黃娟娟 莫喜萍 韋貴珠 姜紅衛(wèi) 韋仁杰 覃美鳳 歐雪群 梁慧芳

(廣西河池市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨病外科，河池市 547000，電子郵箱：hjjhua@163.com)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)是其發(fā)病的三大因素，DVT是骨科大手術(shù)的主要致殘、致死并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)47.9%[1-2]。2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)發(fā)布《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]，建議術(shù)前即開(kāi)始預(yù)防DVT。為降低骨科大手術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率，2017年3月我院創(chuàng)傷骨病外科建立“無(wú)栓病房”，于術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)估患者術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)程度，給予一系列的護(hù)理措施干預(yù)，從而使患者安全、舒適地度過(guò)圍術(shù)期，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年3月至2017年2月在我院創(chuàng)傷骨病外科住院擬行下肢骨折手術(shù)的300例患者為對(duì)照組，將2017年3月至2018年5月擬行下肢骨折手術(shù)的300例患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：下肢骨折，年齡≥18歲；首次住院擬行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為DVT或既往有血栓性疾病史；術(shù)前凝血功能檢查異常；入院前1周因其他疾病正在使用肝素、阿司匹林等抗凝藥治療；伴有心、腦、肺、腎等重要器官疾病、有精神疾病或認(rèn)知功能障礙患者；妊娠期、哺乳期婦女。對(duì)照組男性163例，女性137例，年齡29～78(54.60±5.30)歲；骨折類型：股骨骨折129例，髖部骨折86例，脛腓骨骨折57例，踝關(guān)節(jié)骨折28例。觀察組男性170例，女性130例，年齡31～80(55.25±5.00)歲；骨折類型：股骨骨折120例，髖部骨折71例，脛腓骨骨折65例，踝關(guān)節(jié)骨折44例。兩組患者年齡、性別、骨折類型、術(shù)式比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者未建立無(wú)栓病房，給予下肢骨折圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括：術(shù)前術(shù)后密切觀察病情，給予心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后飲食護(hù)理、康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)及健康教育等。觀察組患者在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上建立無(wú)栓病房，并按無(wú)栓病房要求管理，具體措施如下。

1.2.1 無(wú)栓病房團(tuán)隊(duì)構(gòu)建與培訓(xùn)：(1)無(wú)栓病房團(tuán)隊(duì)構(gòu)建。由1名總住院醫(yī)生、1名副主任護(hù)師及8名主管護(hù)師、護(hù)師組成，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，護(hù)士為無(wú)栓病房護(hù)理措施的實(shí)施者。團(tuán)隊(duì)成員共同討論制訂標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、一體化的無(wú)栓病房管理標(biāo)準(zhǔn)、制度、指引、流程，并制訂無(wú)栓病房人員的工作職責(zé)、工作程序、分工等。(2)培訓(xùn)。由科室總住院醫(yī)師及副主任護(hù)師對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)和操作技能培訓(xùn)，共20個(gè)學(xué)時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容參照2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]及國(guó)內(nèi)外同行、我院有關(guān)預(yù)防DVT的經(jīng)驗(yàn)，具體培訓(xùn)內(nèi)容包括DVT的發(fā)生機(jī)制、DVT危險(xiǎn)因素評(píng)估量表(Autar)[4]的應(yīng)用、評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)方法、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表的應(yīng)用、DVT程度及分級(jí)、DVT的預(yù)防、藥物及非藥物干預(yù)、DVT效果評(píng)價(jià)等。培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)無(wú)栓病房團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)、操作技能考核，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。

1.2.2 無(wú)栓病房管理工作流程：下肢骨折手術(shù)患者入院后即給予全程規(guī)范化管理，參照《骨傷科專病護(hù)理路徑》[5]，制訂“下肢骨折患者無(wú)栓管理快優(yōu)護(hù)理工作流程”[6]。入院后，護(hù)士立即向患者家屬發(fā)放快優(yōu)護(hù)理手冊(cè)，進(jìn)入快優(yōu)臨床護(hù)理路徑流程：對(duì)患者全身狀況進(jìn)行評(píng)估→采用Autar量表評(píng)估患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)→對(duì)有DVT風(fēng)險(xiǎn)的患者制訂個(gè)體化的干預(yù)方案(給予DVT發(fā)生機(jī)制健康教育、使用梯度彈力襪、給予低分子肝素等)→發(fā)放《骨科手術(shù)DVT防治健康宣教手冊(cè)》→患者床頭掛DVT標(biāo)識(shí)→床旁放置DVT護(hù)理評(píng)估記錄單→患者出院后電話隨訪及回訪。(1)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：術(shù)前準(zhǔn)確識(shí)別DVT高危患者，采用Autar量表[4]評(píng)估患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)DVT高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后每3 d評(píng)估1次，對(duì)中、低風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估1次，病情變化隨時(shí)評(píng)估。(2)健康教育：采用一對(duì)一口頭講解、發(fā)放圖文并茂的《骨科手術(shù)DVT防治健康宣教手冊(cè)》、播放DVT相關(guān)內(nèi)容的試聽(tīng)材料等方式向患者及其家屬進(jìn)行DVT發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素等內(nèi)容的宣教，讓患者知道骨科大手術(shù)、創(chuàng)傷、高齡、術(shù)后臥床、活動(dòng)減少、疼痛等是DVT的主要危險(xiǎn)因素，患肢腫脹、疼痛、皮溫下降、皮膚水泡、青紫等是DVT主要臨床表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期功能鍛煉的重要性。術(shù)后與患者共同探討制訂針對(duì)性、個(gè)性化的早期功能鍛煉方法以預(yù)防DVT的發(fā)生。(3)預(yù)防干預(yù)：① 圍術(shù)期預(yù)防：術(shù)者手術(shù)操作動(dòng)作應(yīng)輕巧，避免損傷靜脈內(nèi)膜；圍術(shù)期應(yīng)該規(guī)范應(yīng)用止血帶；術(shù)后抬高患肢30°，不在腘窩下墊枕；術(shù)后臥床期間鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，病情許可應(yīng)盡早下床活動(dòng)。術(shù)中、術(shù)后適度補(bǔ)液，鼓勵(lì)患者多飲水，避免脫水。圍術(shù)期注意保護(hù)患肢血管，禁止在患肢進(jìn)行靜脈穿刺，避免使用刺激性藥物。② 藥物預(yù)防：術(shù)后遵醫(yī)囑給予普通肝素、低分子肝素、維生素拮抗劑、華法林等抗凝藥物治療，注意觀察用藥后反應(yīng)。③ 物理預(yù)防：遵醫(yī)囑采用梯度彈力襪、電腦骨折愈合儀、冰敷機(jī)、間歇式充氣壓力系統(tǒng)泵、中藥外敷、持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀、足底靜脈泵等。每一項(xiàng)物理預(yù)防措施應(yīng)正確掌握操作步驟，治療過(guò)程中注意觀察患者反應(yīng)。④ 個(gè)性化預(yù)防：根據(jù)Autar量表評(píng)估結(jié)果，對(duì)不同DVT風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者給予不同的預(yù)防策略，即DVT低風(fēng)險(xiǎn)者給予梯度彈力襪，中風(fēng)險(xiǎn)者給予梯度彈力襪+藥物預(yù)防，高風(fēng)險(xiǎn)者給予梯度彈力襪+藥物預(yù)防+間歇式壓力系統(tǒng)。

1.2.3 無(wú)栓病房質(zhì)量控制：采用三級(jí)質(zhì)量控制預(yù)防DVT，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的健康教育、藥物預(yù)防、物理預(yù)防措施、康復(fù)功能鍛煉的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)量控制；科室護(hù)理質(zhì)量控制小組每1～2 d抽查1次；護(hù)士長(zhǎng)每周抽查1～2次。

1.3 觀察指標(biāo) (1)下肢DVT發(fā)生情況：術(shù)后3 d，采用彩色多普勒超聲儀檢測(cè)患者下肢血管，觀察下肢靜脈有無(wú)血栓形成。超聲診斷DVT標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn)[2]。(2)觀察干預(yù)前及出院時(shí)DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：采用Autar量表[4]評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、活動(dòng)度、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)時(shí)間、高危疾病等7個(gè)維度，評(píng)分≤6分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，7～10分為低風(fēng)險(xiǎn)，11～14分為中風(fēng)險(xiǎn)，≥15分為高風(fēng)險(xiǎn)。(3)患者滿意度：在患者出院時(shí)，采用我院自制的“責(zé)任護(hù)士工作滿意度調(diào)查表”對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、所用藥物的作用及注意事項(xiàng)的介紹、所做檢查和手術(shù)的目的及注意事項(xiàng)的介紹、飲食需注意的問(wèn)題、是否與患者交流關(guān)于疾病治療和護(hù)理情況、康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)等7個(gè)方面，共10個(gè)條目，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)及DVT發(fā)生率比較 干預(yù)前，兩組患者Autar量表評(píng)估發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后3 d， 觀察組發(fā)生DVT 8例(2.67%)，對(duì)照組發(fā)生DVT 44例(14.67%)，觀察組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=27.293,P<0.001)。

表1 兩組患者干預(yù)前后發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)比較[n(%)]

2.2 兩組患者對(duì)責(zé)任護(hù)士工作滿意度比較 觀察組患者對(duì)責(zé)任護(hù)士工作滿意度評(píng)分為(97.85±2.50)分，對(duì)照組為(91.62±3.00)分，觀察組患者對(duì)責(zé)任護(hù)士工作滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(t=7.439,P<0.001)。

3 討 論

3.1 建立無(wú)栓病房管理模式的意義 DVT是骨科術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是患者圍術(shù)期死亡的主要原因，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[7]。目前臨床上對(duì)DVT的治療方法尚未達(dá)成共識(shí)，DVT重在預(yù)防。無(wú)栓病房是一種全新的醫(yī)護(hù)管理模式，首起北京積水潭醫(yī)院，目前國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院建立無(wú)栓病房。該病房的建立是通過(guò)多種模式篩查、評(píng)估住院患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)程度，然后應(yīng)用一系列的干預(yù)措施，使患者安全、舒適地度過(guò)圍術(shù)期。在無(wú)栓病房管理中，預(yù)防DVT是護(hù)理工作的重要內(nèi)容，而DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)的過(guò)程，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的病情適時(shí)采用Autar量表進(jìn)行評(píng)估，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果給予干預(yù)，使無(wú)栓病房的無(wú)栓護(hù)理更加科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范、有效。我院創(chuàng)傷骨科于2017年3月開(kāi)始建立無(wú)栓病房，引入無(wú)栓理念，采用系統(tǒng)、規(guī)范化的血栓管理模式，評(píng)估下肢骨折術(shù)后患者DVT的風(fēng)險(xiǎn)程度，并給予預(yù)防干預(yù)措施，從而減少患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，降低DVT發(fā)生率。

3.2 無(wú)栓病房護(hù)理工作效果 下肢骨折術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床，可導(dǎo)致肌肉萎縮、血液高凝，易誘發(fā)DVT[9]。DVT重在預(yù)防，而預(yù)防的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確評(píng)估和早期干預(yù)。我院建立無(wú)栓病房后，通過(guò)對(duì)無(wú)栓病房團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高其DVT相關(guān)知識(shí)及防控意識(shí)，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行健康教育，并采取一系列的干預(yù)措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，本文結(jié)果顯示，觀察組患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組，術(shù)后3 d DVT發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，患者對(duì)責(zé)任護(hù)士工作滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，與黃鶯等[8]研究結(jié)果相似。提示無(wú)栓病房可以有效降低下肢骨折患者圍術(shù)期DVT發(fā)生率，并且提高患者對(duì)責(zé)任護(hù)士工作滿意度。

總之，無(wú)栓病房的建立可降低下肢骨折患者圍術(shù)期DVT發(fā)生率，提高患者對(duì)責(zé)任護(hù)士工作滿意度。目

前我國(guó)對(duì)DVT的預(yù)防和管理尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，無(wú)栓病房的建立也只是部分醫(yī)院在開(kāi)展。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員的無(wú)栓知識(shí)水平、無(wú)栓防控意識(shí)、無(wú)栓護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)等較為缺乏，這些因素都影響無(wú)栓病房的管理效果。因此，筆者提出以下建議：(1)從各級(jí)管理者層面上制訂無(wú)栓病房的規(guī)章制度和實(shí)踐指南，將無(wú)栓管理的各個(gè)流程、細(xì)節(jié)系統(tǒng)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。(2)醫(yī)院應(yīng)建立無(wú)栓護(hù)理專業(yè)架構(gòu)，成立無(wú)栓?？谱o(hù)理小組。(3)在各科室推廣無(wú)栓病房護(hù)理模式，制訂無(wú)栓護(hù)理工作流程，同時(shí)進(jìn)行無(wú)栓病房的持續(xù)質(zhì)量控制，促進(jìn)無(wú)栓管理水平的整體提高。