賈志偉，邢賀楠，翁艷，劉曉川

1應急總醫(yī)院（煤炭總醫(yī)院）消化內科，北京100029

2北京和睦家醫(yī)院內鏡室，北京1000160

原發(fā)性肝癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤， 病情進展較快，多數患者就診時已處于晚期。目前，手術切除術為原發(fā)性肝癌的主要治療方法，但是絕大多數原發(fā)性肝癌患者由于未能及時確診而錯失了手術治療的最佳時機，因此，早期診斷對于原發(fā)性肝癌患者的預后具有重要的意義[1]。臨床上，甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）是肝癌的重要血清學指標，但是該指標也具有一定的局限性，尤其是AFP在肝硬化、肝炎患者血清中的水平也會升高，因此，尋找原發(fā)性肝癌更為特異性的標志物具有重要意義[2]。本研究探討了α-1-B糖蛋白（alpha-1-B glycoprotein，A1BG）、抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，ATⅢ）、玻連蛋白（vitronectin，VN）在肝癌中的表達情況及其單獨或聯(lián)合檢測對肝癌的診斷價值，以期為臨床診療提供參考依據，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1—12月應急總醫(yī)院（煤炭總醫(yī)院）收治的54例乙型病毒性肝炎（以下簡稱為乙肝）相關性原發(fā)性肝癌患者（肝癌組）、44例乙肝肝硬化患者（肝硬化組）、50例乙肝患者（肝炎組）。納入標準：①經計算機體層攝影（computed tomography，CT）等影像學檢查或病理學檢查證實；②檢測前未行放療、化療等抗腫瘤治療；③年齡≥18歲。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等。肝癌組中，男33例，女21例；年齡為33～69歲，平均年齡為（59.04±8.10）歲。肝硬化組中，男24例，女20例；年齡為30～72歲，平均年齡為（61.03±9.11）歲。肝炎組中，男30例，女20例；年齡為35～74歲，平均年齡為（60.82±9.55）歲。另選取同期體檢的50例健康者為對照組，納入標準：①未合并肝、腎等重要臟器疾病、免疫系統(tǒng)疾病等；②年齡≥18歲。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤；②妊娠期或哺乳期婦女。50例健康者中，男35例，女15例；年齡為20～68歲，平均年齡為（58.69±8.59）歲。4組受試者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，且患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 標本采集及檢測方法

于患者入院后1周、健康者體檢當天抽取全部受試者的清晨空腹外周靜脈血3 ml于分離膠促凝管中，以3000 r/min離心30 min，分離上層血清后，置于-80°C冰箱中低溫保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附測定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清ATⅢ、VN水平，采用免疫比濁法測定A1BG濃度，所有試劑盒均購自浙江愛康生物科技有限公司，所有操作嚴格按照試劑盒操作說明書進行。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并比較各組受試者的血清A1BG、ATⅢ和VN水平以及不同分期肝癌患者的血清A1BG、ATⅢ和VN水平。A1BG的正常值為550～1400 mg/L，ATⅢ的正常值為230～350 mg/L，VN的正常值為3.125～200 ng/ml。三項指標聯(lián)合檢測時，以三項指標均出現(xiàn)陽性結果判定為陽性，有一項出現(xiàn)陰性結果則判定為陰性。以病理檢查結果為“金標準”，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線檢測3種腫瘤標志物單獨及聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的效能。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；A1BG、ATⅢ和VN聯(lián)合檢測對肝癌的診斷效能采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4組受試者血清A1BG、ATⅢ和VN水平的比較

4組受試者的血清A1BG、ATⅢ和VN水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。肝癌組患者的血清A1BG和VN水平均高于肝硬化組、肝炎組和對照組患者，ATⅢ水平低于肝硬化組、肝炎組和對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。肝硬化組患者的血清A1BG水平低于肝炎組，但高于對照組；肝硬化組患者的血清ATⅢ水平低于肝炎組和對照組，VN水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；肝硬化組患者的血清VN水平與肝炎組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。肝炎組患者血清中A1BG和VN水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；肝炎組和對照組患者的血清ATⅢ水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 4組受試者的血清A1BG、ATⅢ和VN水平的比較（±s）

表1 4組受試者的血清A1BG、ATⅢ和VN水平的比較（±s）

注：a與對照組比較，P＜0.05；b與肝炎組比較，P＜0.05；c與肝硬化組比較，P＜0.05

組別肝癌組（n=54）肝硬化組（n=44）肝炎組（n=50）對照組（n=50）F值P值780.04±112.03a b c 580.05±105.20a b 650.11±120.54a 480.40±75.49 74.697＜0.05 200.10±60.55a b c 240.04±57.69a b 270.17±70.04 280.14±41.33 19.812＜0.05 410.39±94.30a b c 345.03±80.44a 360.55±90.45a 278.10±77.33 20.701＜0.05 A1BG（ml/L）ATⅢ（ml/L）VN（ng/ml）

2.2 不同分期肝癌患者血清 A 1BG、ATⅢ和VN水平的比較

不同分期肝癌患者的血清A1BG、ATⅢ水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同分期肝癌患者的血清VN水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Ⅲ期肝癌患者的血清A1BG水平高于Ⅱ期和Ⅰ期肝癌患者，ATⅢ水平低于Ⅱ期和Ⅰ期肝癌患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Ⅱ期肝癌患者的血清A1BG水平高于Ⅰ期，ATⅢ水平低于Ⅰ期，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。不同分期肝癌患者的VN水平組間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 不同分期肝癌患者血清A1BG、ATⅢ和VN水平的比較（±s）

表2 不同分期肝癌患者血清A1BG、ATⅢ和VN水平的比較（±s）

注：a與Ⅰ期比較，P＜0.05；b與Ⅱ期比較，P＜0.05

A1BG（ml/L）ATⅢ（ml/L）VN（ng/ml）689.10±67.20 740.04±78.22a 893.82±91.20a b 31.142＜0.05 230.10±30.14 193.42±32.74a 182.49±30.33a b 10.417＜0.05 408.38±80.34 413.44±78.83 407.02±81.14 0.034＞0.05Ⅰ（n=15）Ⅱ（n=20）Ⅲ（n=19）F值P值TNM分期

2.3 血清 A 1BG、ATⅢ和VN單獨及聯(lián)合檢測對原發(fā)性肝癌的診斷價值

以A1BG、ATⅢ和VN檢測值作為自變量，以病理診斷結果作為因變量進行Logistic回歸分析，Logistic回歸方程：Logit（P）=-7.902+0.011X1-0.019X2+0.010X3，其中，X1、X2和 X3分 別 代 表A1BG、ATⅢ和VN，最終得到A1BG、ATⅢ和VN三項聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的概率預測值（PRE_1）。將A1BG、ATⅢ和VN及三項聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的概率預測值進行ROC曲線分析結果顯示，三者聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的曲線下面積最大，為0.934（95%CI：0.900～0.967），而 A1BG、ATⅢ和VN 三項指標單獨檢測的曲線下面積依次降低。（表3、圖1）

表3 血清 A 1BG、ATⅢ和VN單獨及聯(lián)合檢測對原發(fā)性肝癌的診斷價值

圖1 A1BG、ATⅢ和VN單獨及聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的ROC曲線

3 討論

原發(fā)性肝癌屬于臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，是目前世界范圍內病死率極高的腫瘤之一，目前，中國原發(fā)性肝癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，患者預后極差，有研究顯示，原發(fā)性肝癌患者的5年生存率不足5%[3-4]。目前認為原發(fā)性肝癌的發(fā)生和發(fā)展是多因素、多階段的過程，一般認為原發(fā)性肝癌主要是由乙肝病毒、丙肝病毒慢性感染或者黃曲霉毒素造成的肝硬化演變而成。目前，原發(fā)性肝癌的主要治療手段為手術切除，但是由于原發(fā)性肝癌進展迅速，絕大部分患者就診時已發(fā)展至晚期階段，失去了最佳的治療機會，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于延長原發(fā)性肝癌患者的生存時間具有重要意義[5]。近年來，臨床診斷肝癌的方式較多，如影像學檢查等常用的檢查方法可以明確肝癌的具體分期和分級，但是對于操作者的經驗以及設備質量的依賴性較強，而且對于腫瘤直徑＜2 cm的病灶以及良惡性病灶的鑒別診斷也具有局限性。病理學檢查是肝癌診斷的金標準，但是在部分患者中可能出現(xiàn)假陰性的現(xiàn)象，而且在操作的過程中也可能會發(fā)生腫瘤破裂從而存在播散種植的風險[6-7]。近年來，腫瘤標志物的檢查在臨床中的應用越來越廣泛，其中，AFP是原發(fā)性肝癌診斷中應用最廣泛的腫瘤標志物，但其診斷的靈敏度和特異度均較低，尤其是在肝炎、肝硬化患者的病情發(fā)生急劇惡化時，AFP水平也會明顯升高，而且在妊娠或者炎性反應過程中，AFP也存在假陽性的結果，而在部分原發(fā)性肝癌患者中也存在AFP陰性或者靈敏度較低的情況，目前臨床尚無更為可靠的血清標志物取代AFP在肝癌診斷中的地位[8]。近年來，對于惡性腫瘤的研究越來越多地集中在蛋白質水平，研究顯示，一旦機體出現(xiàn)異常，體內的蛋白質會發(fā)生細微的變化，這對于疾病的發(fā)生具有重要的提示作用，尤其是在惡性腫瘤患者中伴隨著多種蛋白質的表達發(fā)生異常，有學者認為惡性腫瘤也屬于蛋白質缺陷性疾病，因此，尋找特異性的蛋白質指標對于原發(fā)性肝癌的診斷和治療具有重要意義[9-10]。

本研究分析了原發(fā)性肝癌、肝炎、肝硬化以及健康人群體內多種蛋白質因子的變化情況，其中，A1BG屬于免疫球蛋白超家族分子之一，是參與肝細胞再生過程的重要糖蛋白，其在肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝癌中的水平呈現(xiàn)依次升高的趨勢，但是對于其在惡性腫瘤中的作用機制仍有待進一步深入研究，但是其診斷原發(fā)性肝癌的特異度較低。本研究結果顯示，A1BG診斷原發(fā)性肝癌的特異度僅為68.75%，因此，A1BG單獨作為原發(fā)性肝癌的篩查指標仍需要慎重，而且對于肝炎患者而言，由于病毒刺激導致患者肝臟的代償性再生能力增強，從而導致該項指標可能會出現(xiàn)代償性升高，從而出現(xiàn)誤診或漏診的現(xiàn)象[11-12]。ATⅢ又稱肝素輔因子Ⅰ，是一種單鏈糖蛋白，主要在肝臟內合成，屬于絲氨酸蛋白酶抑制物。研究發(fā)現(xiàn)，抗凝血酶與肝素結合是形成抗凝作用的關鍵環(huán)節(jié)，在肝素缺乏的情況下，抗凝血酶的作用減弱。抗凝血酶是凝血酶最重要的抑制物，正常情況下，循環(huán)血漿中幾乎不存在肝素，但是在肝臟疾病中，抗凝血酶的活性降低，導致了肝細胞和內皮細胞均出現(xiàn)不同程度的損傷，原發(fā)性肝癌發(fā)生后由于肝臟受損，導致ATⅢ合成減少，惡性腫瘤組織發(fā)生崩解和壞死，會釋放促凝血物質并破壞纖溶系統(tǒng)的平衡狀態(tài)[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，ATⅢ在原發(fā)性肝癌患者血清中的水平較低，其診斷原發(fā)性肝癌的靈敏度為68.50%，無法滿足臨床需求，考慮多數原發(fā)性肝癌患者合并基礎類疾病，因此可能對該項指標產生影響，從而影響了其診斷效能。VN又稱血清擴散因子，主要是由單鏈糖蛋白組成，一般存在于人體的血漿與細胞外基質中，通過與細胞表面的特異性受體結合從而促進內皮細胞的黏附，參與細胞外基質的構成與調控，在腫瘤細胞的遷移過程中起重要作用，其過度表達提示腫瘤的進展和細胞增殖過程[15]。本研究結果顯示，肝癌組患者的血清A1BG和VN水平均高于肝硬化組、肝炎組和對照組患者，ATⅢ水平低于肝硬化組、肝炎組和對照組患者（P＜0.05），說明A1BG和VN在肝癌中的水平較高，而ATⅢ水平較低。另外，本研究分析了不同分期肝癌患者的血清A1BG、ATⅢ和VN水平，結果顯示，Ⅲ期肝癌患者的血清A1BG水平高于Ⅱ期和Ⅰ期肝癌患者，ATⅢ水平低于Ⅱ期和Ⅰ期肝癌患者（P＜0.05）。Ⅱ期肝癌患者的血清A1BG水平高于Ⅰ期，ATⅢ水平低于Ⅰ期（P＜0.05），說明隨著肝癌分期的增加，患者的A1BG水平逐漸升高，而ATⅢ水平逐漸降低。在診斷肝癌的價值方面，通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，三項聯(lián)合檢測診斷肝癌的ROC曲線下面積為0.934，靈敏度為92.60%，特異度為82.64%，說明A1BG、ATⅢ和VN三者聯(lián)合診斷肝癌具有較高的靈敏度和特異度，通過采用聯(lián)合診斷的方法能夠進一步提升對肝癌的診斷效能，有利于臨床對肝癌的診斷。

綜上所述，肝癌中血清A1BG和VN水平較高，而ATⅢ水平較低，三者聯(lián)合檢測對肝癌具有較高的診斷價值，值得臨床應用。本研究的優(yōu)勢在于證實了A1BG、ATⅢ和VN三者聯(lián)合檢測在肝癌診斷中的臨床應用價值，通過聯(lián)合檢測可以獲得最大的診斷價值，提升對肝癌的診斷效果，但是本研究納入患者數量有限，也未能對上述指標和AFP進行對比分析，可能存在一定的偏倚，因此還有待進一步深入論證分析。