孫鐘慧 閆抗抗 姚鴻萍 王吉利 譚月桂 吳溪 梁樂(lè)

中圖分類(lèi)號(hào) R816.8；R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2019）03-0413-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.03.26

摘 要 目的：探討臨床藥師在骨科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作的實(shí)踐。方法：根據(jù)骨科疾病和臨床用藥的特點(diǎn)，結(jié)合案例分析，就臨床藥師在我院骨科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的工作內(nèi)容、工作重心和工作方式等進(jìn)行歸納總結(jié)。結(jié)果：我院臨床藥師日常主要開(kāi)展藥學(xué)問(wèn)診、藥物重整、用藥教育等基礎(chǔ)藥學(xué)服務(wù)工作，并以規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的使用、評(píng)估疼痛優(yōu)化鎮(zhèn)痛用藥方案、監(jiān)護(hù)骨科大手術(shù)患者止血和抗凝的用藥安全等作為工作重點(diǎn)，深入病房協(xié)助醫(yī)師制訂治療方案。通過(guò)案例結(jié)果表明，臨床藥師的工作得到了醫(yī)師的認(rèn)可，促進(jìn)了臨床合理用藥。結(jié)論：臨床藥師應(yīng)結(jié)合專(zhuān)科特點(diǎn)，對(duì)特定人群開(kāi)展有針對(duì)性的藥學(xué)服務(wù)，并且不斷提高專(zhuān)業(yè)水平和自身的工作能力，提高藥學(xué)服務(wù)的水平。

關(guān)鍵詞 骨科；臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；實(shí)踐

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the pratice of pharmaceutical care provided by clinical pharmacists in orthopedics department. METHODS： Based on the characteristics of orthopedic diseases and clinical drug use， combined with case analysis， the content， work focus and working methods of pharmaceutical care provided by clinical pharmacists were summarized in orthopedics department of our hospital. RESULTS： Clinical pharmacists of our hospital provided basal pharmaceutical care， such as pharmacy consultation， drug reforming， medication education. Focusing on the application standardization of antibiotics in perioperative period， pain evaluation， analgesic regimen optimization， hemostasis and anticoagulation medication safety monitoring of patients undergoing orthopaedic surgery， clinical pharmacists went deep into ward work to assist physicians in formulating treatment plans. Results of case analysis showed that the work of clinical pharmacists was recognized by doctors and promoted rational drug use in clinic. CONCLUSIONS： Clinical pharmacists should combine different specialty characteristics to carry out pharmacy services for specific groups， continuously improve the professional level and their ability to work， and improve the level of pharmaceutical care.

KEYWORDS Orthopedics department； Clinical pharmacists； Pharmaceutical care； Practice

骨科疾病分類(lèi)眾多，入院最常見(jiàn)原因是骨折和骨關(guān)節(jié)損傷[1]。骨科疾病的治療方式可分為保守治療和手術(shù)治療[2]，其中手術(shù)是其主要治療手段。骨科大手術(shù)包括關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)及內(nèi)固定術(shù)等。骨科大手術(shù)因暴露范圍大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，存在手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，感染是其災(zāi)難性并發(fā)癥，抗菌藥物的預(yù)防使用是骨科圍手術(shù)期的一個(gè)重要組成部分。骨科大手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈，早期中、重度疼痛的發(fā)生率為45%～58%，甚至可持續(xù)至術(shù)后30 d[3]。疼痛管理不佳是患者圍手術(shù)期預(yù)后的重要問(wèn)題之一。術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（VTE）是骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，有調(diào)查研究顯示，經(jīng)靜脈造影證實(shí)術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為43.2%[4]。圍手術(shù)期內(nèi)，手術(shù)并發(fā)癥和藥物管理的關(guān)聯(lián)性尤為重要，圍手術(shù)期規(guī)范化管理是骨科手術(shù)成功的關(guān)鍵。本文根據(jù)骨科疾病和臨床用藥的特點(diǎn)，結(jié)合案例分析，就臨床藥師在我院骨科開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的工作內(nèi)容和工作重心進(jìn)行歸納總結(jié)，以便醫(yī)藥工作者相互學(xué)習(xí)、指導(dǎo)。

1 圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)模式

1.1 圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理

關(guān)節(jié)置換術(shù)在骨外科的治療應(yīng)用廣泛，其適應(yīng)證包括長(zhǎng)期大量服用激素造成的嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能喪失、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松造成的骨折等。術(shù)后感染是骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，圍手術(shù)期給予患者抗菌藥物對(duì)控制術(shù)后感染極其重要，合理、規(guī)范使用抗菌藥物同樣重要[5-6]。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)2006年制定的《抗菌藥物在外科圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，目前我院骨科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用在預(yù)防用藥選擇與劑量、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)、給藥途徑方面符合抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，我院存在的問(wèn)題主要集中在預(yù)防用藥療程超長(zhǎng)。因此，臨床藥師在骨科的工作重點(diǎn)之一是進(jìn)一步規(guī)范預(yù)防性抗菌藥物的使用，促進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用。臨床藥師參與情況舉例如下：

案例1，患者男，72歲，30年前確診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，8年前在我院行“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”。10 d前門(mén)診以“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）”收住入院，住院期間行“右膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)”，患者糖尿病史8年，術(shù)后放置引流管。預(yù)防用抗菌藥物情況為：術(shù)前0.5 h靜脈注射頭孢呋辛1.5 g，術(shù)后靜脈注射頭孢呋辛1.5 g，每日2次?；颊咴谛g(shù)后36 h仍在使用頭孢呋辛，當(dāng)日白細(xì)胞數(shù)（WBC）為10.1×109 L-1，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）、降鈣素原（PCT）均正常。臨床藥師與醫(yī)師溝通并查看患者，發(fā)現(xiàn)患者精神正常、無(wú)發(fā)熱、傷口無(wú)紅腫和滲出液，愈合良好，無(wú)感染的表現(xiàn)，無(wú)繼續(xù)使用抗菌藥物的指征。醫(yī)師考慮到患者有RA和2型糖尿病的基礎(chǔ)疾病，且術(shù)后放置了引流管，所以術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性地使用了抗菌藥物3 d。但是臨床藥師認(rèn)為RA和糖尿病是關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的高危因素，是預(yù)防使用抗菌藥物的指征，RA患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后的管理措施有其特殊性，過(guò)長(zhǎng)時(shí)間放置引流管會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該綜合評(píng)估引流管的留置時(shí)間，且術(shù)后放置引流管不是延長(zhǎng)預(yù)防用藥時(shí)間的指征[7]。在患者引流管通暢、引流量明顯減少的情況下，應(yīng)拔除引流管，停用抗菌藥物。臨床藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師接受了藥師的建議，術(shù)后3～20 d住院期間，患者傷口愈合良好，無(wú)感染發(fā)生，第21天出院，院外繼續(xù)系統(tǒng)進(jìn)行RA治療和隨訪。

1.2 圍手術(shù)期疼痛評(píng)估

疼痛是骨科住院患者面臨的常見(jiàn)臨床問(wèn)題。美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)早在1995年提出，應(yīng)將疼痛列為與呼吸、脈搏、血壓、體溫并重的第五大生命體征[8]。疼痛同時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者焦慮、恐懼、無(wú)助、挫折、沮喪等心理負(fù)面因素加重，并產(chǎn)生睡眠障礙[9]。如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛會(huì)發(fā)展成難以控制的慢性疼痛[10]。骨科大手術(shù)前可對(duì)患者術(shù)后疼痛進(jìn)行預(yù)測(cè)，在必要時(shí)可以超前鎮(zhèn)痛[11]。因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎(chǔ)上，盡早鎮(zhèn)痛是臨床應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題。由于數(shù)字評(píng)估量表（NRS）和視覺(jué)模擬評(píng)估量表（VRS）使用方便，疼痛的評(píng)分多采用NRS和VRS[12]。臨床藥師在日常開(kāi)展工作中，可通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史以評(píng)分量表進(jìn)行疼痛判斷和評(píng)估，注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合，協(xié)助醫(yī)師使用鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)患者開(kāi)展圍手術(shù)期健康宣教，根據(jù)實(shí)時(shí)評(píng)估結(jié)果，遵循階梯原則進(jìn)行規(guī)范化的鎮(zhèn)痛處理。臨床藥師參與情況舉例如下：

案例 2，患者男，50歲，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛強(qiáng)度高，炎癥反應(yīng)重，塞來(lái)昔布對(duì)炎癥性疼痛鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后醫(yī)囑開(kāi)具非甾體類(lèi)抗炎藥塞來(lái)昔布200 mg，每日1次。術(shù)后第1天藥學(xué)查房中，患者表情痛苦，訴疼痛難忍，影響睡眠。臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)NRS作出標(biāo)記，患者疼痛評(píng)分為5分；進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分，根據(jù)患者劃“×”的位置評(píng)估患者的疼痛程度在5分以上。臨床藥師建議，該情況下可應(yīng)用環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑聯(lián)合非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥曲馬多緩釋片，多模式鎮(zhèn)痛，以提高患者對(duì)藥物的敏感性，降低單一藥物的劑量和不良反應(yīng)的發(fā)生率[13]。曲馬多臨床鎮(zhèn)痛效果個(gè)體差異大，每24 h給藥1次，從小劑量50 mg開(kāi)始，并實(shí)時(shí)評(píng)估患者的NRS和VRS，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整劑量。醫(yī)師采納該建議。此外，臨床藥師還對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理和藥物不良反應(yīng)等相關(guān)內(nèi)容的宣教，叮囑患者每日按時(shí)服藥，告知家屬在用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者睡眠狀態(tài)、呼吸狀況和排便等情況，消除患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的疑慮和擔(dān)憂。第2天，患者訴疼痛有所緩解，但夜晚疼痛加劇，NRS和VRS為4分，將曲馬多緩釋片用法用量調(diào)整為100 mg，每24 h給藥1次。第3天，患者訴疼痛緩解明顯，NRS和VRS為2分，患者住院期間情況平穩(wěn)。由于曲馬多使用后易成癮[14]，故10 d后當(dāng)患者疼痛緩解明顯后停用曲馬多緩釋片，同時(shí)繼續(xù)口服COX-2抑制劑塞來(lái)昔布抗炎止痛。患者出院后，臨床藥師對(duì)其進(jìn)行電話隨訪以了解疼痛效果，保證患者用藥的安全性。

1.3 圍手術(shù)期預(yù)防VTE

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2015年制定的《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》指出，VTE是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，對(duì)骨科大手術(shù)患者施以有效的VTE預(yù)防措施，不僅可以降低VTE的死亡率，而且可以減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用。骨科大手術(shù)的凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，是大手術(shù)后深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，深靜脈血栓預(yù)防的時(shí)間一般不少7～10 d，必要時(shí)可延長(zhǎng)至28～35 d。因此，患者的用藥依從性[15]和安全性仍然是藥學(xué)服務(wù)的重點(diǎn)。臨床藥師參與情況舉例如下：

案例3，患者男，65歲，入院診斷“骨關(guān)節(jié)炎、腎功能不全”。入院后行“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，手術(shù)后48 h內(nèi)給予口服抗凝藥物阿哌沙班2.5 mg，每日2次，用于預(yù)防VTE。術(shù)后第3天，藥師查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自行將每日口服2次的阿哌沙班改為每日口服1次。詢問(wèn)患者原因，患者解釋認(rèn)為自己腎功能不全，希望能夠通過(guò)減少藥物劑量，減少對(duì)腎功能的損傷。臨床藥師遂對(duì)患者及其家屬開(kāi)展藥物預(yù)防VTE的用藥教育：骨科大手術(shù)后由于限制機(jī)體活動(dòng)，加之神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)，發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)較大，嚴(yán)重時(shí)可致死亡。阿哌沙班被批準(zhǔn)用于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防，是一種新型的口服抗凝藥，其代謝不受腎功能的影響，其有效性和安全性已得到驗(yàn)證。故需按照醫(yī)囑要求按時(shí)服藥，避免漏服和重復(fù)用藥。用藥期間醫(yī)師會(huì)定期為患者監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)，同時(shí)要求患者自我監(jiān)護(hù)是否出現(xiàn)皮膚淤青、牙齦出血、鼻腔及口腔出血、血尿等狀況，出現(xiàn)上述情況及時(shí)停藥并告知醫(yī)師。臨床藥師通過(guò)用藥教育向患者及家屬交代術(shù)后抗凝藥物使用的必要性及可能出現(xiàn)的出血風(fēng)險(xiǎn)，降低患者在藥物安全性上產(chǎn)生的恐懼心理，有效提高了患者用藥依從性。治療過(guò)程中，患者未出現(xiàn)雙下肢靜脈血栓的癥狀，術(shù)后7 d雙下肢B超檢查未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，囑患者出院后按時(shí)用藥，不得隨意增減用量，注意觀察是否有出血表現(xiàn)并門(mén)診復(fù)查B超。術(shù)后第21、30天臨床藥師隨訪，該患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，未發(fā)生血栓，肝腎功能及血常規(guī)水平復(fù)查均正常?；颊叻冒⑦呱嘲?5 d后停藥，用藥期間未出現(xiàn)出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。

2 日常藥學(xué)服務(wù)模式

2.1 藥學(xué)問(wèn)診

骨科醫(yī)師接診時(shí)多側(cè)重于患者疾病的發(fā)展史及手術(shù)史，對(duì)患者的用藥史關(guān)注不足。臨床藥師在藥學(xué)查房時(shí)進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診，可側(cè)重掌握患者的用藥史、藥物過(guò)敏/不良反應(yīng)史、伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病以及自備藥物使用情況等信息，詳細(xì)記錄并評(píng)估，為患者入院期間的治療藥物選擇提供參考依據(jù)?？山Y(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)患者入院期間的藥物治療效果和可能的藥品不良反應(yīng)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，在用藥安全性、有效性上為患者保駕護(hù)航。臨床藥師參與情況舉例如下：

案例4，患者入院后診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，醫(yī)師為患者開(kāi)具醫(yī)囑：柳氮磺吡啶結(jié)腸溶膠囊0.5 g，每日2次+塞來(lái)昔布膠囊0.2 g，每日1次。臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診得知患者既往曾發(fā)生磺胺過(guò)敏史，表現(xiàn)為頭痛、失眠和皮疹。柳氮磺吡啶腸溶膠囊中含磺胺類(lèi)成分。塞來(lái)昔布膠囊說(shuō)明書(shū)中明確注明對(duì)磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏者禁用。遂建議醫(yī)師停用此兩種藥物，更換為美洛昔康片和沙利度胺片。醫(yī)師采納臨床藥師建議，患者住院期間未出現(xiàn)相關(guān)的藥品不良反應(yīng)。

2.2 藥物重整

老年骨損傷患者存在多醫(yī)療機(jī)構(gòu)、多處方、多藥治療、藥物變化頻繁的情況，正確的用藥記錄和更新的藥物清單是保障治療有效和安全的先決條件[16]。臨床藥師在藥學(xué)查房時(shí)進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診，將患者提供的用藥信息和入院醫(yī)囑用藥情況進(jìn)行核對(duì)并予以藥物重整。通過(guò)重整獲得用藥清單，比對(duì)分析有無(wú)藥物遺漏、用藥重復(fù)、用藥禁忌、使用錯(cuò)誤等用藥不適宜情況，提高患者藥物治療的連續(xù)性和有效性[17]。臨床藥師參與情況舉例如下：

案例5，患者因類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎入院，醫(yī)師醫(yī)囑開(kāi)具醫(yī)院院內(nèi)制劑“骨質(zhì)糖漿”，藥師在該患者入院48 h內(nèi)進(jìn)行藥物重整，發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)在服用自帶藥品“藤黃健骨片”，經(jīng)查詢兩種藥品說(shuō)明書(shū)，此兩種藥品的組方中多味藥物重復(fù)，藥理作用相似，同時(shí)使用兩藥存在重復(fù)用藥的風(fēng)險(xiǎn)。中成藥重復(fù)用藥問(wèn)題是醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方/醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的重點(diǎn)之一，根據(jù)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南》，中成藥的重復(fù)用藥常見(jiàn)有：同一種藥物重復(fù)使用、藥理作用相同的藥物重復(fù)使用、相同作用機(jī)制的同類(lèi)藥物合用。組方藥味是否重復(fù)是判斷中成藥重復(fù)用藥的主要依據(jù)[18]。在患者使用的2種中成藥中，重復(fù)的藥味數(shù)目為5種，其中君藥相同，重復(fù)的藥味數(shù)目占全部藥味的百分比尚無(wú)數(shù)據(jù)，二者屬于同一功效類(lèi)別，足以判定為用藥重復(fù)。臨床藥師及時(shí)將情況告知醫(yī)師，并將可能的用藥風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)師進(jìn)行溝通，醫(yī)師要求患者入院后停止服用院外自帶藥品，出院時(shí)根據(jù)患者病情評(píng)估是否繼續(xù)使用該自備藥品。

案例6，患者診斷為“高尿酸血癥伴慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，入院后臨床藥師對(duì)其在用藥品進(jìn)行藥物重整發(fā)現(xiàn)：患者長(zhǎng)期服用丙磺舒0.5 g，每日2次+柳氮磺吡啶結(jié)腸溶膠囊0.5 g，每日2次；以上兩種長(zhǎng)期服用的藥物存在相互作用，丙磺舒可以抑制柳氮磺吡啶經(jīng)腎臟排泄，使柳氮磺吡啶的濃度升高且持久，從而可能產(chǎn)生毒性，存在潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)?；颊哐蛩崴?50 μmol/L，根據(jù)《痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療建議和疾病緩解標(biāo)準(zhǔn)的提出》（2016年），痛風(fēng)達(dá)標(biāo)治療推薦為所有患者的血尿酸值必須低于360 μmol/L，慢性病治療達(dá)標(biāo)治療理念深入人心，為達(dá)到最優(yōu)的治療目標(biāo)必須長(zhǎng)期降尿酸治療。美國(guó)《痛風(fēng)指南》推薦促尿酸排泄藥使用丙磺舒，而我國(guó)臨床實(shí)踐中主要使用苯溴馬隆[19]。臨床藥師將存在的藥物相互作用告知主管醫(yī)師。醫(yī)師采納藥師建議，停用丙磺舒改用苯溴馬隆50 mg 每日1次，患者1周后好轉(zhuǎn)出院，臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，并囑托患者用藥3周后復(fù)查血尿酸濃度以調(diào)整藥物劑量。

3 討論

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用、鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)化、術(shù)后抗凝與出血的平衡均是臨床藥師在骨科藥學(xué)服務(wù)工作的重點(diǎn)。此外，圍繞骨科疾病特點(diǎn)通過(guò)藥學(xué)問(wèn)診、藥物重整等方式，臨床藥師參與用藥調(diào)整、進(jìn)行用藥教育和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，在保障患者用藥安全方面起到了重要作用，得到了骨科醫(yī)師的認(rèn)可，形成了與骨科醫(yī)師、護(hù)士良好的互動(dòng)和信任關(guān)系。

作為骨科臨床藥師，疼痛管理是骨科患者需求較多的藥學(xué)服務(wù)點(diǎn)之一，只有疼痛癥狀更好地被重視、被處理，才能實(shí)現(xiàn)患者更快更好地恢復(fù)心理和生理的健康。此外，骨科是VTE高發(fā)科室，骨科大手術(shù)屬于血栓風(fēng)險(xiǎn)極高危的手術(shù)，藥物抗凝是把雙刃劍，抗凝療程可延長(zhǎng)至28～35 d，對(duì)長(zhǎng)期接受抗凝預(yù)防的患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估預(yù)防的收益和潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。隨著臨床藥學(xué)服務(wù)的不斷深入，在以后的工作中，藥師應(yīng)聯(lián)合護(hù)士、醫(yī)師等組建多學(xué)科的專(zhuān)家小組，形成一套關(guān)于疼痛評(píng)估和管理、術(shù)后抗凝與出血的平衡及抗菌藥物預(yù)防使用的方案[14]。

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（收稿日期：2018-08-01 修回日期：2018-11-28）

（編輯：鄒麗娟）