孟玉薇，劉慧峰，孫紅蘭

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院燒傷肛腸科，北京101149

結(jié)直腸癌是臨床中常見(jiàn)的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，一般采取腫瘤切除聯(lián)合造口術(shù)進(jìn)行治療。腸造口術(shù)雖然可挽救結(jié)直腸癌患者的生命，但同時(shí)會(huì)對(duì)患者的生理、心理及精神狀態(tài)造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致排泄功能和性功能減退[1-3]。手術(shù)改變了原有正常的排便方式，患者需終身攜帶造口袋，術(shù)后相應(yīng)的臨床癥狀群逐漸顯現(xiàn)，生活質(zhì)量也受到影響。因此，對(duì)結(jié)直腸癌腸造口患者需予以全方位的護(hù)理干預(yù)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)結(jié)直腸癌及腸造口術(shù)，以減少術(shù)后臨床癥狀群的干擾，提高患者的生活質(zhì)量[4-6]。羅伊適應(yīng)模式（Roy’s adaptation model，RAM）于1964—1968年由羅伊創(chuàng)作形成，其認(rèn)為每例接受護(hù)理的患者均存在生理、心理及社會(huì)性變化，三者形成一個(gè)系統(tǒng)，而該系統(tǒng)和周圍變動(dòng)狀態(tài)的環(huán)境相互作用[7-8]。該護(hù)理模式主張生理、心理及社會(huì)的統(tǒng)一性，即人在社會(huì)環(huán)境的刺激下，通過(guò)不斷調(diào)節(jié)生理和心理狀態(tài)以適應(yīng)環(huán)境。目前有關(guān)RAM在高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、乳腺癌等領(lǐng)域中的作用已被證實(shí)，但其在結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后患者中的應(yīng)用效果有待探討。本研究探討了RAM對(duì)行腸造口術(shù)的結(jié)直腸癌患者臨床癥狀、自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年9月至2018年10月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院接受腸造口術(shù)治療的212例結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷為結(jié)直腸癌；具有造口術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；合并全身疾?。缓喜⒕窦膊　Ｒ罁?jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組106例，對(duì)照組患者予以常規(guī)護(hù)理，觀察組患者予以RAM護(hù)理。對(duì)照組中，男59例，女47例；年齡29～76歲，平均（54.29±5.08）歲；腫瘤部位：結(jié)腸54例，直腸52例。觀察組中，男56例，女50例；年齡28～73歲，平均（55.06±6.14）歲；腫瘤部位：結(jié)腸51例，直腸55例。兩組患者的性別、年齡及腫瘤部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者予以常規(guī)護(hù)理，包括入院健康知識(shí)宣教、術(shù)前指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、術(shù)后飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、切口及造口護(hù)理等，并積極處理并發(fā)癥。

觀察組患者予以RAM護(hù)理，包括以下內(nèi)容。

一級(jí)評(píng)估：分別從生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴4個(gè)方面收集資料，了解患者的基本健康狀況。

二級(jí)評(píng)估：對(duì)影響患者行為的主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別造成無(wú)效反應(yīng)的相關(guān)刺激因素。①生命體征改變。主要刺激：與腸造口手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。相關(guān)刺激：術(shù)后禁食、腸造口傷口疼痛及胃腸減壓等。固有刺激：無(wú)。②角色功能改變。主要刺激：結(jié)直腸癌行腸造口術(shù)后由社會(huì)角色變成患者角色。相關(guān)刺激：疾病帶來(lái)的各種限制。固有刺激：患者自身性格內(nèi)向，與人溝通少等。③自理能力下降。主要刺激：術(shù)后帶有造口袋，營(yíng)養(yǎng)缺乏，手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛等。相關(guān)刺激：睡眠不足。固有刺激：無(wú)。④焦慮、恐懼。主要刺激：手術(shù)創(chuàng)傷及藥物不良刺激，對(duì)疾病預(yù)后的恐懼、擔(dān)心等。相關(guān)刺激：治療費(fèi)用高，對(duì)形象改變的憂慮、恐懼等。固有刺激：手術(shù)帶來(lái)痛苦。⑤造口出血。主要刺激：行腸造口術(shù)后創(chuàng)面滲血。相關(guān)刺激：咳嗽、頻繁活動(dòng)等導(dǎo)致腹壓增大。固有刺激：術(shù)后造口袋更換。

護(hù)理診斷和制訂護(hù)理計(jì)劃：在一級(jí)評(píng)估和二級(jí)評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理診斷。邀請(qǐng)患者及其家屬參與護(hù)理計(jì)劃的制訂，針對(duì)各種適應(yīng)性問(wèn)題和刺激性因素制訂針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃。

護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施：通過(guò)控制或消除作用于患者的刺激，盡可能達(dá)到患者適應(yīng)水平之內(nèi)，促進(jìn)適應(yīng)反應(yīng)，減少無(wú)效反應(yīng)。主要針對(duì)以下方面進(jìn)行護(hù)理：①生命體征改變。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化；高流量吸氧；保持造口清潔。②角色功能改變。給予人性化關(guān)懷，幫助其盡快適應(yīng)患者角色的轉(zhuǎn)換。③疼痛。關(guān)心體貼患者，分散其注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以止痛劑。④營(yíng)養(yǎng)缺乏。術(shù)后確?；颊呋A(chǔ)營(yíng)養(yǎng)攝取，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。⑤造口出血。囑患者絕對(duì)臥床，術(shù)后盡量減少活動(dòng)。微量出血無(wú)需特殊處理，對(duì)于出血量多的患者，可采用1%腎上腺素濕紗布止血。⑥自理能力下降。鼓勵(lì)、協(xié)助患者進(jìn)行早期床上活動(dòng)，術(shù)后3天可協(xié)助患者進(jìn)行床邊活動(dòng)，并協(xié)助患者做翻身動(dòng)作。⑦焦慮、恐懼。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的焦慮及恐懼；將腸造口患者安排在同一病房，鼓勵(lì)其互相安慰，提高抗病意志。

術(shù)后評(píng)估：生命體征是否平穩(wěn)、呼吸道是否通暢、術(shù)后疼痛是否耐受；術(shù)后3天是否能夠完成下床、洗漱等基礎(chǔ)行為；出院前患者是否掌握基本自我護(hù)理技術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[9]自制腸造口術(shù)后臨床癥狀自評(píng)量表，該量表包括軀體癥狀、心理癥狀、社會(huì)適應(yīng)性3個(gè)維度。軀體癥狀：排便排尿困難、性功能減退、術(shù)后疼痛、能量缺乏等癥狀；心理癥狀：患者軀體障礙、造口導(dǎo)致形象改變，進(jìn)而引起焦慮、抑郁、自卑等負(fù)性情緒；社會(huì)適應(yīng)性：拒絕社交，人際交往能力差。每個(gè)維度0～10分，＜5分為輕度，5～7分為中度，＞7分為重度，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重，受到癥狀困擾的程度越嚴(yán)重。采用自制自我護(hù)理能力測(cè)評(píng)量表評(píng)估患者的自我護(hù)理能力，該量表包括自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平、自我概念及自我責(zé)任感4個(gè)維度，采用5分制評(píng)分，得分越高表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)。采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36 item short form health survey，SF-36）[3]對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度，每個(gè)維度0～100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。采用自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)，總分0～100分，＞85分表示非常滿意，60～85分表示基本滿意，＜60分表示不滿意。滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀評(píng)分的比較

護(hù)理前，兩組患者軀體癥狀、心理癥狀、社會(huì)適應(yīng)性評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，兩組患者的軀體癥狀、心理癥狀、社會(huì)適應(yīng)性評(píng)分均較本組護(hù)理前降低，且觀察組患者的上述評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 護(hù)理前后兩組患者臨床癥狀評(píng)分的比較（±s）

表1 護(hù)理前后兩組患者臨床癥狀評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組護(hù)理前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組護(hù)理后比較，P＜0.05

維度軀體癥狀心理癥狀社會(huì)適應(yīng)性護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后7.35±0.32 3.57±0.40a b 6.02±0.50 3.25±0.62a b 6.75±0.54 3.56±0.72a b 7.37±0.37 5.21±0.45a 6.07±0.52 4.78±0.60a 6.78±0.60 4.24±0.65a時(shí)間觀察組（n=106）對(duì)照組（n=106）

2.2 自我護(hù)理能力的比較

護(hù)理前，兩組患者自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平、自我概念、自我責(zé)任感評(píng)分及總評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者的自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平、自我概念、自我責(zé)任感評(píng)分及總評(píng)分均高于本組護(hù)理前，且觀察組患者的上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 護(hù)理前后兩組患者自我護(hù)理能力評(píng)分的比較（±s）

表2 護(hù)理前后兩組患者自我護(hù)理能力評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組護(hù)理前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組護(hù)理后比較，P＜0.05

維度 時(shí)間 觀察組（n=106） 對(duì)照組（n=106）自我護(hù)理技能健康知識(shí)水平自我概念自我責(zé)任感總評(píng)分護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后17.02±2.50 28.25±2.62a b 32.75±5.54 43.56±5.72a b 12.78±3.64 23.65±3.76a b 8.02±0.65 15.86±0.70a b 71.75±10.54 115.56±10.72a b 17.10±2.52 22.78±2.60a 32.78±5.60 37.24±5.65a 12.80±3.66 16.21±3.70a 8.05±0.67 12.46±0.72a 11.78±10.60 93.24±10.65a

2.3 SF-36評(píng)分的比較

護(hù)理前，兩組患者的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，兩組患者的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康評(píng)分均高于本組護(hù)理前，且觀察組患者的上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 護(hù)理前后兩組患者SF-36評(píng)分的比較（±s）

表3 護(hù)理前后兩組患者SF-36評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組護(hù)理前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組護(hù)理后比較，P＜0.05

維度生理機(jī)能生理職能軀體疼痛一般健康狀況精力社會(huì)功能情感職能精神健康護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后65.23±8.48 89.68±9.15a b 28.06±4.28 49.54±5.24a b 48.65±5.57 59.69±4.48a b 28.75±3.18 45.70±5.38a b 38.67±5.18 59.58±5.34a b 50.04±3.95 62.08±5.14a b 40.18±9.71 60.75±9.75a b 45.56±5.82 59.67±4.51a b 65.16±9.57 76.45±8.25a 27.98±4.11 30.85±5.34a 49.38±5.19 54.27±5.31a 29.16±3.16 38.65±4.76a 39.07±6.64 50.27±6.24a 51.39±4.21 56.96±4.34a 41.27±8.96 49.69±8.93a 43.68±6.58 51.78±7.42a時(shí)間觀察組（n=106）對(duì)照組（n=106）

2.4 護(hù)理滿意度的比較

觀察組患者的護(hù)理滿意度為96.23%（102/106），明顯高于對(duì)照組的81.13%（86/106），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.028，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的護(hù)理滿意度[n（%）]*

3 討論

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)生與高脂肪、低纖維素飲食，大腸慢性炎癥及遺傳等因素有關(guān)，早期無(wú)典型癥狀或癥狀不明顯，僅感不適、消化不良、腹痛等癥狀，故臨床早期診斷率較低。外科治療結(jié)直腸癌以手術(shù)為主，根治性切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃是基礎(chǔ)治療，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)是治療低位結(jié)腸癌的常見(jiàn)術(shù)式，永久性乙狀結(jié)腸腹壁造口最為常見(jiàn)[10-11]。結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后患者往往出現(xiàn)生理、心理狀態(tài)的改變，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，術(shù)后患者既要承受疾病及治療的痛苦，又不得不面對(duì)肛門丟失及排便習(xí)慣改變的尷尬，極易產(chǎn)生能量缺乏、軀體障礙、食欲減退、拒絕社交等相關(guān)癥狀群，強(qiáng)烈的癥狀困擾可加重患者病情，打擊患者的治療信心[12-13]。

羅伊認(rèn)為人是一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)，在外界或自身環(huán)境的刺激下，可通過(guò)控制或改變這種刺激，提高應(yīng)對(duì)能力或擴(kuò)大適應(yīng)區(qū)域從而適應(yīng)刺激。RAM主張護(hù)理的對(duì)象并非患者個(gè)人，還包括其家庭甚至整個(gè)社會(huì)，患者與環(huán)境的互動(dòng)不僅可引起內(nèi)部改變，同時(shí)還可引起外部改變，患者必須在這種不斷變化的內(nèi)外環(huán)境中保持完整性，因此要求每個(gè)人都需具備適應(yīng)性[14-15]。對(duì)于結(jié)直腸癌腸造口術(shù)患者，RAM概念明確，描述清晰，護(hù)理人員容易理解和接受；RAM和護(hù)理程序無(wú)縫銜接，明確指出在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)一級(jí)、二級(jí)評(píng)估的評(píng)估范圍和相關(guān)內(nèi)容，以便護(hù)理工作的開(kāi)展[16]。本研究采用RAM對(duì)影響患者生命體征改變、角色功能改變、自理能力下降、焦慮與恐懼、造口出血等不良行為的主要刺激及相關(guān)刺激進(jìn)行針對(duì)性分析，加強(qiáng)適應(yīng)性管理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后，兩組患者的軀體癥狀、心理癥狀、社會(huì)適應(yīng)性評(píng)分均較本組護(hù)理前降低，且觀察組患者的上述評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明RAM護(hù)理中，護(hù)理人員在對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行全面評(píng)估后制訂詳細(xì)、針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，可幫助患者達(dá)到最佳適應(yīng)目標(biāo)，減輕腸造口術(shù)后臨床癥狀的困擾。

加強(qiáng)自我護(hù)理能力的培養(yǎng)，可以改善腸造口患者術(shù)后的生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的治療信心。Zhang等[17]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者的自我效能與臨床癥狀的改善、癥狀干擾的減少呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，兩組患者的自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平、自我概念、自我責(zé)任感評(píng)分及總評(píng)分均高于本組護(hù)理前，且觀察組患者的上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明RAM能促進(jìn)結(jié)直腸癌腸造口患者提高自我護(hù)理能力，這也與觀察組患者臨床癥狀評(píng)分改善的結(jié)果一致。甄錫云等[18]將RAM應(yīng)用于心絞痛患者，也可提高患者的自我護(hù)理能力。

隨著腸造口術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸癌患者的生存期獲得了延長(zhǎng)。然而腸造口術(shù)后永久佩戴造口袋及個(gè)人形象的改變嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。研究證實(shí)，直腸癌造口術(shù)后患者的總體生活質(zhì)量下降，明顯低于健康者及未接受造口術(shù)的患者[19]。本研究中的RAM通過(guò)分級(jí)和逐層分析結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后可能影響個(gè)體適應(yīng)性的刺激因素，盡可能達(dá)到患者適應(yīng)水平，促進(jìn)適應(yīng)反應(yīng)，減少無(wú)效反應(yīng)，幫助個(gè)體從生命體征、角色功能、自理能力、造口出血、焦慮、恐懼等多方面整體適應(yīng)，改善術(shù)后生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，護(hù)理后，兩組患者的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康評(píng)分均高于本組護(hù)理前，且觀察組患者的上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與既往文獻(xiàn)[20]報(bào)道的結(jié)果一致。表明RAM可提高結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后患者應(yīng)對(duì)外界刺激的能力，擴(kuò)大適應(yīng)范圍，促進(jìn)適應(yīng)性反應(yīng)，利于達(dá)成適應(yīng)目標(biāo)，提高患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的護(hù)理滿意度為96.23%，明顯高于對(duì)照組的81.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明RAM護(hù)理有利于促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展。

綜上所述，將RAM應(yīng)用于結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后患者的護(hù)理工作中，可減輕患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量、自我護(hù)理能力及護(hù)理滿意度。