137例行TME聯(lián)合ISR的超低位直腸癌患者中，發(fā)生術后醫(yī)院內(nèi)感染患者23例，包括發(fā)生切口感染患者12例，發(fā)生呼吸道感染患者6例，發(fā)生泌尿道感染患者5例。術后醫(yī)院內(nèi)感染率為16.79%（23/137）。

2.3 術后醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌分布情況

23例發(fā)生術后醫(yī)院內(nèi)感染的超低位直腸癌患者中，共分離培養(yǎng)病原菌31株，包括革蘭陰性菌18株（58.06%）和革蘭陽性菌13株（41.94%）。革蘭陰性菌中，主要為大腸埃希菌和銅綠假單胞菌；革蘭陽性菌中，主要為金黃色葡萄球菌。（表1）

表1 術后醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌分布情況（n=31）

2.4 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主要革蘭陰性菌，其中，大腸埃希菌對頭孢哌酮的耐藥率較高（75.00%），對頭孢呋辛的耐藥率為62.50%；銅綠假單胞菌對頭孢哌酮的耐藥率較高，為71.43%。（表2）

表2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況[n（%）]

2.5 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

金黃色葡萄球菌為主要革蘭陽性菌，共7株，其中，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率較高，為85.71%；其次為紅霉素，耐藥率為57.14%。（表3）

2.6 影響超低位直腸癌患者發(fā)生術后醫(yī)院內(nèi)感染的單因素分析

單因素分析結果顯示，不同性別和術中出血量超低位直腸癌患者的術后醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而年齡≥60歲、住院時間≥14天、合并糖尿病的超低位直腸癌患者的術后醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率均高于年齡＜60歲、住院時間＜14天、未合并糖尿病的超低位直腸癌患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表3 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥情況（n= 7）

表4 137例超低位直腸癌患者發(fā)生術后醫(yī)院內(nèi)感染的單因素分析

2.7 影響超低位直腸癌患者發(fā)生術后醫(yī)院內(nèi)感染的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素（年齡、住院時間、合并糖尿病情況）作為自變量，將患者是否發(fā)生術后醫(yī)院內(nèi)感染為因變量，建立Logistic逐步回歸模型進行多因素分析，結果提示：年齡≥60歲、住院時間≥14天、合并糖尿病為超低位直腸癌患者發(fā)生術后醫(yī)院內(nèi)感染的獨立危險因素（P＜0.05）。（表5）

表5 影響137例超低位直腸癌患者發(fā)生術后醫(yī)院內(nèi)感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

超低位直腸癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，目前最佳的治療方式是手術[7-10]。ISR手術的基本理論主要是內(nèi)外括約肌與直腸來源于不同的胚層，而其中內(nèi)外括約肌間是周圍軀體骨骼肌結構和內(nèi)臟結構的融合的胚胎平面，腫瘤擴散通常局限在內(nèi)臟結構內(nèi)，因此，腫瘤侵犯肛門內(nèi)外括約肌較為少見[11-12]。超低位直腸癌的根治需遵循TME原則，相比于傳統(tǒng)的開腹手術，腹腔鏡直腸TME手術能夠使解剖層次更加清晰，能夠避免損傷直腸固有筋膜、骶前筋膜，且術中出血量少[13-14]。腹腔鏡TME聯(lián)合ISR具有術野清晰、術中出血量少的特點，能夠較好地保留肛門的功能[15-18]。由于直腸的生理位置較為特殊，因此，直腸癌患者術后醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率較高。本研究結果顯示，行TME聯(lián)合ISR的137例超低位直腸癌患者的術后醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率為16.79%，說明TME聯(lián)合ISR術后超低位直腸癌患者的術后醫(yī)院內(nèi)感染率較高。經(jīng)病原菌分離鑒定，TME聯(lián)合ISR術后醫(yī)院內(nèi)感染分離出的病原菌以革蘭陰性菌為主。近年來，隨著頭孢類藥物和青霉素類藥物在臨床中的廣泛應用，革蘭陰性菌的耐藥性逐漸升高。TME聯(lián)合ISR術后醫(yī)院內(nèi)感染病原菌中，主要革蘭陰性菌對頭孢類藥物的耐藥率較高，主要革蘭陽性菌對青霉素類藥物的耐藥率較高。

本研究結果顯示，年齡≥60歲、住院時間≥14天、合并糖尿病的超低位直腸癌患者的術后醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率均高于年齡＜60歲、住院時間＜14天、未合并糖尿病的超低位直腸癌患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析其原因，行TME聯(lián)合ISR術后，超低位直腸癌患者術后醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生受多種因素的影響：①年齡，隨著患者年齡的不斷增長，機體的各項機能不斷下降，易發(fā)生術后醫(yī)院內(nèi)感染；②住院時間，患者的住院時間越長，說明患者的病情越嚴重，接觸醫(yī)療器械和流動人員的概率越大，易發(fā)生術后醫(yī)院內(nèi)感染；③合并糖尿病，合并糖尿病患者由于處于一種高血糖的環(huán)境中，為細菌的生長提供了有力的環(huán)境，進一步導致患者機體的免疫功能下降，易發(fā)生術后醫(yī)院內(nèi)感染。為了降低術后醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率，對老年超低位直腸癌患者應密切監(jiān)測其各項生命體征，盡可能縮短住院時間；對于合并糖尿病患者需采取針對性措施，嚴格按照藥敏試驗結果合理應用抗菌藥物。

綜上所述，超低位直腸癌患者TME聯(lián)合ISR術后醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，且受多種因素的影響，其中，年齡≥60歲、住院時間≥14天、合并糖尿病為超低位直腸癌患者發(fā)生術后醫(yī)院內(nèi)感染的獨立危險因素，為降低術后醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率，需合理應用抗菌藥物，并針對相關影響因素采取預防措施。