□ 鄭州航空工業(yè)管理學院民航學院 孟 斌/文

隨著航空技術(shù)的不斷發(fā)展和自動化水平的不斷提高，飛行中人的因素已成為限制安全水平提高的關(guān)鍵因素。統(tǒng)計資料表明，75%左右民航事故和事故征候均與飛行中人的因素有關(guān)。由于飛行職業(yè)的特殊性和工作環(huán)境的獨特性，雖然人的因素難以杜絕，但通過科學有效的管理以及持續(xù)改進提高，最大限度預防和降低人的因素的嚴重后果是完全有可能的。為了有效提高民航運行安全水平，減少人為差錯，本文通過從組織、團隊、駕駛艙人因?qū)W設(shè)計、飛行機組、信息化系統(tǒng)建設(shè)等多個方面，全面深入研究了飛行機組人的因素對飛行安全影響并提出對策，為進一步提升民航安全水平提供有效支持。

組織中人的因素防控體系

對于復雜的民航運行系統(tǒng)而言，組織中的缺陷是最大的安全威脅。眾多民航管理者已經(jīng)逐步認識到組織因素在民航運行安全中的影響，但作為隱藏在背后的“潛在失誤”，在實際運行過程中，容易經(jīng)常被忽視，使得安全威脅得以存在和發(fā)展。因此，要從根源上減少飛行中人的因素的發(fā)生，必須針對組織中的多層次因素之間的交互耦合作用進行深入探討。本文將組織管理中管理體系、安全體系、選拔培訓體系、文化體系等四個方面構(gòu)成一個協(xié)同體系，希望為組織編制一個可靠的安全網(wǎng)，如圖1。

圖1：組織管理層面人的因素預防措施

（一）從組織的管理體系來講，要全面完善組織結(jié)構(gòu)，包括行政管理系統(tǒng)、信息溝通、組織授權(quán)等方面，重點建設(shè)民航安全管理職能部門，將生產(chǎn)組織的各構(gòu)成系統(tǒng)建設(shè)良好，確保其功能正常、機構(gòu)健全，保證產(chǎn)生良好的生產(chǎn)效能；組織的一項主要職能是監(jiān)督安全。

事實上，飛行事故中很大一部分因素是由于組織監(jiān)督不力誘發(fā)的，為很多違規(guī)現(xiàn)象提供了溫床。譬如，不能明晰企業(yè)安全績效管理的指標和目標，片面看中安全的結(jié)果性，忽視安全的狀態(tài)性，管理措施和效果缺少必要的監(jiān)督和反饋，不能切實將安全關(guān)口前移和形成閉環(huán)模式等；目前，高級飛行人才成長周期長、資源緊缺，雖然飛行員薪資待遇相對其他職業(yè)偏高，但也承擔著巨大的職業(yè)壓力、家庭壓力等，特別是國有航空待遇與民營航空還存在一定差距、中外籍飛行員同工不同酬等，導致部分飛行員工作積極性不高，工作作風不嚴謹，一定程度上威脅著飛行安全。所以要完善和健全人力資源管理方案，建立公平、公正的薪酬以及晉升體系，對飛行員發(fā)揮更好的激勵效果，提高其工作滿意度。

（二）防范人的因素，加強飛行安全風險管理。

隨著運行規(guī)模的不斷擴大，運行風險將呈幾何級增長，對我國民航抗風險的能力提出了嚴苛的要求。根據(jù)中國民用航空局《航空承運人運行控制風險管控系統(tǒng)實施指南》（AC-FS-121-2015-125）的具體要求，各航空公司需確保于2017年10月31日前完成各自風控系統(tǒng)的建設(shè)與實施。運行風險管控建設(shè)需要長期、持續(xù)不斷的針對“人—機—環(huán)—組織”進行動態(tài)風險識別和評估，在閉環(huán)反饋控制和預測分析的基礎(chǔ)上完善和改進，才能有效提高安全管理效能；另外，航空公司應結(jié)合各種資源信息，建立快速有效的決策支持系統(tǒng)，對民機駕駛艙系統(tǒng)實現(xiàn)動態(tài)、實時應急管理，及時消除飛行安全威脅和干擾；在風險管理和應急管理的基礎(chǔ)上，制定安全計劃和目標并嚴格監(jiān)督實施，將風險控制在可接受的范圍內(nèi)。

（三）要完善飛行人員選拔培訓體系。飛行任務工作負荷大、信息處理復雜度高、運行管理綜合性強，對飛行人員的生理、心理素質(zhì)要求較高。由于人與人之間存在物理維度和心理維度的差異，因此選拔出適合飛行工作的人，才能獲得好的系統(tǒng)績效。

目前，航空公司對飛行學員心理素質(zhì)選拔標準還未完全統(tǒng)一，較重視其身體素質(zhì)。通過制定科學有效的心理選拔標準和動態(tài)心理選拔程序，并且隨著民航的發(fā)展要對飛行員心理素質(zhì)需求不斷驗證和更新，保證其時效性和可靠性；隨著飛機駕駛艙自動化程度不斷提高，飛行人員動手操作時間越來越少，飛行訓練的重點從飛行技術(shù)實操逐步轉(zhuǎn)變成飛行計算機管理，甚至導致飛行員“自動化成癮”。多個報道曾稱飛行員過度依賴自動化系統(tǒng)而導致飛行技能嚴重喪失。因此無論是飛行院校還是航空公司，一定要重視飛行員正常和特殊情況下的手控操作訓練，增強飛行員情景意識，將自動飛行系統(tǒng)還原成正常的輔助程序。維持并提高飛行人員的技能水平是保障民航安全運行的基礎(chǔ)。

（四）完善航空公司安全文化和飛行作風建設(shè)，包括標準規(guī)章的完整性和可操作性、增強安全意識、建設(shè)組織安全文化氛圍。航空公司組織文化反映了企業(yè)目標及價值體系，影響飛行人員的工作作風和素養(yǎng)。缺乏健全的安全文化制度，企業(yè)的安全理念、政策、程序和措施無法得到有效貫徹，企業(yè)員工就會缺乏安全行為的原動力。因此，務必要將民航安全文化和作風建設(shè)滲透在管理的諸要素之中，并轉(zhuǎn)化成航空公司安全管理的重要部分，倡導安全、健康的組織目標。

團隊管理中人的因素防控體系

這里的團隊是指機組成員之間，機組與管制、簽派、機務、機場等職能部門人員之間依靠技術(shù)，跨越時間、空間距離而形成的合作關(guān)系的群體。該團隊最容易導致溝通交流不暢和彼此任務情景存在差異。

目前，民航從業(yè)人員工作中交流的方式主要有以下幾種：面對面口頭交流、無線電陸空通話、信號或手勢交流、報文交流等。要定期加強該方面的培訓和考核，杜絕語言歧義、模糊和文化差異，利用先進技術(shù)建立目視通訊系統(tǒng)和數(shù)據(jù)鏈指令打印系統(tǒng)，將交流的過程程序化、自動化，最大程度減少交流障礙。飛機放行前，機務人員與簽派人員要嚴格按照民航局相關(guān)規(guī)章和公司政策進行檢修和放行，確保飛機的適航性，并向機組如實匯報飛機的安全狀況及注意事項；由于團隊之間彼此任務情景存在差異，缺乏對其他崗位工作細節(jié)的重要性認知，往往在實際工作中團隊協(xié)調(diào)起來比較困難，除了各成員做好本職工作減少差錯之外，還應根據(jù)各個崗位之間的關(guān)系確定崗位交叉培訓方案。

崗位交叉培訓方案可以分為崗位知識講解、崗位示范和輪崗實習三種方式。在制定具體的崗位交叉培訓方案時，要考慮培訓的實際可行性和效果，重點針對崗位間的差異性培訓，以減少各崗位之間的任務情景差異，方便團隊之間的協(xié)同配合。此外，飛行機組在執(zhí)行任務過程中出現(xiàn)安全威脅要及時匯報情況，其他團隊成員在核實之后抓緊時間給予解決方案。

優(yōu)化駕駛艙設(shè)計中人的因素防控體系

飛機駕駛艙是一個高度復雜的人機交互系統(tǒng)，其設(shè)計的優(yōu)良與否與飛行員建立情景意識的好壞有著密切的關(guān)聯(lián)。現(xiàn)代民機機械故障所導致的飛行事故大幅減少，而駕駛艙人機交互界面不良又成了新的安全隱患。研究表明，民機工效設(shè)計差錯要比飛行員人的因素更為嚴重，需引起設(shè)計者的重視。通過建立一套完整的民機工效學設(shè)計準則和評估體系，在人機功能分配和人機交互界面設(shè)計之初就要充分考慮飛行員的生理、心理特征，從而實現(xiàn)人機交互的最佳匹配。由于飛行人機系統(tǒng)有綜合交互式特點，機組人員任何一個重要事務操作或命令都應該產(chǎn)生反饋和閉環(huán)控制。當飛行員進行操作或發(fā)布命令后得到與預期不一樣的反應時，系統(tǒng)告警并可通過相應的程序?qū)Σ僮鳌⒚?，進行核查或校對，建立糾錯機制。此外，在對駕駛艙的環(huán)境設(shè)備設(shè)計時，融入一些防錯、容錯的安全屏障技術(shù)，降低人的因素發(fā)生概率。本文結(jié)合先進民機駕駛艙的設(shè)計實例，總結(jié)出駕駛艙“顯—控”設(shè)備安全屏障技術(shù)，如表1所示。

表1：駕駛艙“顯—控”設(shè)備安全屏障技術(shù)

飛行機組中人的因素防控體系

飛行機組作為飛行安全的最后一道防線，對于航空安全的重要性不言而喻。

（一）建立良好的機組資源管理（CRM）規(guī)范

隨著駕駛艙自動化程度的提高，飛行機組的任務已由“操縱”為主轉(zhuǎn)變成為“監(jiān)視—決策—控制”為主，這對機組資源管理（CRM）提出了更高的要求。民航事故調(diào)查結(jié)果顯示，“多人制機組”在執(zhí)行飛行任務中出現(xiàn)的大部分不安全事件都與機組資源管理有關(guān)，包括機組成員之間溝通不暢、機組分工不均、團隊判斷決策不當、機組搭配不科學、情景意識和處置不當、不能有效同步協(xié)作等。一個優(yōu)秀的飛行人員不一定能組成好的機組，但好機組的效能遠遠大于個人效能之和。機組資源管理經(jīng)過幾十年的研究，對保證民航安全起到了重要的促進作用。研究表明，良好的C R M可以阻擋20～30%的差錯。譬如2015年發(fā)生的復興航空空難，事故調(diào)查報告表明該起空難是由于機組錯誤關(guān)閉無故障的發(fā)動機導致；如果當時機組能夠正確識別突發(fā)狀況接通自動駕駛，雙方確認后再同步協(xié)作執(zhí)行一發(fā)失效檢查程序，就有可能避免災難。又如2013年的韓亞航空空難，也是由于機組成員未按程序要求的“標準喊話”和“交叉檢查”釀成的。

因此，機組成員在執(zhí)行飛行任務時要切實按照保證飛行安全的六大工具操作：“標準程序”、“標準喊話”、“交叉檢查”、“飛行簡令”、“檢查單”和“指令復誦與核實”。另外，機組搭配要保存適當?shù)摹皺?quán)威梯度”，任何不一致的意見都可能是重大問題的征兆，副駕駛要敢于提出質(zhì)疑。機長要創(chuàng)造良好的機組氛圍，對于副駕駛的意見要慎重考慮，不可自我為中心。通過建立良好的C R M規(guī)范才能及時識別、應對威脅，預防、覺察、改正差錯，處置非預期的飛行狀態(tài)。

（二）飛行機組要不斷提高自身安全飛行技能水平

安全飛行技能包含技術(shù)技能和非技術(shù)技能。民航局多次強調(diào)，堅守民航安全底線要從“三基”抓起，即注重抓基層、打基礎(chǔ)、苦練基本功。飛行員的基本要求是自身的安全飛行技能，是保證飛行安全的砝碼。過度自動化飛行導致部分飛行員基本操作能力下降，缺少處理不正常飛行的能力；而更多去關(guān)注飛行品質(zhì)記錄（QA R），喪失了對飛行技術(shù)技能最原始的積累。研究發(fā)現(xiàn)，相對于技術(shù)技能，非技術(shù)技能對飛行安全的影響更大。飛行機組的非技術(shù)技能包括機組交流與合作能力、自動化系統(tǒng)意識、情境意識與決策、領(lǐng)導與管理、應激能力等。因此，飛行機組應在平時的訓練和實際飛行中不斷提高自身安全飛行技能水平。

（三）飛行前要具備良好的精神狀態(tài)和生理狀態(tài)

飛行員的壓力往往來自飛行安全、工作負荷、家庭需求、職業(yè)發(fā)展、公司人際、工作環(huán)境等多個方面，更容易受到孤獨、壓抑等消極情緒的影響而陷入心理亞健康狀態(tài)。當壓力水平持續(xù)過高或者多種壓力交織在一起時，勢必會引起飛行員的心理波動。所以飛行前機組要積極調(diào)節(jié)自己的心理狀態(tài)，采取合適的方式釋放和宣泄壓力與焦慮，消除不良情緒等因素干擾，保持旺盛精力和警覺性。

另外，飛行前要有充足的睡眠，合理安排作息時間。身體出現(xiàn)亞健康狀態(tài)要及時請求尋求航醫(yī)或者心理醫(yī)生就診，切不可濫用藥物或抱有僥幸心理，杜絕“空中失能”等嚴重狀況。一旦身體出現(xiàn)不適于飛行的狀態(tài)，要向組織匯報、檢查，暫停飛行任務。

（四）提高安全意識，消除危險心理

不成熟的機組人員在飛行中往往存在五大危險心理態(tài)度：僥幸心理、沖動心理、逞能心理、反權(quán)威心理和順從心理，嚴重影響飛行安全。在飛行中一定要保持安全意識和情景意識，嚴格按照各種民航規(guī)章和標準操作程序（SOP）飛行，具備高度的安全警覺性，切不可麻痹大意。

充分利用信息化技術(shù)，增強系統(tǒng)抗風險能力

（一）作為一個信息化高度集成的行業(yè)，充分運用信息技術(shù)保證飛行安全是必然選擇和不可回避的發(fā)展趨勢。航空公司應建立和完善先進的運行風險管控系統(tǒng)、航班監(jiān)控系統(tǒng)、飛機通信尋址與報告系統(tǒng)等，及時向機組提醒、反饋航班運行中的一些不正常狀況，降低或者避免不安全事件的發(fā)生。

（二）完善飛行人的因素數(shù)據(jù)庫建設(shè)，運用大數(shù)據(jù)深入挖掘人的因素失誤致因。美國聯(lián)邦航空管理局（FAA）研究表明，美國近年來事故率降至歷史最低水平正是因為持續(xù)對過去教訓的總結(jié)和數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。為了有效保證民航安全，及時、有效地發(fā)現(xiàn)并糾正民航復雜人機系統(tǒng)存在的不足，我國民航于2004年開始啟動航空安全自愿報告系統(tǒng)（Sino Confidential Aviation Safety reporting System，SCASS），對于飛行安全做出了一定貢獻。但還須對飛行中人的因素數(shù)據(jù)庫進行分類分析后信息資源共享，在保密自愿的前提下搜集到更多隱藏的、當事人害怕處罰不敢公開的不安全事件，進行多角度深入挖掘飛行中人的因素造成不安全事件的發(fā)生機理和規(guī)律，進行針對性的防控。對于多次發(fā)生的典型案例進行安全教育學習并提出相應對策，把靜態(tài)的、被動的、滯后的飛行中人的因素風險管理轉(zhuǎn)變?yōu)閯討B(tài)的、主動的、超前的風險管理模式，做到“前事不忘，后事之師”，從而提高飛行安全水平。

結(jié)語：

近年來，雖然我國在航空運輸方面取得了顯著的成績，然而我國民航安全管理現(xiàn)狀仍面臨挑戰(zhàn)。特別是我國民航的發(fā)展速度過快，而安全保障能力還未達到相應要求，一定程度上將會制約我國民航業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。本文從組織、團隊、駕駛艙設(shè)計、飛行機組等方面全方位分析了飛行中人的因素的預防和控制措施，對保障飛行安全具有一定的意義。