唐燕青 萬永慧

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院中醫(yī)科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：408124660@qq.com)

失效模式和效果分析(failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)是由美國國家宇航局提出的一套分析模式[1]，用來評(píng)估流程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)并分析其原因,評(píng)估失效模式造成的影響，并對(duì)其進(jìn)行量化，找出此過程中最需要優(yōu)化的部分，是事前預(yù)防問題發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)管理手段[2]。外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)被廣泛應(yīng)用于腫瘤科患者[3]，但在PICC使用過程中，部分患者未遵醫(yī)囑做好導(dǎo)管的管理工作而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，增加了患者帶管的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療支出，甚至影響治療進(jìn)程[4]。為了提高PICC的管理水平及按時(shí)維護(hù)率，我科自2017年10月起，將FMEA運(yùn)用于患者的PICC維護(hù)工作中，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年7～9月在我科治療并留置有PICC的1 526例患者作為實(shí)施前組，2017年10～12月在我科治療并留置有PICC的1 548例患者作為實(shí)施后組。兩組患者的性別、年齡、文化程度、腫瘤類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 FMEA實(shí)施前，PICC的維護(hù)和健康宣教由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，責(zé)任護(hù)士發(fā)放健康宣教單，介紹帶管注意事項(xiàng)，定期對(duì)PICC進(jìn)行維護(hù)，出院一周內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)電話回訪。FMEA實(shí)施后，按照FMEA程序?qū)颊逷ICC進(jìn)行維護(hù)。

1.2.1 確定項(xiàng)目主題:PICC在腫瘤科中廣泛應(yīng)用，是患者治療的重要靜脈通道，導(dǎo)管在使用過程中出現(xiàn)任何問題，都會(huì)影響治療的進(jìn)程，增加住院時(shí)間和治療費(fèi)用，影響患者滿意度[5]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我院2017年7～9月按時(shí)維護(hù)PICC的患者并發(fā)癥發(fā)生率低于延遲維護(hù)患者，見表2。所以我們將PICC導(dǎo)管維護(hù)確定為本次項(xiàng)目的主題，展開FMEA。

表2 2017年7～9月按時(shí)與延遲維護(hù)PICC患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

1.2.2 建立團(tuán)隊(duì):FMEA團(tuán)隊(duì)由腫瘤科主任、醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、PICC?？谱o(hù)士、腫瘤專科護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)及護(hù)理骨干共11人組成，其中科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)。團(tuán)隊(duì)成員均具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和良好的溝通協(xié)調(diào)能力，并經(jīng)過FMEA培訓(xùn)且考核合格。組建團(tuán)隊(duì)后制定工作計(jì)劃，定期開會(huì)討論，明確活動(dòng)目標(biāo)、任務(wù)及要求。

1.2.3 規(guī)范維護(hù)流程:患者就診→查看維護(hù)手冊(cè)→詢問患者病情、身體情況及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果→詢問導(dǎo)管穿刺局部感覺(如有無疼痛、出血)→測(cè)量臂圍，評(píng)估患者上臂活動(dòng)情況→評(píng)估患者貼膜覆蓋情況，觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、腫脹、滲血及滲液，導(dǎo)管有無移動(dòng)→向患者解釋操作的目的→按操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行PICC維護(hù)→維護(hù)結(jié)束，安置患者→若有并發(fā)癥，上報(bào)不良事件。

1.2.4 失效模式分析:團(tuán)隊(duì)成員通過查閱文獻(xiàn)，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)PICC維護(hù)流程中的每一個(gè)可能存在失效模式的環(huán)節(jié)進(jìn)行排查，列出潛在失效的原因、后果，計(jì)算事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)(risk priority number，RPN),RPN=S×O×D。其中S,O,D分別為嚴(yán)重度(severity，S)、頻度(occurrence，O)和不易探測(cè)度(detection，D)，S,O,D分別采用1～10分評(píng)分，RPN取值范圍為1～1 000分，具體分值見表3～5，PICC維護(hù)失效模式見表6，針對(duì)PICC維護(hù)失效模式進(jìn)行進(jìn)一步的分析，得出更深層次的PICC帶管患者未按時(shí)維護(hù)失效模式分析結(jié)果，見表7。

表3 嚴(yán)重程度的評(píng)定等級(jí)

表4頻度的評(píng)定等級(jí)

發(fā)生概率可能發(fā)生的比率發(fā)生的頻度(O,分)極低,失效幾乎不可能發(fā)生≤1/1 500 0001低,失效相對(duì)很少發(fā)生1/150 00021/15 0003中等,失效偶爾發(fā)生1/2 00041/40051/806高,失效有重復(fù)發(fā)生的可能1/2071/88很高,失效的發(fā)生幾乎是肯定的1/39≥1/210

表5 不易探測(cè)度的評(píng)定等級(jí)

表6 PICC維護(hù)失效模式分析

表7 PICC帶管患者未按時(shí)維護(hù)失效模式分析(分)

1.2.5 改進(jìn)措施:根據(jù)失效模式分析的結(jié)果，為提高患者PICC按時(shí)維護(hù)率，我們做出以下改進(jìn)措施。

1.2.5.1 統(tǒng)一PICC健康教育的內(nèi)容：制定統(tǒng)一規(guī)范的健康宣教手冊(cè)，包括常見并發(fā)癥自我觀察方法，帶管期間日常生活注意事項(xiàng)，居家護(hù)理，功能鍛煉，突發(fā)緊急情況處理，就醫(yī)指導(dǎo)等，確保置管患者人手一份。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，更改培訓(xùn)計(jì)劃及內(nèi)容，培訓(xùn)后進(jìn)行考核。規(guī)范護(hù)士PICC相關(guān)知識(shí)宣教的內(nèi)容及方法，確?；颊呓邮盏秸_、全面的知識(shí)，將宣教效果與護(hù)士的每月績(jī)效掛鉤。

1.2.5.2 優(yōu)化宣教方式：可采取文字、音頻、視頻等方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使宣教方式多樣化，有利于不同患者的掌握；開展健教大講堂，集中講解PICC相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化患者記憶；組織病友會(huì)，進(jìn)行有獎(jiǎng)問答，提高患者的積極性；制作因延遲維護(hù)而導(dǎo)致的并發(fā)癥宣傳畫板，提高患者的危險(xiǎn)意識(shí)，讓其自覺地按時(shí)維護(hù)；對(duì)年老或文化程度較低的患者反復(fù)宣教，直到患者能復(fù)述延遲維護(hù)的危害性。

1.2.5.3 增加PICC管理人員，改變排班模式：PICC維護(hù)護(hù)士由1名增加至3名，責(zé)任護(hù)士在為患者進(jìn)行輸液時(shí)查看患者PICC維護(hù)是否到期，并提醒患者及時(shí)維護(hù)；為行動(dòng)不便的患者提供上門維護(hù)服務(wù)，減輕患者及家庭的負(fù)擔(dān)；通過舉辦培訓(xùn)班、帶教進(jìn)修生、舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目、外院會(huì)診、院外授課等方式為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供PICC相關(guān)知識(shí)的專業(yè)指導(dǎo)，從而更有利于居家PICC患者導(dǎo)管的維護(hù)。

1.2.5.4 針對(duì)性提醒：責(zé)任護(hù)士對(duì)置管PICC患者進(jìn)行評(píng)估，并督促患者按時(shí)維護(hù)，規(guī)范應(yīng)用《PICC維護(hù)手冊(cè)》，每次維護(hù)后在維護(hù)手冊(cè)上登記導(dǎo)管相關(guān)情況，檢查患者是否按時(shí)維護(hù)；對(duì)于延遲維護(hù)的患者加強(qiáng)教育；研發(fā)更新PICC輸液管理系統(tǒng)，設(shè)計(jì)自動(dòng)提醒功能，將導(dǎo)管維護(hù)信息和健康教育內(nèi)容定期以短信、微信的形式發(fā)送給患者，提醒患者定期維護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較實(shí)施FMEA前后患者PICC相關(guān)知識(shí)知曉率和未按時(shí)維護(hù)率及其相關(guān)影響因素發(fā)生率。PICC相關(guān)知識(shí)知曉率采用自制調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施FMEA前后患者導(dǎo)管未按時(shí)維護(hù)率及其相關(guān)影響因素發(fā)生率比較 實(shí)施后患者未按時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)率、患者遺忘、遵醫(yī)行為差的比例均低于實(shí)施前(均P<0.05)，見表8。

表8 實(shí)施FMEA前后患者導(dǎo)管維護(hù)失效的原因比較[n(%)]

2.2 實(shí)施FMEA前后患者PICC相關(guān)知識(shí)知曉率比較 實(shí)施后患者PICC相關(guān)知識(shí)知曉率均高于實(shí)施前，并發(fā)癥發(fā)生率低于實(shí)施前(P<0.05)。見表9。

表9 FMEA實(shí)施前后患者PICC相關(guān)知識(shí)知曉率比較[n(%)]

3 討 論

FMEA是一種實(shí)用的解決問題的方法，常用來評(píng)估流程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)及其原因，其在工程領(lǐng)域中應(yīng)用較多[6],隨著社會(huì)的發(fā)展,該方法被逐漸推廣到醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理中[7]。FMEA由失效模式和效果分析兩部分組成，失效模式是指能被觀察到的錯(cuò)誤和缺陷現(xiàn)象，如操作流程不正確、銜接不到位、產(chǎn)品本身問題等，通過效果分析評(píng)估該失效模式對(duì)系統(tǒng)的安全和功能的影響程度，提出可以或可能采取的預(yù)防改進(jìn)措施，最大限度地預(yù)防和減少缺陷發(fā)生的可能性，將這些風(fēng)險(xiǎn)減小到可以接受的水平或者直接消除這些風(fēng)險(xiǎn)，簡(jiǎn)言之，失效模式是發(fā)現(xiàn)問題，做效果分析則是分析問題并解決問題。

FMEA的特點(diǎn)是通過量化RPN，識(shí)別潛在的失效模式，RPN值高的失效模式，意味著風(fēng)險(xiǎn)極大，需確定并優(yōu)先選定措施，對(duì)潛在的失效模式及其影響進(jìn)行預(yù)防，防患于未然。PICC導(dǎo)管被廣泛應(yīng)用于放化療的腫瘤患者，在帶管期間如管理不當(dāng)可能會(huì)發(fā)生多種并發(fā)癥[8]，如穿刺點(diǎn)出血、穿刺點(diǎn)感染率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管堵塞、深靜脈血栓、皮膚過敏、導(dǎo)管脫出等，影響治療效果，增加患者醫(yī)療費(fèi)用，降低患者生活質(zhì)量。在臨床工作中，由于護(hù)士的健康宣教不到位[9]、患者重視度低[10]、維護(hù)不便[11]、經(jīng)濟(jì)困難[12]、出院患者缺乏相應(yīng)管理機(jī)制[13]等原因?qū)е翽ICC未能得到正常維護(hù)。有研究表明[14]，PICC維護(hù)不佳可增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，給臨床護(hù)理工作帶來困難，增加患者負(fù)擔(dān)。如何加強(qiáng)宣教，完善相關(guān)制度，提高患者PICC的維護(hù)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是腫瘤科護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要課題。本研究中團(tuán)隊(duì)成員查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料[15]，學(xué)習(xí)PICC相關(guān)知識(shí)，并根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，查找維護(hù)流程中每個(gè)環(huán)節(jié)的安全隱患，確認(rèn)PICC導(dǎo)管未按時(shí)維護(hù)的常見原因和風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，制定出改進(jìn)措施，多舉措并進(jìn)，從而提高PICC導(dǎo)管按時(shí)維護(hù)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。即使是同一流程，在不同的醫(yī)院、不同的科室，由于管理模式、設(shè)施條件、領(lǐng)導(dǎo)者重視程度及執(zhí)行力的不同，會(huì)導(dǎo)致RPN值不同，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的情況也不同。FMEA是根據(jù)自身特點(diǎn)不斷優(yōu)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理流程，實(shí)現(xiàn)程序化、規(guī)范化的管理方法[16]，大大提高了風(fēng)險(xiǎn)管理的客觀實(shí)用性[17]。

與傳統(tǒng)的品管圈方法相比[18]，F(xiàn)MEA流程簡(jiǎn)單，分析結(jié)果量化，操作簡(jiǎn)便可行，節(jié)省了護(hù)理管理者及臨床護(hù)士的工作量，從而提高了工作效率。FMEA還是一種前瞻性的分析方法，分析系統(tǒng)和流程中每一個(gè)環(huán)節(jié)，找出護(hù)理進(jìn)程中的高危、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，著重預(yù)防，在不良事件發(fā)生之前采取相應(yīng)護(hù)理措施，從而有效降低風(fēng)險(xiǎn)，確保護(hù)理質(zhì)量[19]。另外，F(xiàn)MEA方法是依賴團(tuán)隊(duì)成員對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，團(tuán)隊(duì)成員對(duì)FMEA方法的掌握情況和對(duì)分析對(duì)象的了解程度也會(huì)影響失效模式的分析結(jié)果，所以有一定的主觀性。在今后的工作中，采用FMEA時(shí)，團(tuán)隊(duì)成員要認(rèn)真掌握FMEA方法，了解相關(guān)疾病知識(shí)，在結(jié)果分析中減少偏倚的發(fā)生。