周 敏，侯 顆

隨著新技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的人使用互聯(lián)網(wǎng)和新媒體獲取健康和醫(yī)療信息。數(shù)字健康傳播渠道為病人進(jìn)行健康和醫(yī)療決策時(shí)提供了更加多樣的依據(jù)，同時(shí)也滿足了病人的情感需求。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于新媒體與健康傳播的研究主要包括新媒體健康信息的搜索、傳播、評(píng)估，遠(yuǎn)程醫(yī)療，電子醫(yī)療記錄以及社會(huì)支持，醫(yī)患關(guān)系和健康干預(yù)等方面。被討論最多的新媒體技術(shù)主要包括健康信息網(wǎng)站、基于計(jì)算機(jī)之上的健康干預(yù)項(xiàng)目、網(wǎng)上健康論壇、線上互助小組以及社交媒體等。在結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和現(xiàn)實(shí)背景后，本研究認(rèn)為與健康信息相關(guān)的新媒體可分為以下三種類型：第一，以單純分享健康信息為主的網(wǎng)站，包括健康類媒體、醫(yī)院、非營(yíng)利組織的官方網(wǎng)站以及其他可獲得健康信息的網(wǎng)站；第二，社會(huì)化媒體，此類新媒體涉及對(duì)社會(huì)關(guān)系的搜索，包括貼吧、微信、微博等；第三，專業(yè)的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用，如“好大夫”“丁香醫(yī)生”“春雨醫(yī)生”等。該類移動(dòng)醫(yī)療APP具有在線咨詢、手機(jī)排號(hào)、搜索醫(yī)生、網(wǎng)上問(wèn)診、電子病歷、電子藥方、藥價(jià)對(duì)比、信息推送等多種功能。針對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)存在的醫(yī)療資源分布不均、看病難和醫(yī)患關(guān)系緊張等問(wèn)題，移動(dòng)醫(yī)療APP為醫(yī)患雙方提供了新的對(duì)話空間和溝通平臺(tái)，對(duì)醫(yī)生、患者和醫(yī)院都具有重要的意義，基于移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用之上的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”也成為近兩年廣受關(guān)注的現(xiàn)象。因此，本研究把第三類健康新媒體即移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用作為主要研究對(duì)象，探究基于該類平臺(tái)之上的線上社會(huì)資本對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響。

一、文獻(xiàn)綜述

(一) 社會(huì)資本

社會(huì)資本(social capital)指的是存在于社會(huì)關(guān)系中的資源(Bourdieu, 1980; Coleman, 1988; Putnam, 1995a, 2000)。學(xué)者Lin(2001)把社會(huì)資本定義為“嵌入在社會(huì)結(jié)構(gòu)中的資源”。社會(huì)資本可以看作在社會(huì)交往中形成的大量資源，這些資源包括人們?cè)谏鐣?huì)交往中所扮演的不同角色和行為規(guī)范等。

對(duì)于組成個(gè)體資源的社會(huì)關(guān)系而言，社會(huì)資本包含可信度(trustworthiness)、信息(information)和規(guī)范(norm)三個(gè)特征(Coleman, 1988, pp.101-105)。信任和規(guī)范是生成社會(huì)資本的機(jī)制，信息是社會(huì)資本的表現(xiàn)結(jié)果。信任是社會(huì)資本的核心。社會(huì)資本的兩個(gè)關(guān)鍵理論要素是普遍的社區(qū)信任和普遍的互惠原則(Putnam,1993)?；セ葜傅氖侨藗兓ハ鄮椭餐献?，實(shí)現(xiàn)雙贏的行為范式。學(xué)者Putnam(1993)提出信任是社會(huì)資本中的一個(gè)主要因素，他把社會(huì)資本定義為包括網(wǎng)絡(luò)、規(guī)范和能夠促進(jìn)彼此行動(dòng)與合作互惠互利的信任在內(nèi)的社會(huì)組織的特征。Portes(1998)認(rèn)為強(qiáng)制信任是社會(huì)資本的來(lái)源之一，因?yàn)樗o人們提供了從他們的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中獲取利益的機(jī)會(huì)。學(xué)者Sztompka(1999)認(rèn)為社交網(wǎng)絡(luò)中的個(gè)體交往通常伴隨著互相信任以及想要信任彼此的傾向。簡(jiǎn)而言之，個(gè)體社交網(wǎng)絡(luò)的廣度和深度是衡量他信任別人與否的一個(gè)很好的指標(biāo)。

個(gè)體在社交網(wǎng)絡(luò)中的信息搜索行為產(chǎn)生了線上社會(huì)資本。有學(xué)者指出，線上社會(huì)討論的潛在功能之一在于建立線上社會(huì)資本(online social capital)(Williams,2006)。這種線上社會(huì)資本主要通過(guò)社交媒體建立起來(lái)的，已有文獻(xiàn)表明，社交媒體使用和個(gè)人社會(huì)資本的建立存在正相關(guān)關(guān)系(Ellison et al., 2007)。有學(xué)者分析了這種聯(lián)系背后的機(jī)制，社交媒體可以通過(guò)線上互動(dòng)建構(gòu)個(gè)體認(rèn)同。其次，社交媒體使用者可以實(shí)現(xiàn)他們的信息需求，而信息需求是社會(huì)資本的一個(gè)重要方面(Valenzuela et al.，2009)。再者，通過(guò)線上的互動(dòng)，參與者可以共享他們的社會(huì)規(guī)范和目標(biāo)，最終獲得在網(wǎng)上虛擬社區(qū)的歸屬感。社交媒體和虛擬論壇的使用者們互相交換信息，這種集體行為和互惠原則正是形成社會(huì)資本的關(guān)鍵(Ellison et al., 2014)。為了拓寬社會(huì)資本在互聯(lián)網(wǎng)上的應(yīng)用，學(xué)者Williams編制了互聯(lián)網(wǎng)社會(huì)資本量表(Williams，2006)，具體包括線上緊密型社會(huì)資本(online bonding social capital)和線上搭橋式社會(huì)資本(online bridging social capital)。前者包括“情感支持”“對(duì)稀有資源的獲得”等維度，后者包括“外向型”“和更多的人取得聯(lián)系”等維度。有學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出了第三種類型的線上社會(huì)資本——線上維護(hù)型社會(huì)資本，指的是在網(wǎng)絡(luò)上重新恢復(fù)了原來(lái)由于地理距離喪失的人際聯(lián)系(Ellison et al., 2007)。

(二) 醫(yī)患關(guān)系

狹義上的醫(yī)患關(guān)系指醫(yī)患雙方在自愿和自主選擇的基礎(chǔ)上所形成的一種特殊的相互關(guān)系；廣義的醫(yī)患關(guān)系可以看作一種復(fù)雜的社會(huì)關(guān)系，具有人際交往的性質(zhì)(姜國(guó)和，2002；陽(yáng)欣哲，2012等)。目前有關(guān)醫(yī)患關(guān)系的研究已有很多，比如病人對(duì)醫(yī)患關(guān)系溝通的感知(Cegala et al., 1996；Blanquicett et al.，2005)，以及醫(yī)患溝通的類型、策略和結(jié)果等(Dutta-Bergman，2005；Trummer et al.，2006；Cegala et al.，2008)。這些研究反映出一種趨勢(shì)，即病人正在逐漸扮演一種積極主動(dòng)的合作者角色，以病人為中心(patient-centeredness)模式強(qiáng)調(diào)病人、醫(yī)生以及病患家屬之間的一種合作關(guān)系，以此確保最終的醫(yī)療決定充分尊重了病人的想法和意見。因此，有效的醫(yī)患溝通不僅可以作為改善病人身體狀況的重要工具(Blanquicett et al.，2007)，也是一種為病人賦權(quán)的方式(Werner & Malterual，2005)。

在中國(guó)語(yǔ)境下，以關(guān)系為中心的社會(huì)生存論在醫(yī)療互動(dòng)場(chǎng)域的突出表現(xiàn)即為關(guān)系就醫(yī)(王華、劉金蘭，2018)?！瓣P(guān)系就醫(yī)”即患者通過(guò)各種社會(huì)關(guān)系前往醫(yī)院就醫(yī)的一種社會(huì)現(xiàn)象(屈英和，2010)。由儒家思想支配下的社會(huì)等級(jí)觀念從中國(guó)古代社會(huì)延續(xù)至今，從血緣關(guān)系、親屬關(guān)系到熟人關(guān)系，中國(guó)社會(huì)關(guān)系自古就形成了以家庭為核心向外輻射的特征?；陉P(guān)系之上的認(rèn)同和信任成為中國(guó)人社會(huì)心理的深層結(jié)構(gòu)，中國(guó)人習(xí)慣于通過(guò)“共同好友”或“朋友的朋友”來(lái)化解初始信任時(shí)的困境。醫(yī)生作為理性社會(huì)人，即使擁有權(quán)威的專業(yè)知識(shí)，但由于缺乏其他社會(huì)資本，醫(yī)生同樣希望將自身占有的稀缺且多余的社會(huì)衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)換為其他社會(huì)資源，而受托替人診病便為其提供有利的市場(chǎng)和平臺(tái)(姚澄，2009)。

“家長(zhǎng)主義”是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系糾紛相對(duì)沉默的原因(邱杰，2011)。隨著現(xiàn)代化進(jìn)程加快，以實(shí)用性為導(dǎo)向的交換網(wǎng)逐漸取代傳統(tǒng)混有情感性與工具性的交換網(wǎng)，由此出現(xiàn)了信任危機(jī)。特別是在醫(yī)療體制的市場(chǎng)化改革推動(dòng)下，患者對(duì)醫(yī)生的角色認(rèn)知出現(xiàn)失調(diào)，以往對(duì)醫(yī)生的內(nèi)隱的敬畏態(tài)度與以藥養(yǎng)醫(yī)、收入與患者掛鉤制度下醫(yī)生的“逐利形象”發(fā)生沖突，患者對(duì)于醫(yī)生的高角色期待無(wú)法被滿足，醫(yī)患間的信任危機(jī)日益加劇(王華、劉金蘭，2018)?？梢哉f(shuō)，道義論和功利論的內(nèi)在沖突，“本位集體主義”“中國(guó)式利己主義”及交往理性的缺失、公共理性的空?qǐng)龅仍蚴钱?dāng)代中國(guó)醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的深層次原因(邱杰，2011)。在此背景下，醫(yī)患雙方試圖借助社會(huì)關(guān)系紐帶形成建立信任的認(rèn)知捷徑，這種行為實(shí)際上也反映了當(dāng)前醫(yī)患雙方的“預(yù)設(shè)性不信任”(李德玲、盧景國(guó)，2011)。

通過(guò)對(duì)之前相關(guān)文獻(xiàn)的梳理，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)界目前對(duì)社會(huì)資本與醫(yī)患關(guān)系的研究比較多，但專門針對(duì)線上社會(huì)資本的研究還比較欠缺，對(duì)于以移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用為代表的新媒體對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響關(guān)注還不夠。因此，本研究旨在以移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用為切入點(diǎn)，關(guān)注近幾年興起的“網(wǎng)上醫(yī)療”現(xiàn)象，借助社會(huì)資本理論的視角審視線上社會(huì)資本對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的影響。具體來(lái)說(shuō)，可細(xì)分為如下三個(gè)研究問(wèn)題：

研究問(wèn)題1：移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用中線上社會(huì)資本對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響因素有哪些？

研究問(wèn)題2：這些影響因素如何構(gòu)建起新型的醫(yī)患關(guān)系？

研究問(wèn)題3：這種新型醫(yī)患關(guān)系具有什么樣的特征？

二、研究方法

本文采用半結(jié)構(gòu)訪談這種質(zhì)性研究方法，以期獲得更豐富、更貼近現(xiàn)實(shí)情況的數(shù)據(jù)。研究者通過(guò)在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療論壇招募發(fā)帖及滾雪球等方法獲得接觸或使用過(guò)移動(dòng)醫(yī)療醫(yī)用或網(wǎng)站的訪談?wù)?。最終，我們?cè)?018年6—10月期間，通過(guò)線上訪談和線下訪談相結(jié)合的方式，對(duì)21位參與者進(jìn)行了訪談并錄音。每位參與者的訪談時(shí)長(zhǎng)在40～75分鐘之間。參與者的年齡跨度為24～49歲，平均年齡36.5歲。女性11人，男性9人。訪談參與者的身份主要為兩種：使用或接觸過(guò)如“好大夫”“丁香醫(yī)生”“春雨醫(yī)生”等移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用的病患、醫(yī)生。同時(shí)，該研究也對(duì)“丁香醫(yī)生”的1位相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了訪談，詳情見表1、表2。

表1 訪談對(duì)象中醫(yī)生的人口統(tǒng)計(jì)因素分布情況

續(xù)表

表2 訪談對(duì)象中病患的人口統(tǒng)計(jì)因素分布情況

半結(jié)構(gòu)訪談主要圍繞以下兩個(gè)核心問(wèn)題展開：“病人和醫(yī)生如何利用新媒體積累自己的社會(huì)資本？”“新媒體帶來(lái)的線上社會(huì)資本如何影響醫(yī)患信任？”除了上述主導(dǎo)問(wèn)題外，研究者還訪問(wèn)了參與者使用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)患溝通平臺(tái)的具體經(jīng)歷和感受、網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診與線下問(wèn)診的不同、醫(yī)患之間如何溝通等問(wèn)題。在完成前三個(gè)訪談后，研究者對(duì)訪談提綱進(jìn)行了調(diào)整，補(bǔ)充了新出現(xiàn)的問(wèn)題，比如醫(yī)生如何利用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)患溝通平臺(tái)積累社會(huì)資本、醫(yī)患溝通如何影響病人使用線上社會(huì)資本等。

在轉(zhuǎn)錄訪談錄音的基礎(chǔ)上，筆者借助質(zhì)性分析軟件Nvivo11，對(duì)轉(zhuǎn)錄文本進(jìn)行內(nèi)容分析。首先，編碼者將每個(gè)文本都看作一個(gè)整體，在轉(zhuǎn)錄文本中標(biāo)識(shí)出那些與研究問(wèn)題密切相關(guān)的內(nèi)容。其次，編碼者從被標(biāo)識(shí)的文本內(nèi)容中找出共同點(diǎn)，辨識(shí)出一些主題。編碼者共同討論比較他們?cè)诰幋a過(guò)程中的異同點(diǎn)，也就是不同類別的影響因素，從而進(jìn)一步篩選和達(dá)成一致。兩位研究人員對(duì)轉(zhuǎn)錄內(nèi)容進(jìn)行獨(dú)立編碼，將辨識(shí)出的主題歸入某一個(gè)類目。最終，將所有的文本編碼分類的主題進(jìn)行重新組合歸類。

在編碼過(guò)程中，研究者把已有理論中的維度劃分或概念作為初始類目，編碼員按照演繹法將辨識(shí)出來(lái)的主題歸入初始類目中。同時(shí)，新的主題也會(huì)從訪談內(nèi)容中不斷產(chǎn)生，作為新的類目。為了確證本研究能如實(shí)反映參與者的觀點(diǎn)和態(tài)度，研究者在訪談過(guò)程中多次向受訪者求證：“這樣理解是否能反映你剛才提到的想法”。最終，筆者將非結(jié)構(gòu)性質(zhì)的文本以結(jié)構(gòu)化的方式呈現(xiàn)出來(lái)，再將研究發(fā)現(xiàn)與理論背景相結(jié)合進(jìn)行分析并得出結(jié)論。

三、研究發(fā)現(xiàn)

(一) 線上社會(huì)資本影響醫(yī)患關(guān)系的四個(gè)因素：信息、信任、網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范

筆者在上述基礎(chǔ)上對(duì)線上社會(huì)資本的內(nèi)容展開第三級(jí)編碼，結(jié)合文本內(nèi)容及以往研究中對(duì)社會(huì)資本核心要素的劃分，最終將線上社會(huì)資本對(duì)新型醫(yī)患關(guān)系的影響要素歸納為四個(gè)方面：信息、信任、網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范。

1. 優(yōu)質(zhì)多元的信息

信息是社會(huì)資本的載體，也是社會(huì)資本價(jià)值的最終表現(xiàn)結(jié)果?；颊邆?cè)谝苿?dòng)醫(yī)療應(yīng)用上搜索的信息內(nèi)容主要以基本健康信息和與醫(yī)生相關(guān)的信息搜索為主，主要包括：關(guān)于疾病的專業(yè)知識(shí)、同類患者相似的病情描述、日常保健養(yǎng)生知識(shí)以及對(duì)醫(yī)生專業(yè)能力、背景信息、服務(wù)態(tài)度等各方面的了解。這些信息在某種程度上能夠減少病患對(duì)疾病的未知程度、提升患者的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生素養(yǎng)、查看同類病情描述有助于減輕疾病所帶來(lái)的焦慮感。在移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用上，其他病患對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)也成為病人用戶選擇醫(yī)生的重要信息來(lái)源。

對(duì)于醫(yī)生而言，線上社會(huì)資本的信息主要表現(xiàn)在：及時(shí)了解行業(yè)內(nèi)醫(yī)學(xué)研究發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)、獲取病人對(duì)自己或其他醫(yī)生的評(píng)價(jià)、了解病人基本病情、分享自己關(guān)于疾病的觀點(diǎn)和看法等等。移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用成為醫(yī)患雙方知識(shí)共享的平臺(tái)，雙方從彼此身上獲取自己所需要的信息，信息種類多樣、領(lǐng)域集中且相比百度上的健康信息，更具權(quán)威性，能夠被醫(yī)患雙方所認(rèn)可。

2. 契約型、合作型信任

信任是社會(huì)資本的核心要素，同時(shí)也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的必要條件。當(dāng)前，中國(guó)社會(huì)處于轉(zhuǎn)型期，由熟人社會(huì)逐漸過(guò)渡為陌生人社會(huì)。以往帶有濃重感情色彩的、具有直覺性、感性表征的習(xí)俗性信任逐漸向契約型、合作型信任過(guò)渡。這種信任往往建立在制度和規(guī)范的基礎(chǔ)上，與牽附于人際關(guān)系基礎(chǔ)之上的習(xí)俗性信任相比，更趨于理性和穩(wěn)固。以移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用為代表的新媒體的出現(xiàn)和發(fā)展，通過(guò)建立分享評(píng)價(jià)機(jī)制和付費(fèi)服務(wù)契約，在虛擬空間中進(jìn)一步發(fā)展了這種合作型和契約型信任。另一方面，基于通信技術(shù)變革之上的移動(dòng)醫(yī)療改善了醫(yī)患之間的互動(dòng)模式，幫助雙方實(shí)現(xiàn)知識(shí)共享。這種知識(shí)共享所帶來(lái)的線上社會(huì)資本，提高了患者的感知價(jià)值，減少了患者因不確定性和未知所產(chǎn)生的焦慮感和不安全感，使得醫(yī)患雙方能夠在信任的基礎(chǔ)上展開理性合作。

3. 更廣闊的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)

社會(huì)資本是在社會(huì)參與網(wǎng)絡(luò)中形成的，和諧醫(yī)患關(guān)系的形成離不開社會(huì)參與網(wǎng)絡(luò)。網(wǎng)絡(luò)在社會(huì)資本中的具體表現(xiàn)主要為社會(huì)行動(dòng)者之間復(fù)雜的人際關(guān)系，正是在這些關(guān)系中蘊(yùn)含著可轉(zhuǎn)移的資源(林南，2005)。以往，社會(huì)資本的獲得渠道主要是由熟人社會(huì)下復(fù)雜的藤蔓關(guān)系所搭建起的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)。移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用等新媒體拓展了傳統(tǒng)的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，制度化的參與渠道、健全的參與機(jī)制和有序的參與格局不僅為醫(yī)生和病患搭建起更為直接有效的關(guān)系網(wǎng)，也使得雙方能夠及時(shí)找到自己所在的群體，如病人可以通過(guò)查看相似病情描述和評(píng)價(jià)來(lái)找到和自己有相似病情的其他病人，醫(yī)生可以找到同行業(yè)的權(quán)威和其他從業(yè)者，這些線上關(guān)系網(wǎng)的構(gòu)建都能夠?yàn)殡p方提供更多的社會(huì)資本。

4. 互惠互利型規(guī)范

規(guī)范是人際關(guān)系運(yùn)作中信任產(chǎn)生的社會(huì)基礎(chǔ)。規(guī)范就像是一道無(wú)形的約束，人們通過(guò)遵守約定俗成的規(guī)范，排斥某種行為，鼓勵(lì)某種行為，使得整個(gè)社會(huì)行動(dòng)達(dá)到一致與和諧，規(guī)范的功能正如法律所起的作用(科爾曼，1999)。移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用上呈現(xiàn)出的是一種互惠型的道德規(guī)范和互利型的契約規(guī)范并行的規(guī)范格局。首先，移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用上的評(píng)價(jià)機(jī)制起到了互惠型的社會(huì)道德規(guī)范的作用，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生線上的醫(yī)患關(guān)系。在這種評(píng)價(jià)模式下，平臺(tái)上的醫(yī)生時(shí)刻都能感受到來(lái)自患者及平臺(tái)上“同行評(píng)議”所帶來(lái)的輿論壓力，這種壓力無(wú)形中成為一種道德約束，使醫(yī)生不自覺地對(duì)照輿論的標(biāo)準(zhǔn)要求自己，不敢逾“規(guī)”。而這種約束也幫助平臺(tái)上的醫(yī)生們獲得了患者的普遍信任與尊重。其次，有償咨詢這一付費(fèi)模式為醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建起互利型的契約規(guī)范。線上醫(yī)患關(guān)系更加突出商業(yè)屬性，醫(yī)者與患者是服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系，醫(yī)生通過(guò)履行好自己的義務(wù)，獲得更高的報(bào)酬和評(píng)價(jià)；患者則可以享受到比線下醫(yī)院質(zhì)量更高的醫(yī)療服務(wù)，從而滿足各自需求。

(二) 線上社會(huì)資本對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響機(jī)制

1. 醫(yī)患關(guān)系的三個(gè)維度：能力、互惠、誠(chéng)信

曾有學(xué)者將醫(yī)患關(guān)系劃分為知識(shí)、信任、忠誠(chéng)、尊重等維度(Ridd et al.，2009)。其中，信任是評(píng)價(jià)醫(yī)患關(guān)系最核心的指標(biāo)。有學(xué)者將醫(yī)患信任劃分為以下三個(gè)維度：能力、互惠、誠(chéng)實(shí)(Mayer et al., 1995)。在談及醫(yī)患關(guān)系時(shí)，訪談對(duì)象提到的因素有：信任、病人類型、地區(qū)、溝通技巧、家屬、社會(huì)環(huán)境、醫(yī)生角色、醫(yī)療資源不平衡等方面。筆者在上述維度的基礎(chǔ)上，結(jié)合對(duì)訪談內(nèi)容的編碼分析，將醫(yī)患關(guān)系劃分為以下三個(gè)維度：能力、互惠、誠(chéng)信。

在編碼過(guò)程中，“能力”維度下包括“病人的知識(shí)儲(chǔ)備”和“醫(yī)生的專業(yè)程度”兩個(gè)子維度，“互惠”維度下包括“互利”和“尊重”兩個(gè)子維度，“誠(chéng)信”維度下包括“開放度”和“忠誠(chéng)度”兩個(gè)子維度。具體內(nèi)容見表3：

表3 關(guān)于醫(yī)患關(guān)系維度的描述

2. 能力： 醫(yī)患雙方知識(shí)鴻溝逐漸縮小

醫(yī)患關(guān)系的“能力”維度主要包括病人的知識(shí)儲(chǔ)備及醫(yī)生的專業(yè)程度兩個(gè)方面。在傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中，病人獲取的信息來(lái)源較少，由于患者缺乏專業(yè)知識(shí)，醫(yī)患雙方在關(guān)于疾病的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備上存在較大的知識(shí)鴻溝。本研究發(fā)現(xiàn)，線上社會(huì)資本中的“信息”要素對(duì)醫(yī)患關(guān)系的“能力”維度產(chǎn)生了顯著影響。病人在新媒體上獲得不同類型的線上社會(huì)資本幫助其增加知識(shí)儲(chǔ)備，在一定程度上減少與醫(yī)生之間的知識(shí)鴻溝?；颊咴谝苿?dòng)醫(yī)療應(yīng)用上搜索的信息內(nèi)容主要以基本健康信息和與醫(yī)生相關(guān)的信息搜索為主，線上社會(huì)資本有助于提升患者在治療方案決策中的參與程度，患者能夠獲得更多話語(yǔ)權(quán)。另一方面，醫(yī)生通過(guò)在移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用上分享學(xué)術(shù)文章或關(guān)注業(yè)界權(quán)威專家的醫(yī)療動(dòng)態(tài)，也能夠提升自己的專業(yè)水平，其同樣可以利用線上社會(huì)資本構(gòu)建自己的專業(yè)形象。在訪談中，幾乎所有醫(yī)生在提及醫(yī)患關(guān)系時(shí)，都把自己的專業(yè)能力水平列為首要因素。線上社會(huì)資本在幫助患者縮小與醫(yī)生間知識(shí)鴻溝的同時(shí)，也提升了醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)患雙方的“能力”都在一定程度上得到提升。

3. 互惠： 互利尊重使醫(yī)患關(guān)系情理兼顧

已有學(xué)者指出，醫(yī)患關(guān)系具備一般社會(huì)關(guān)系的結(jié)構(gòu)要素：愛與交易(郭寧月 等，2019)。在社會(huì)關(guān)系中，既需要一種人性化的關(guān)系，即真正出于內(nèi)心地對(duì)他人表示尊重、關(guān)心、同情、理解，也需要一種交易化的關(guān)系，即考慮自己在一段關(guān)系中的成本與收益。醫(yī)患關(guān)系亦是如此，當(dāng)代政治哲學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展從不同角度使得現(xiàn)代醫(yī)患共同體的結(jié)構(gòu)發(fā)生新變化。醫(yī)患共同體曾經(jīng)或正在接受著來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)背后的官方、以消費(fèi)者自居的患方雙重的“交易化”改造，再加上醫(yī)患交往時(shí)空因素的變化，導(dǎo)致醫(yī)患的共同感退化(阿倫特，2009)。

互惠，作為醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，包含著“愛”與“交易”兩個(gè)要素?；セ荼患?xì)分為互利和尊重，前者是以理性人的視角審視雙方在關(guān)系中各自所獲取的利益，后者則從倫理的角度出發(fā)衡量醫(yī)患關(guān)系中的人性化程度。移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用上由線上社會(huì)資本所構(gòu)筑的互利型契約規(guī)范和互惠型道德規(guī)范維持了醫(yī)患共同體的結(jié)構(gòu)性平衡。移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用具有有償問(wèn)診和無(wú)償咨詢雙重屬性，付費(fèi)機(jī)制所帶來(lái)的互利型契約規(guī)范在某種程度上放大了醫(yī)患關(guān)系中的交易屬性，醫(yī)生可以獲取遠(yuǎn)高于門診掛號(hào)費(fèi)的額外收入，醫(yī)生的勞動(dòng)報(bào)酬更加公開透明，有利于激勵(lì)醫(yī)生發(fā)揮自己的專業(yè)技能；病人則能獲得一對(duì)一高質(zhì)量的診療服務(wù)及掛號(hào)資源。這種類似買賣關(guān)系的契約規(guī)范使雙方能夠以理性人的姿態(tài)各取所需，實(shí)現(xiàn)了“互利”。醫(yī)生不再代表著官方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是以個(gè)人身份同患者進(jìn)行交易。從這個(gè)層面來(lái)看，醫(yī)患雙方的地位是平等的，患者作為購(gòu)買者的利益得到了重視。另一方面，由評(píng)價(jià)機(jī)制帶來(lái)的互惠型道德規(guī)范，有助于為醫(yī)患雙方構(gòu)筑一種平等互助的社區(qū)精神。部分醫(yī)生會(huì)為病人免費(fèi)提供咨詢，扮演了施善者的角色，病人獲得了能夠評(píng)價(jià)醫(yī)生的話語(yǔ)權(quán)，這在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中由于缺乏人性溫度的單邊互動(dòng)所造成的患者自身主體性的缺失。

4. 誠(chéng)信： 以誠(chéng)相待提升醫(yī)患溝通質(zhì)量

醫(yī)患關(guān)系中“誠(chéng)信”這一維度主要體現(xiàn)在醫(yī)患雙方在溝通中能否以誠(chéng)相待。病人從移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用上獲取線上社會(huì)資本某種程度上是對(duì)醫(yī)生權(quán)威的挑戰(zhàn)，醫(yī)生如何看待病人獲取線上社會(huì)資本這一行為？病人在獲得線上社會(huì)資本后如何同醫(yī)生溝通？這些問(wèn)題無(wú)形中都會(huì)對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生影響，因此本研究中醫(yī)患關(guān)系的“誠(chéng)信”包括兩個(gè)方面：醫(yī)生對(duì)于病人獲得線上社會(huì)資本是否持有足夠的開放度和包容度，病人是否能坦誠(chéng)地向醫(yī)生分享自己獲得的線上社會(huì)資本。通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生理解并接受病人獲取線上社會(huì)資本這一行為，即在移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用上搜索健康信息或直接分享其他醫(yī)生的看法，醫(yī)生比較介意的是病人在同醫(yī)生分享自己所獲取信息時(shí)的態(tài)度。在分享過(guò)程中，病人的態(tài)度和溝通方式很重要。病人在向醫(yī)生分享信息時(shí)應(yīng)不帶偏見，有重點(diǎn)的表達(dá)，謙虛溫和、以求證為目的的咨詢姿態(tài)更容易贏得醫(yī)生的好感。大多數(shù)醫(yī)生都表示希望病人可以直接表達(dá)出自己獲取線上社會(huì)資本的行為。不難看出，醫(yī)患雙方都在接受移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用所帶來(lái)的社會(huì)資本，醫(yī)生的包容度和開放度更高，患者也能勇于表達(dá)自己的想法，醫(yī)患溝通也由或冰冷或激烈的對(duì)話風(fēng)格逐漸走向直接、坦誠(chéng)。

為了將上述分析更加形象直觀地表示出來(lái)，筆者繪制了線上社會(huì)資本對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響機(jī)制圖，見圖1。在如圖1所示的影響機(jī)制圖中，左側(cè)表示線上社會(huì)資本的四個(gè)要素：信任、信息、網(wǎng)絡(luò)、規(guī)范。右側(cè)表示醫(yī)患關(guān)系的三個(gè)維度：能力、誠(chéng)信、互惠。箭頭表示線上社會(huì)資本對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生影響。

圖1 線上社會(huì)資本對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響機(jī)制圖

“信任”作為線上社會(huì)資本中的核心要素，是規(guī)范生效的前提，網(wǎng)絡(luò)形成的基礎(chǔ)，信息流通的保證，通過(guò)上述三者對(duì)醫(yī)患關(guān)系中能力、互惠、誠(chéng)信三個(gè)維度產(chǎn)生影響，在整個(gè)影響過(guò)程中處于核心地位?！靶畔ⅰ笔蔷€上社會(huì)資本的主要載體，其對(duì)醫(yī)患關(guān)系中的能力維度和誠(chéng)信維度產(chǎn)生影響。其中，病人的媒介素養(yǎng)高低如對(duì)信息的鑒別能力也會(huì)對(duì)此產(chǎn)生影響，移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用上來(lái)源可靠、種類多樣的優(yōu)質(zhì)信息有利于提升病人的知識(shí)儲(chǔ)備。對(duì)于醫(yī)生而言，在移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用上同病患和其他醫(yī)生互動(dòng)程度較高的醫(yī)生能夠更快地提升自己的專業(yè)技能。此外，信息的可信度影響著醫(yī)生在同病患溝通時(shí)的開放度，醫(yī)生歡迎并支持病人分享可信度高的信息，較為排斥缺乏權(quán)威來(lái)源、可信度低的信息?！熬W(wǎng)絡(luò)”是線上社會(huì)資本形成的依托，信息通過(guò)線上和線下的社交關(guān)系網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行流通，從而實(shí)現(xiàn)線上社會(huì)資本的價(jià)值傳遞，提升醫(yī)患雙方的能力。醫(yī)患雙方借助錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系網(wǎng)還可以將線上社會(huì)資本轉(zhuǎn)化為線下社會(huì)資本，雙方對(duì)關(guān)系的忠誠(chéng)度和對(duì)彼此的信任程度更高。“規(guī)范”是線上社會(huì)資本形成的機(jī)制，通過(guò)互惠型道德規(guī)范和互利型契約規(guī)范對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生影響。

(三) 線上社會(huì)資本對(duì)新型醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建

1. 新賦權(quán)： 病患成為價(jià)值共同創(chuàng)造者

患者賦權(quán)實(shí)際上就是醫(yī)患之間權(quán)力的一種再平衡(Elwyn et al., 2016)，患者賦權(quán)可以理解為在醫(yī)患雙方建立價(jià)值共創(chuàng)的伙伴關(guān)系(Bravo et al., 2015)?；颊哔x權(quán)具體表現(xiàn)為患者愿意積極參與醫(yī)療保健活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員能夠自覺自發(fā)地激活患者參與、配合與推動(dòng)醫(yī)療保健活動(dòng)順利進(jìn)行的潛能(王天秀、焦劍等，2019)。在傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中，患者賦權(quán)一直被忽視。醫(yī)患之間往往將醫(yī)方視為唯一的價(jià)值創(chuàng)造者，患者僅僅是醫(yī)療保健服務(wù)的消費(fèi)者。這種現(xiàn)象背后的原因主要在于醫(yī)生在專業(yè)知識(shí)上占有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，病人獲取信息的來(lái)源單一，信息不對(duì)稱造成雙方地位的不平等。以移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用為代表的新媒體打通了傳統(tǒng)資源壟斷所帶來(lái)的閉塞，病人有更多的知情權(quán)和選擇權(quán)，可以說(shuō)，線上社會(huì)資本無(wú)形中為患者賦權(quán)，縮小由于知識(shí)鴻溝所造成的地位鴻溝，使其在與醫(yī)生的對(duì)話中更有底氣。在訪談中，大多數(shù)受訪者都表示愿意向醫(yī)生分享自己在移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用上尋醫(yī)問(wèn)藥的經(jīng)歷，而醫(yī)生也在接受并認(rèn)可這一事實(shí)。

線上社會(huì)資本為患者賦權(quán)除了讓醫(yī)患雙方的地位趨向平等外，也幫助患者成為價(jià)值共同創(chuàng)造者。在傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系中，患者屬于被動(dòng)服從的一方，即患者必須遵守醫(yī)務(wù)人員對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的設(shè)計(jì)和實(shí)施，最終的決策權(quán)掌握在醫(yī)生的手中。而移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用上，由線上社會(huì)資本所構(gòu)建的新型醫(yī)患關(guān)系中，患者的評(píng)價(jià)同樣能為醫(yī)生帶來(lái)價(jià)值，付費(fèi)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)約束和評(píng)價(jià)帶來(lái)的形象約束使得醫(yī)生不得不充分考慮病人的需求?？梢哉f(shuō)，線上社會(huì)資本使不少醫(yī)生對(duì)自己在醫(yī)患關(guān)系中的角色認(rèn)知開始發(fā)生轉(zhuǎn)變，在本研究中，對(duì)于醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中的角色是保持權(quán)威還是和病人保持平等與合作這一問(wèn)題，醫(yī)生受訪者們的看法出現(xiàn)了較大差異。具體內(nèi)容見表4：

表4 醫(yī)生受訪者對(duì)醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生角色的觀點(diǎn)

整體來(lái)看，醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中扮演何種角色需要依情況而定，疾病類型、嚴(yán)重程度、病人性格等因素都會(huì)對(duì)醫(yī)生的角色認(rèn)知產(chǎn)生影響。訪談中，認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該完全保持權(quán)威性的訪談對(duì)象僅有兩位，大多數(shù)訪談對(duì)象認(rèn)為醫(yī)生和患者應(yīng)保持合作的關(guān)系，共同致力于疾病的治療，治病不再是醫(yī)生一個(gè)人說(shuō)了算。與線下門診就醫(yī)相比，在移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用上尋醫(yī)問(wèn)藥的過(guò)程賦予了病患更多主動(dòng)權(quán)，從搜索醫(yī)生、查看相似病情描述到查看評(píng)價(jià)，病患始終在進(jìn)行主動(dòng)選擇，選擇的過(guò)程同時(shí)也是患者獲得醫(yī)療健康相關(guān)知識(shí)、技能和態(tài)度的過(guò)程，通過(guò)這種方式，可以增強(qiáng)患者的自我效能感(self-efficacy)和他們作為價(jià)值共同創(chuàng)造者的意愿，與醫(yī)生形成治療同盟，從而構(gòu)建出一種以病人為中心的全面合作型醫(yī)患關(guān)系。

2. 新場(chǎng)景： 虛擬就醫(yī)緩解人情社會(huì)中的醫(yī)患矛盾

(1) 線下社會(huì)資本正在成為“人情負(fù)擔(dān)”

線下社會(huì)資本，相對(duì)于線上社會(huì)資本而言，主要指由社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)所構(gòu)建的資本，即存在于社會(huì)交往和社會(huì)結(jié)構(gòu)中的資源(Bourdieu, 1980; Lin,2001)?！巴腥丝床　焙汀瓣P(guān)系就醫(yī)”便是以“熟人介紹”為代表的線下社會(huì)資本的產(chǎn)物，也是中國(guó)醫(yī)患關(guān)系的鮮明特色，其孕育和生長(zhǎng)于傳統(tǒng)中國(guó)的“熟悉社會(huì)”。在熟悉社會(huì)中，“關(guān)系”是人與人進(jìn)行交往的重要前提，其在醫(yī)患關(guān)系中的表現(xiàn)即為“熟人介紹”。對(duì)于“熟人介紹”這一行為，在本研究對(duì)病患的訪談中，大部分訪談對(duì)象都對(duì)此表現(xiàn)出負(fù)面的態(tài)度。

熟人找到的醫(yī)生可能是比較合適的，但不一定是最專業(yè)的，不是很專業(yè)的話，還是會(huì)先去APP上挑選最專業(yè)的醫(yī)生。熟人反而不好意思講，線上的不會(huì)顧及這么多。熟人托熟人，總牽涉到感情債，一旦治療不滿意，還要涉及中間人還人情。(B1)①

因?yàn)槭烊送扑]的醫(yī)生其實(shí)不太靠譜，因?yàn)槭烊擞袝r(shí)候會(huì)說(shuō)，這個(gè)醫(yī)生是我在電視上看到的，那你立刻就會(huì)覺得這個(gè)可信度很低。不放心熟人介紹醫(yī)生的渠道。(B5)

如果是熟人推薦的話，我可能還會(huì)在這個(gè)APP上看看這個(gè)醫(yī)生在不在上面，以及他的基本情況和別人對(duì)他的評(píng)價(jià)什么的，確認(rèn)一下醫(yī)生是否靠譜。(B3)

而在對(duì)醫(yī)生的訪談中，對(duì)“熟人介紹”這一行為呈現(xiàn)出兩極化的態(tài)度。一部分醫(yī)生認(rèn)為“熟人介紹”來(lái)的病人診治壓力更大，更容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

通過(guò)熟人來(lái)找我的病患，我更多會(huì)考慮到人情上的因素，診治的壓力會(huì)更大。有時(shí)候，這種人情關(guān)系還會(huì)干擾我的診斷思路。特別是在二三線城市，熟人一般都會(huì)對(duì)醫(yī)生交代兩個(gè)方面：一是把病看好看透；二是如何才能最大化省錢。為了一味強(qiáng)調(diào)省錢，反而省略一些看似可有可無(wú)的檢查，忽略一些診治內(nèi)容，其實(shí)對(duì)治療來(lái)說(shuō)，是一個(gè)失誤。(C1)

一般產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的多數(shù)和熟人有關(guān)系。因?yàn)槭鞘烊私榻B，在檢查過(guò)程中有時(shí)候能不拍片子就不拍片子，抱著僥幸心理，其實(shí)更容易造成醫(yī)療事故。(C3)

一部分醫(yī)生認(rèn)為“熟人介紹”的病人更容易建立起良好的信任關(guān)系，有些醫(yī)生也希望通過(guò)熟人為自己獲取人脈，尤其是對(duì)于私立醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，“熟人介紹”是其獲得病源的重要途徑。

本身的老患者介紹以及熟人介紹來(lái)的，接診成功率更高一些，私立醫(yī)院不像公立醫(yī)院那樣有那么多的病人來(lái)源，我們的客戶來(lái)源是有限的，所以我們就比較在意患者找你的接診成功率。老患者、熟人介紹的病人更相信我的治療。(C5)

熟人介紹的話，你會(huì)有一個(gè)對(duì)病人之前情況的預(yù)判，熟人會(huì)告訴你“我在哪個(gè)地方看過(guò)”。老患者介紹過(guò)來(lái)的病人，因?yàn)槠鋵?shí)已經(jīng)和老患者建立了良好的信任關(guān)系。所以他介紹過(guò)來(lái)的病人也很容易和你建立比較好的關(guān)系。(C7)

熟人介紹的病人，解釋會(huì)更多一些。畢竟有人情在里面，熟人肯介紹病人給你，也是認(rèn)可你的醫(yī)術(shù)。這種人脈對(duì)于醫(yī)生、醫(yī)院來(lái)說(shuō)很重要。因?yàn)樵卺t(yī)院里，不同的科室之間相互不了解，醫(yī)生也需要熟人帶來(lái)的人脈。(C9)

傳統(tǒng)的“有熟人，好辦事”的觀念依舊對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生重要影響。差序格局下的中國(guó)社會(huì)將“人情”二字奉為圭臬，中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系因而也深深印刻著熟人關(guān)系的烙印。熟人有利于建立起更好的醫(yī)患關(guān)系，尤其對(duì)于私立醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，熟人介紹依然是他們線下社會(huì)資本的重要組成部分。但與此同時(shí)，醫(yī)患雙方也在背負(fù)著熟人帶來(lái)的“人情債”，相比網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療所帶來(lái)的直截了當(dāng)且具針對(duì)性的溝通效果，醫(yī)患雙方已逐漸感覺到“人情”所帶來(lái)的壓力。對(duì)于病人而言，熟人介紹的醫(yī)生有時(shí)未必是最適合自己的，甚至在面見醫(yī)生后會(huì)產(chǎn)生落差，病患礙于熟人面子，無(wú)法直接有效地表達(dá)內(nèi)心訴求；對(duì)于醫(yī)生而言，醫(yī)生還要想辦法減少“熟人患者”的看病費(fèi)用，診治壓力更大。某種程度上，“人情”成為阻礙醫(yī)患雙方直接有效溝通的屏障。

(2) 緊密型線上社會(huì)資本使醫(yī)患信任感更強(qiáng)

虛擬就醫(yī)一定程度上為醫(yī)患雙方躲避“人情債”提供了隱蔽空間。對(duì)于某些病患而言，移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用的出現(xiàn)成為其檢驗(yàn)“熟人介紹”質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。這些訪談對(duì)象不再像以往那樣完全相信熟人介紹的醫(yī)生，有些病患會(huì)對(duì)“熟人介紹”的醫(yī)生產(chǎn)生質(zhì)疑，從而選擇在移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用上查詢醫(yī)生的資歷和其他病人的評(píng)價(jià)后再做判斷。從這個(gè)層面來(lái)看，相比于傳統(tǒng)的以人際關(guān)系為代表的線下社會(huì)資本，病人利用線上緊密型社會(huì)資本直接同醫(yī)生構(gòu)筑強(qiáng)關(guān)系，這種強(qiáng)關(guān)系基于病患自身的需求和主動(dòng)選擇，且過(guò)濾了傳統(tǒng)線下社會(huì)資本所帶來(lái)的人情負(fù)擔(dān)，付費(fèi)契約規(guī)范和評(píng)價(jià)機(jī)制使醫(yī)患彼此達(dá)成遵守共同規(guī)則的“共識(shí)”，有利于實(shí)現(xiàn)共同期望，增進(jìn)雙方的信任感。訪談中不少受訪者表示，相比線下就醫(yī)，更偏向于相信線上社會(huì)資本所構(gòu)建的醫(yī)患關(guān)系。

對(duì)于線上的醫(yī)生是沒(méi)有判斷的，一視同仁。現(xiàn)實(shí)生活中，鑒于社會(huì)地位，線下社會(huì)資源沒(méi)有太多可利用的時(shí)候，反而更信任線上。(B1)

APP上的醫(yī)患關(guān)系會(huì)更好，有一個(gè)不是很客觀的原因就是，醫(yī)生如果知道我是在網(wǎng)站上和他溝通交流過(guò)且線下來(lái)找他看病的話，我就是被他“贏”過(guò)來(lái)的一個(gè)患者；而不是隨便找他去看的一個(gè)人；第二，網(wǎng)站上找到他的病人會(huì)在網(wǎng)上對(duì)他有評(píng)價(jià)的，這直接導(dǎo)致是否會(huì)有其他病人來(lái)找他；我猜測(cè)他會(huì)對(duì)我更好一些。(B3)

線下服務(wù)會(huì)有很多醫(yī)生患者之外的因素干擾醫(yī)患關(guān)系，如排號(hào)、醫(yī)院環(huán)境、問(wèn)診臺(tái)的態(tài)度等，醫(yī)患關(guān)系更多是病人和醫(yī)院之間的關(guān)系，線上的醫(yī)患關(guān)系就只是病人和醫(yī)生之間的交流，去除了很多負(fù)面的其他因素。(B5)

網(wǎng)上咨詢有利于我增加對(duì)醫(yī)生的信任，選擇時(shí)候就有一定認(rèn)同感，就奠定了一定的基礎(chǔ)。(B8)

隨著線上社會(huì)資本向線下社會(huì)資本的轉(zhuǎn)化，這種強(qiáng)關(guān)系也會(huì)延伸至線下，線上醫(yī)患關(guān)系由虛擬環(huán)境走向現(xiàn)實(shí)空間。醫(yī)患雙方正逐漸從以往人際關(guān)系產(chǎn)生的線下社會(huì)資本中抽離出來(lái)，從復(fù)雜的人情包袱中解脫出來(lái)，轉(zhuǎn)而尋求具有便捷、多樣、廣泛等特征的線上社會(huì)資本來(lái)提高溝通效率，創(chuàng)建一種更為簡(jiǎn)單直接的相處模式。隨著城市化進(jìn)程的不斷加快和社交媒體的快速發(fā)展，目前中國(guó)社會(huì)正處于由熟人社會(huì)向陌生人社會(huì)的轉(zhuǎn)型時(shí)期，總體上仍是熟人社會(huì)，但與此同時(shí)也存在大量的陌生關(guān)系(劉少杰，2014)。對(duì)于一線城市而言，這種陌生關(guān)系的存量更為明顯，“熟悉化”在一個(gè)由陌生關(guān)系構(gòu)筑起來(lái)的空間里失去了原來(lái)的影響力。在現(xiàn)代社會(huì)中，人口流動(dòng)性強(qiáng)，人的存在不再局限于以往血緣、親緣和地緣關(guān)系所帶來(lái)的倫理關(guān)系格局，社會(huì)道德通過(guò)由制度和契約所產(chǎn)生的公平來(lái)維系(徐越如，2013)。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)和發(fā)展開辟出虛擬的社交環(huán)境，基于陌生人社交之上的線上社會(huì)資本一定程度上對(duì)傳統(tǒng)的以熟人關(guān)系為代表的線下社會(huì)資本帶來(lái)沖擊，這種沖擊在陌生化程度更高的一線城市中表現(xiàn)更為突出。產(chǎn)生于“網(wǎng)上醫(yī)療”新情境下的線上社會(huì)資本正在同傳統(tǒng)的“關(guān)系就醫(yī)”取向下的線下社會(huì)資本進(jìn)行博弈。

3. 新挑戰(zhàn)： 醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)生形象與角色認(rèn)知出現(xiàn)分化

隨著新媒體的發(fā)展，醫(yī)生的形象及在醫(yī)患關(guān)系中扮演的角色也在發(fā)生改變。新媒體為醫(yī)生提供了一個(gè)進(jìn)行自我宣傳的渠道，一部分善于利用新媒體的醫(yī)生嘗試借助新媒體上的線上社會(huì)資本為自己構(gòu)建形象。移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用上的醫(yī)生會(huì)主動(dòng)詢問(wèn)病人的治療和恢復(fù)情況，也會(huì)主動(dòng)添加病人用戶為自己的好友。這種積極主動(dòng)的姿態(tài)與大眾傳統(tǒng)印象中醫(yī)生會(huì)診時(shí)“冷冰冰”的態(tài)度形成鮮明對(duì)比，線上的醫(yī)患溝通因此更加順利。不少訪談對(duì)象都表示，醫(yī)生在線上的服務(wù)態(tài)度更好，但另一方面，移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用的出現(xiàn)讓醫(yī)生的形象出現(xiàn)了線上線下的分化。

但線上咨詢的一個(gè)弊端在于，如果對(duì)這個(gè)醫(yī)生期望值過(guò)高的話，容易在線下產(chǎn)生落差。很有可能我對(duì)他的認(rèn)可度越高，就會(huì)對(duì)他越失望。期待值越高，落差越大。(B1)

醫(yī)患信任是醫(yī)患雙方的角色認(rèn)知及在此基礎(chǔ)上良好的人際互動(dòng)。角色認(rèn)知中影響人際信任的兩個(gè)因素是特質(zhì)認(rèn)知和關(guān)系認(rèn)知，體現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系中，角色特質(zhì)認(rèn)知包括醫(yī)生能力特質(zhì)和患者個(gè)性特征，角色關(guān)系認(rèn)知包括關(guān)系橫向上的親疏程度與關(guān)系縱向上的階層高低，這些因素都對(duì)醫(yī)患信任產(chǎn)生十分顯著的影響(朱艷麗，2017)。線上社會(huì)資本的出現(xiàn)使部分醫(yī)生對(duì)于角色關(guān)系的認(rèn)知出現(xiàn)了差異，主要表現(xiàn)在關(guān)系縱向上的階層高低。一部分醫(yī)生的認(rèn)知仍舊停留在醫(yī)生高位—患者低位的不平等階層關(guān)系中，但也有相當(dāng)一部分對(duì)新媒體持包容支持態(tài)度的醫(yī)生的認(rèn)知出現(xiàn)了變化，他們更傾向于認(rèn)為醫(yī)患雙方的角色關(guān)系應(yīng)趨于平等與合作。對(duì)于病人而言，其對(duì)醫(yī)生的角色特質(zhì)認(rèn)知出現(xiàn)了線上線下縱向上的差異。從社會(huì)資本理論的個(gè)體層次—關(guān)系維度看，醫(yī)患關(guān)系雙方的角色認(rèn)知與人際互動(dòng)的一致可以增加社會(huì)資本的存量，從而有助于促進(jìn)醫(yī)患雙方的理解和溝通(朱艷麗，2017)。由是觀之，移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用等新媒體使醫(yī)生和病人對(duì)雙方的角色認(rèn)知出現(xiàn)了不一致，這種不一致在某種層面也為當(dāng)前的醫(yī)患信任帶來(lái)了不確定性的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。

四、結(jié)論與討論

本文關(guān)注近兩年興起的“網(wǎng)上醫(yī)療”現(xiàn)象，通過(guò)訪談20位使用“好大夫”“春雨醫(yī)生”等移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用的醫(yī)生和病人用戶，1位移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用“丁香醫(yī)生”的負(fù)責(zé)人，借助深度訪談與內(nèi)容分析的方法探究移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用中的線上社會(huì)資本對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的影響。

研究發(fā)現(xiàn)，移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用中的線上社會(huì)資本以基于知識(shí)共享和理性合作的信任為核心、以互惠型道德規(guī)范和互利型契約規(guī)范為機(jī)制、以更廣闊的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)為支撐，以可信度高優(yōu)質(zhì)多元的信息為載體，四個(gè)要素相互依賴、共同作用，分別對(duì)醫(yī)患關(guān)系的能力、互惠和誠(chéng)信三個(gè)維度產(chǎn)生影響。從影響結(jié)果上看，線上社會(huì)資本構(gòu)建出以平等互利為基礎(chǔ)的新型醫(yī)患關(guān)系。新媒體上的UGC內(nèi)容使得健康信息分享更加民主化，其所積累的線上社會(huì)資本正在以一種無(wú)聲、隱蔽的方式消解醫(yī)生通過(guò)構(gòu)筑專業(yè)壁壘所享有的特權(quán)。此外，患者賦權(quán)成為新型醫(yī)患關(guān)系中的顯著特征。付費(fèi)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)約束和評(píng)價(jià)帶來(lái)的形象約束使醫(yī)生不得不充分考慮病人的需求。病患在使用移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用時(shí)始終在進(jìn)行主動(dòng)選擇，選擇的過(guò)程可以增強(qiáng)患者的自我效能感和他們作為價(jià)值共同創(chuàng)造者的意愿，和醫(yī)生形成治療同盟，從而構(gòu)建出一種以病人為中心的全面合作型醫(yī)患關(guān)系。

從影響背景上看，線上社會(huì)資本一定程度上為醫(yī)患雙方躲避“人情負(fù)擔(dān)”提供了隱蔽空間。醫(yī)患雙方正逐漸從以往人際關(guān)系產(chǎn)生的線下社會(huì)資本中抽離出來(lái)，從復(fù)雜的人情包袱中解脫出來(lái)，轉(zhuǎn)而尋求具有便捷、多樣、廣泛等特征的線上社會(huì)資本來(lái)提高溝通效率，創(chuàng)建一種更為簡(jiǎn)單直接的相處模式。可以說(shuō)，產(chǎn)生于“網(wǎng)上醫(yī)療”新情境下的線上社會(huì)資本正在同“關(guān)系就醫(yī)”取向下的線下社會(huì)資本進(jìn)行博弈。這種博弈在陌生人關(guān)系更為顯著的一線城市中表現(xiàn)更為突出。

值得反思和警惕的是，新媒體具有解構(gòu)傳統(tǒng)精英主義的傾向，新媒體為弱勢(shì)群體構(gòu)建一個(gè)自由發(fā)聲、互相連接的場(chǎng)域，這種屬性投射在醫(yī)患關(guān)系中即表現(xiàn)為病人可以隱匿自己的信息，對(duì)醫(yī)生做出評(píng)價(jià)等。移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用賦予病人在專業(yè)知識(shí)之外的其他信息權(quán)力某種程度上也會(huì)讓醫(yī)患關(guān)系處于另外一種“亞健康”狀態(tài)。醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上的個(gè)人信息是公開透明的，相比之下，病人則可以隱瞞自己的身份及病情，在這種個(gè)人信息透明度不對(duì)等的情況下，醫(yī)生無(wú)法完整了解病人情況，其在給出建議和診治方案時(shí)也會(huì)較為被動(dòng)。這使筆者不得不思考，線上社會(huì)資本在為病人賦權(quán)的同時(shí)，會(huì)否使醫(yī)患關(guān)系陷入另一個(gè)極端？

此外，新媒體上看似和諧的醫(yī)患關(guān)系也可能是線上社會(huì)資本所營(yíng)造出的一種假象。醫(yī)生善于利用線上社會(huì)資本為自己構(gòu)建完美形象，病人急于借助線上社會(huì)資本增加話語(yǔ)權(quán)，雙方的層層“偽裝”導(dǎo)致醫(yī)患對(duì)彼此的角色認(rèn)知出現(xiàn)不一致，病人對(duì)醫(yī)生的形象認(rèn)知出現(xiàn)了線上線下的差異，醫(yī)生對(duì)醫(yī)患階層關(guān)系的認(rèn)知出現(xiàn)了橫向上的差異，一定程度上也為當(dāng)前的醫(yī)患信任帶來(lái)了不確定性的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。目前移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用還存在一些爭(zhēng)議，爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要集中在醫(yī)生責(zé)任邊界不清晰、病人信息不完整及相關(guān)監(jiān)管條例缺失等。倘若網(wǎng)絡(luò)醫(yī)患溝通平臺(tái)得到更為嚴(yán)格的監(jiān)管，如醫(yī)生需要為自己的咨詢建議擔(dān)責(zé)，病人需要實(shí)名制認(rèn)證等等，線上的醫(yī)患雙方還能否像現(xiàn)在這樣活躍？這一問(wèn)題值得進(jìn)行更深入地探究。

本研究還存在一些局限性。如偏重將質(zhì)性研究與量化相結(jié)合，重點(diǎn)把訪談資料轉(zhuǎn)化為具體的數(shù)據(jù)，因此在訪談時(shí)間和訪談情境的描述上缺少了更多細(xì)節(jié)性的說(shuō)明，關(guān)于故事的敘述不夠突出。另外，此次訪談對(duì)象主要分布于北京、上海、天津、杭州、蕪湖、南陽(yáng)等幾個(gè)城市，二三線城市的樣本量稍顯不足，未來(lái)可以進(jìn)一步擴(kuò)大地域范圍及樣本數(shù)量。訪談對(duì)象的分層可以更加細(xì)致，綜合考慮地區(qū)、年齡、性別、職業(yè)、科室(針對(duì)醫(yī)生受訪者)等多種因素，使樣本更具代表性。

本文為國(guó)家社科基金項(xiàng)目“網(wǎng)絡(luò)社會(huì)資本對(duì)我國(guó)新型醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)的影響研究”(18BXW086)階段性研究成果。

注釋

① 為了方便分析，簡(jiǎn)化編碼過(guò)程，筆者在編碼過(guò)程中，將10名病患身份的受訪者編碼為B1、B2、B3……B10，將10名醫(yī)生身份的受訪者編碼為C1、C2、C3……C10。