廖 藝 楊榮秀 李小慶 陳 麗

1 成都雙楠醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川省成都市 610000； 2 四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

子宮內(nèi)膜異位癥是多發(fā)于育齡期女性的一種慢性病，盆腔生殖器里與其周圍器官腹膜面、橫膈及腹股溝等非子宮腔位置有子宮內(nèi)膜細(xì)胞生長，出現(xiàn)結(jié)節(jié)，有周期地出血，附近組織逐漸纖維化[1]，患者常存在痛經(jīng)、性生活有疼痛、盆腔慢性疼痛、子宮非正常出血、月經(jīng)不調(diào)、不孕，使患者在日常生活中備受煩擾。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率育齡女性為10%～15%，年齡多位于25～45歲之間，該病雖為良性，然而危害嚴(yán)重，可造成不孕，演變?yōu)榘┌Y[2]。手術(shù)是目前治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要手段，雖能很大程度地分開粘連與消滅病灶，然而術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥與再次復(fù)發(fā)的概率非常高，故還須配合藥物治療。米非司酮具有拮抗孕激素的作用，在治療子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)應(yīng)用較多且具有一定的療效[3]。醋酸亮丙瑞林是一種富有生物活性的促性腺激素釋放增效藥物，對(duì)垂體分泌促性腺激素有刺激作用，能使生殖器增強(qiáng)合成類固醇[4]。本研究對(duì)57例子宮內(nèi)膜異位癥患者給予醋酸亮丙瑞林和米非司酮聯(lián)合用藥，收效較佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2016年3月—2018年7月于我院治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者中擇取114例進(jìn)行研究，據(jù)就診順序入組，單序號(hào)者納入觀察組，雙序號(hào)者納入對(duì)照組，各57例。全部患者均安排B超檢查，盆腔存在包塊，進(jìn)一步病理檢查證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥，與《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]相符，進(jìn)行手術(shù)并未切除雙側(cè)卵巢，無激素類藥物的應(yīng)用史。排除心肝腎疾病患者、盆腔存在炎癥患者、惡性腫瘤患者、免疫系統(tǒng)疾病患者、懷孕或哺乳期患者、近3個(gè)月有其他藥物治療史患者和認(rèn)知功能障礙患者。本研究上報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)獲批并經(jīng)全部患者親自在知情書上簽字后施行。觀察組患者年齡23～44歲，平均年齡(34.27±3.46)歲；病程4個(gè)月～4年，平均病程(1.55±0.74)年；主訴癥狀痛經(jīng)者23例，不孕者14例，慢性盆腔痛者13例，性交痛者7例；子宮直腸包塊類型17例，雙側(cè)卵巢巧克力囊腫類型12例，單側(cè)卵巢巧克力囊腫類型28例；美國生育協(xié)會(huì)分期為Ⅰ期者6例，Ⅱ期者9例，Ⅲ期者31例，Ⅳ期者11例；行異位內(nèi)膜切除術(shù)者23例，行盆腔粘連松解術(shù)者19例，行囊腫剝除術(shù)者15例。對(duì)照組患者年齡22～45歲，平均年齡(35.18±3.54)歲；病程4個(gè)月～5年，平均病程(1.61±0.79)年；主訴癥狀痛經(jīng)者21例，不孕者16例，慢性盆腔痛者12例，性交痛者8例；子宮直腸包塊類型15例，雙側(cè)卵巢巧克力囊腫類型13例，單側(cè)卵巢巧克力囊腫類型29例；美國生育協(xié)會(huì)分期為Ⅰ期者7例，Ⅱ期者11例，Ⅲ期者30例，Ⅳ期者9例；行異位內(nèi)膜切除術(shù)者22例，行盆腔粘連松解術(shù)者21例，行囊腫剝除術(shù)者14例。兩組患者各項(xiàng)一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以進(jìn)行比較。

1.2 方法 兩組患者所行手術(shù)均為腹腔鏡保守型。對(duì)照組患者手術(shù)結(jié)束后在第1次月經(jīng)來潮之日開始進(jìn)行米非司酮(由湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司提供，國藥準(zhǔn)字H20083780，規(guī)格為10mg)治療，空腹時(shí)或于飯后2h口服，1片/次，1次/d，4周為1個(gè)療程。觀察組患者以同樣的方法口服米非司酮，另于手術(shù)結(jié)束后第1個(gè)月經(jīng)周期的1～5d期間注射醋酸亮丙瑞林微球(由天津武田藥品有限公司提供，國藥準(zhǔn)字J20090053，規(guī)格為3.75mg)，皮下給藥，臂部、臀部或腹部均可，3.75mg/次，1次/4周，注射1次計(jì)為1個(gè)療程。兩組均連續(xù)治療5個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)為兩組患者的性激素、炎癥因子、療效和不良反應(yīng)。療效評(píng)斷標(biāo)準(zhǔn)參照王磊等的研究[6]擬定，痊愈：盆腔包塊等所有體征于治療后基本恢復(fù)正常，無任何癥狀表現(xiàn)；顯效：盆腔包塊在治療后縮小50%以上，但局部依舊有體征可見，癥狀表現(xiàn)大致已不存在；有效：盆腔包塊經(jīng)治療縮小30%～50%，治療結(jié)束后3個(gè)月病情并未惡化，癥狀表現(xiàn)有所緩解；無效：癥狀表現(xiàn)雖經(jīng)治療但并未見輕甚至有所加重。痊愈、顯效及有效均視為治療有效。

2 結(jié)果

2.1 性激素水平比較 觀察組治療后FSH、LH與E2等性激素水平均小于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者性激素水平比較

2.2 炎癥因子水平比較 觀察組治療后TNF-α、IL-6與IL-8等炎癥因子水平均小于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較

2.3 療效比較 觀察組的治療有效率為96.49%，遠(yuǎn)比對(duì)照組的80.70%高(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者療效比較[n(%)]

2.4 不良反應(yīng)比較 對(duì)照組患者發(fā)生外陰出血4例，惡心嘔吐3例，腹痛1例，發(fā)生率為14.04%；觀察組患者出現(xiàn)潮熱4例，外陰出血3例，惡心嘔吐2例，頭痛1例，發(fā)生率是17.54%。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.26，P>0.05)。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)育齡期女性的健康帶來嚴(yán)重危害，目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚無明確的結(jié)論。體內(nèi)的雌激素水平與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病和進(jìn)展有密切的關(guān)系，雌激素水平增高以后，子宮肌層的防御力就會(huì)變?nèi)酰瑥亩鹱訉m內(nèi)膜細(xì)胞在此生長，形成子宮內(nèi)膜異位癥[7]。

米非司酮屬于抗孕激素、甾體類藥物，可以攔截孕激素和受體進(jìn)行結(jié)合，對(duì)卵巢功能形成壓制，從而縮小已經(jīng)異位之子宮內(nèi)膜[8]。米非司酮能約束卵巢有周期排卵，削弱分泌性激素，減少雌激素與孕激素受體，抑制卵泡進(jìn)行發(fā)育，異位內(nèi)膜因而退化，并消除或減輕痛經(jīng)等癥狀[9]。

醋酸亮丙瑞林的生物活性較強(qiáng)，可對(duì)垂體的分泌功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，使卵巢盡少地分泌甾類物質(zhì)，形成閉經(jīng)，從而縮小子宮內(nèi)膜病灶。該藥對(duì)降低雌激素水平有重要作用，從而可有效抗炎減輕疼痛[10]。醋酸亮丙瑞林進(jìn)入血漿后，半衰期是比較短的，但將其制成能儲(chǔ)存之緩釋微球劑型，可在體內(nèi)均衡地釋放，藥效能達(dá)到1個(gè)月，凸顯了其穩(wěn)定性和安全性的特點(diǎn)[11]。

LH協(xié)同F(xiàn)SH作用于卵巢，可促進(jìn)雌激素的分泌，催熟卵泡加速排出，而E2則是女性體內(nèi)最具生物活性的雌激素[12]。本研究結(jié)果中，觀察組治療后的FSH、LH和E2水平較對(duì)照組降低得更加突出，說明醋酸亮丙瑞林聯(lián)合米非司酮對(duì)卵巢功能的抑制程度更大，促使異位子宮內(nèi)膜進(jìn)行退化的作用更強(qiáng)，并進(jìn)而改善癥狀，增加療效，所以本研究觀察組的治療有效率才會(huì)更高。

TNF-α、IL-6和IL-8等炎癥因子在子宮內(nèi)膜異位癥患者中的含量要比正常女性高出很多。TNF-α能使間皮細(xì)胞和異位內(nèi)膜發(fā)生粘連且加快生成新血管；IL-6是一種生物活性比較廣泛的刺激因子，含量較大時(shí)患者的疼痛會(huì)更劇烈；IL-8可使異位內(nèi)膜局部的血管加速生成[13]。本研究觀察組治療后的各炎癥因子均比對(duì)照組有更為突出的減少，說明醋酸亮丙瑞林聯(lián)合米非司酮在減少雌激素含量的同時(shí)，也有效降低了炎癥反應(yīng)。本研究還表明，聯(lián)合用藥后并不會(huì)增加不良反應(yīng)。

綜上所述，醋酸亮丙瑞林聯(lián)合米非司酮對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者的性激素水平有突出的改善作用，并可減輕炎癥，增強(qiáng)療效，且具備安全性。