荊志勇 田 雨 韋 深

(東莞康怡醫(yī)院骨科 東莞 523047)

胸腰段(T11～L2)作為主要的脊柱結構以及各項功能變化的轉折點和鏈接點，同時也是脊柱骨折的常見部位[1]。在所有脊柱骨折類型中，胸腰椎骨折臨床發(fā)病率較高。臨床在胸腰椎骨折的治療中，主要以后路短節(jié)段內(nèi)固定術即跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術為常用術式，其入路相對簡單、操作便捷，療效較好。但鑒于近年來胸腰椎骨折臨床發(fā)病率的上升，該術式可能引起內(nèi)固定松動或斷裂、術后患者傷椎椎體高度丟失等并發(fā)癥，對手術效果的維持以及預后帶來的影響逐漸凸顯[2]。而經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術作為近年來臨床用于治療胸腰椎骨折的新術式，因其具有更好的復位效果與內(nèi)固定效果、生物力學更穩(wěn)當而備受關注。為此，本文就經(jīng)傷椎和跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術治療胸腰椎骨折的臨床應用價值進行對比研究。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2018年1月在我院治療的46例胸腰椎骨折患者為研究對象，所納入患者經(jīng)臨床檢查均確診，并且骨折均符合內(nèi)固定手術指征；排除由各種骨病、骨腫瘤引起的椎體骨折，排除合并嚴重骨質(zhì)疏松需行椎體成形術骨折患者，同時排除伴發(fā)嚴重內(nèi)科疾病患者。根據(jù)患者臨床治療，按手術方法不同分為對照組與研究組，每組均為23例。對照組中男性15例，女性8例；年齡26～61歲，平均年齡(42.61±4.03)歲；骨折節(jié)段T112例、T128例、L19例、L24例。研究組中男性16例、女性7例；年齡24～59歲，平均年齡(40.58±3.68)歲；骨折節(jié)段T113例、T127例、L110例、L23例。兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

研究組患者行經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術。具體方法為：術前完善各項檢查后，對患者實施全身麻醉。麻醉起效后，于傷椎中心位置作一個長度為8～10cm的正中切口，而后常規(guī)切開皮膚，逐層分離皮膚、皮下組織和肌肉，將椎體骨性結構完全暴露與視野中。隨后，對殘留的碎骨清理干凈，首先將螺釘置入傷椎上下正常椎體椎弓根內(nèi)，而后再將螺釘置入受傷椎體中；注意在經(jīng)傷椎置入螺釘時，需要預留1～2圈螺紋，以確保置入傷椎的螺釘釘尾能夠高出上下正常椎體置入螺釘?shù)尼斘?。結合患者實際情況，選擇與之相適應的連接桿，并進行安裝，在固定時，首先對下位椎體螺釘進行固定，并以傷椎螺釘為支撐點，縱向撐開上位椎體和傷椎間，最后鎖緊螺釘，關閉切口并行無菌包扎。術后給予患者常規(guī)的抗感染，按常規(guī)護理模式進行術后護理。

對照組患者則行跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術。具體方法為：麻醉起效后，將傷椎常規(guī)暴露，而后取4根椎弓根螺釘于傷椎上位及下位椎體置入，首先鎖定傷椎下一位椎體螺釘，隨后行縱向撐開，再對上一位椎體進行提拉，最后鎖緊椎弓根螺栓。術后行常規(guī)抗感染與臨床護理。

1.3觀察指標

于術前與術后6個月對兩組患者進行胸腰椎正側位X線片檢查，觀察并測定患者傷椎椎體前緣高度比(傷椎椎體前緣高度與上下正常椎體前緣高度比/2)、Cobb角變化情況，以作為臨床療效評估指標；同時觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后臥床以及住院時間等術中創(chuàng)傷與術后恢復情況；并對患者進行6個月的隨訪，觀察并記錄隨訪期間患者出現(xiàn)螺釘松動、斷裂或脫出等并發(fā)癥發(fā)生情況[3]。

1.4統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1兩組術前與術后6個月傷椎情況對比

術前對兩組患者傷椎椎體前緣高度比與Cobb角進行測量，兩組上述指標對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而術后觀察，兩組患者傷椎椎體前緣高度比與Cobb角均較術前改善，但研究組改善程度優(yōu)于對照組，且對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

組別(n=23)傷椎椎體前緣高度比/%Cobb角/°術前術后6個月術前術后6個月研究組57.26±6.5291.22±7.8520.56±4.218.55±1.53對照組58.12±5.6882.06±6.5421.32±4.3014.06±1.64t0.484.300.6111.78P>0.05<0.01>0.05<0.01

2.2兩組術中與術后情況對比

通過對比觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后臥床以及住院時間等指標，結果顯示兩組上述指標對比差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

組別(n=23)手術時間/min術中出血量/ml術后臥床時間/d術后住院時間/d研究組136.35±15.68131.34±15.454.86±1.0212.06±2.14對照組131.22±14.74126.36±12.585.23±1.0711.85±2.10t1.141.201.200.34P>0.05>0.05>0.05>0.05

2.3兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

術后對患者進行6個月隨訪，隨訪期間，研究組患者出現(xiàn)1例螺釘松動，術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%；而對照組患者則出現(xiàn)螺釘松動3例、螺釘脫出2例和螺釘斷裂1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為26.09%。組間并發(fā)癥發(fā)生率對比，研究組低于對照組(χ2=4.21，P=0.04)。

3 討論

胸腰椎作為連接胸椎與腰椎活動的轉折點，是軀體活動應力集中部位，這就決定了該部位成為骨折的多發(fā)點。臨床研究表明[4]，胸腰椎骨折患者損傷部位主要集中于上半部，使得受傷椎體與鄰近椎體側方脫位；而骨折類型多為縱向骨折，造成損傷側的椎體殘留碎骨塊途突進椎管內(nèi)，并且合并椎弓根、關節(jié)突等骨折時，會造成椎體結構穩(wěn)定性下降。為此，針對胸腰椎骨折患者，盡可能地恢復其脊柱解剖結構與穩(wěn)定性，解除椎管內(nèi)碎骨對脊神經(jīng)的壓迫是臨床治療的關鍵。

而椎弓根螺釘內(nèi)固定則是目前臨床治療該類骨折相對成熟且較為有效的手術方法，但臨床對于經(jīng)傷椎或跨傷椎內(nèi)固定的選擇并無統(tǒng)一標準，存在較大爭議。以往保守治療觀念認為，應用跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定的方式，能夠有效避免對傷椎造成二次損傷，通過跨傷椎對其鄰近的上下椎體實施椎弓根釘固定，能夠達到較好的復位傷椎與固定的效果[5]。但伴隨著胸腰椎骨折發(fā)病率的上升，跨傷椎內(nèi)固定應用增加，其弊端亦不斷突顯。術后患者傷椎椎體高度丟失、內(nèi)固定松動、脫出或斷裂等問題，逐漸影響其術后整體效果。而在本次研究中，通過對比觀察發(fā)現(xiàn)，研究組患者術后傷椎椎體前緣高度比要高于對照組，而Cobb角則低于對照組；同時在并發(fā)癥上觀察，研究組患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動、脫出或斷裂情況即并發(fā)癥發(fā)生率(4.35%)要明顯低于對照組(26.09%)(P<0.05)。這就表示相對于跨傷椎內(nèi)固定術，經(jīng)傷椎內(nèi)固定數(shù)在胸腰椎骨折中的應用效果更好，能夠有效促進患者脊椎解剖結構的穩(wěn)定性，同時有效避免了術后內(nèi)固定松動、斷裂等情況，手術效果更顯著。這是因為經(jīng)傷椎內(nèi)固定的方式，首先置入傷椎的螺釘能夠起到向腹側施加應力的作用，繼而能夠有效對抗椎弓根釘?shù)摹皯覓煨?，促使復位與固定效果提升。通過將螺釘固定于傷椎上，一方面既不會使得螺釘長度增加，使脊柱活動性得到較好地保留；另一方面，還起到分散負荷應力和增加脊柱支撐力的作用[6]。除此之外，采用經(jīng)傷椎內(nèi)固定的方式，能夠為骨折椎體建立一個良好的支撐點，使骨折在韌帶與纖維環(huán)的牽拉作用下，實現(xiàn)最大程度的復位，并能夠將集中于椎弓根的力分散至螺釘與椎體，在很大程度上減少了螺釘松動、斷裂等情況。

雖然通過研究可表明，經(jīng)傷椎內(nèi)固定療效確切、預后效果較好，但對于其在術中對患者造成的創(chuàng)傷與跨傷椎內(nèi)固定對比尚無明確報道。同時臨床研究認為，經(jīng)傷椎內(nèi)固定會對患者造成二次創(chuàng)傷，使得機體出現(xiàn)較大的應激反應，術后恢復較慢。在本次研究中，由于手術操作醫(yī)師經(jīng)驗較豐富、資歷深，能夠在最大程度上減少手術創(chuàng)傷，保證手術的有效進行，故而兩組患者在手術時間、術中出血量以及術后臥床和住院時間上對比，差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但由于本次研究為小樣本研究，并不能有效證明經(jīng)傷椎內(nèi)固定其術中創(chuàng)傷與術后恢復與跨傷椎內(nèi)固定相當，還需要大量的樣本研究證明。

綜上所述，對于胸腰椎骨折，應用經(jīng)傷椎內(nèi)固定相對于跨傷椎內(nèi)固定，療效更顯著，同時術后并發(fā)癥較少，具有一定的應用價值。