張 海 陽

(普寧市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 揭陽 515300)

前交通動脈瘤是誘發(fā)患者蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要因素之一，手術(shù)時機(jī)以及圍術(shù)期多種因素均可對患者臨床預(yù)后結(jié)果產(chǎn)生影響，例如手術(shù)過程中操作不當(dāng)導(dǎo)致腦損傷誘發(fā)的顱內(nèi)血腫、延遲性缺血神經(jīng)功能失調(diào)、腦積水等，因此為患者開展適當(dāng)時機(jī)的手術(shù)治療對提升患者預(yù)后具有重要意義[1～2]?；诖?，本研究擇取我院2017年1月～2018年12月期間收治的40例高分級前交通動脈瘤患者，分為早期和晚期組開展顯微夾閉手術(shù)，旨在探究手術(shù)時機(jī)對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

擇取我院于2017年1月～2018年12月期間收治的40例高分級前交通動脈瘤患者，年齡42～67歲，平均年齡(53.8±2.7)歲，其中患者手術(shù)和發(fā)病相距0～3d的患者設(shè)為早期組，手術(shù)和發(fā)病相距至少8d的患者設(shè)為晚期組，每組20例。早期組中男12例，女8例；Hunt-Hess分級包括3級10例，4級10例。晚期組中男13例，女7例；Hunt-Hess分級包括3級9例，4級11例。兩組患者一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

兩組患者均行顯微夾閉手術(shù)：經(jīng)翼點(diǎn)入路進(jìn)行開顱后形成皮肌瓣以及手術(shù)骨瓣，基于顯微鏡視野將患者硬腦膜按照弧形剪開，將外側(cè)裂池、頸動脈池等依次打開，對腦脊液進(jìn)行釋放至患者顱內(nèi)壓明顯下降，通過自動腦壓板將患者額葉進(jìn)行牽拉以將其腦前動脈A1段近端充分顯露于視野中，按照其走行至前交通動脈區(qū)進(jìn)行組織游離，對動脈瘤指向進(jìn)行觀察。根據(jù)時機(jī)情況對A1段近端進(jìn)行每隔8min間斷阻斷1次，將瘤體周圍蛛網(wǎng)膜、A2段近端、A1段遠(yuǎn)端等進(jìn)行分離處理，將動脈瘤顯露后進(jìn)行夾閉，對夾閉位置進(jìn)行檢查，若患者瘤體較大可將其切除，通過電凝法處理殘端組織，對腦池內(nèi)積血進(jìn)行清除，若患者合并腦積血需實(shí)施終板造瘺術(shù)，后使用罌粟堿明膠海綿在載瘤動脈處貼敷8～10min避免血管痙攣，最終常規(guī)閉顱。

早期組患者在發(fā)病3d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，晚期組在發(fā)病8d后進(jìn)行手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組年齡、手術(shù)前Fisher分級，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者年齡和術(shù)前Fisher分級比較

兩組患者平均年齡無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；早期組患者術(shù)前Fisher 3級例數(shù)多于晚期組，F(xiàn)isher 4級例數(shù)少于晚期組。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及出院時預(yù)后結(jié)果比較

早期組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(15.00%)低于晚期組(45.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

有研究顯示，低分級動脈瘤患者早期或晚期手術(shù)均可獲得良好的手術(shù)效果，僅需要注意避免在中期開展手術(shù)，其原因?yàn)橹衅诨颊哂凶顬閲?yán)重的腦水腫癥狀，因此手術(shù)效果不理想。針對高分級動脈瘤患者來說，手術(shù)時機(jī)的選擇一直以來都是該領(lǐng)域?qū)＜谊P(guān)注的重點(diǎn)問題[3]。本次研究結(jié)果顯示，早期組患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險更低，提示早期手術(shù)患者并發(fā)癥風(fēng)險更低。本次研究中兩組患者術(shù)后顱內(nèi)血腫發(fā)生率雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是仍以早期手術(shù)患者發(fā)生率更高為主，導(dǎo)致這種情況的原因可能與早期患者腦水腫癥狀嚴(yán)重，腦血管缺乏順應(yīng)性，術(shù)中側(cè)裂和血管分離難度大導(dǎo)致腦組織牽拉損傷較多有關(guān)，還有可能與術(shù)中清除血腫時對微小動靜脈造成損傷有關(guān)[4]。本次研究中顯示術(shù)前晚期組患者Fisher4級患者顯著多于早期組患者，而Fisher分級越高越說明患者蛛網(wǎng)膜下腔有更多積血，對其正常腦組織具有更強(qiáng)的刺激性，因此腦血管痙攣、腦積水等風(fēng)險更高，可導(dǎo)致患者預(yù)后下降。早期手術(shù)可打開患者腦池，對蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊進(jìn)行清除，可減少血管活性有害物質(zhì)對顱內(nèi)血管的不良刺激，進(jìn)而減少遲發(fā)型缺血神經(jīng)功能障礙發(fā)生率[5]。早期組患者腦積水發(fā)生率更低的原因可能與早期手術(shù)可對腦池及外側(cè)裂處血塊進(jìn)行清除，避免蛛網(wǎng)膜下腔堵塞有關(guān)。此外早期手術(shù)可及時對患者受損腦組織進(jìn)行功能改善，術(shù)后擴(kuò)容能夠促進(jìn)腦局部血流量快速恢復(fù)，減輕患者腦組織缺血癥狀，進(jìn)而規(guī)避術(shù)后認(rèn)知行為障礙。同時早期組患者術(shù)后臥床時間相比晚期手術(shù)患者更短，下肢功能恢復(fù)更快可促進(jìn)其血管和神經(jīng)功能恢復(fù)，使得患者下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險下降。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較分析[n(%)]

組別腦內(nèi)血腫遲發(fā)型缺血神經(jīng)功能障礙腦積水認(rèn)知行為異常下肢靜脈血栓總發(fā)生率早期組(n=20)1(5.00)1(5.00)0(0.00)1(0.00)0(0.00)3(15.00)晚期組(n=20)0(0.00)3(15.00)2(10.00)2(10.00)2(10.00)9(45.00)χ24.286P<0.05

綜上所述，及早為高分級前交通動脈瘤患者實(shí)施顯微夾閉手術(shù)能夠有效規(guī)避術(shù)后多種并發(fā)癥，提高患者預(yù)后效果，該種治療方法值得臨床推廣。