鐘柏冰

[摘要] 目的 探討宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用治療不孕不育癥患者的臨床效果。 方法 隨機(jī)選取2015年1月～2018年3月梧州市人民醫(yī)院治療的156例不孕不育癥患者，根據(jù)患者的治療方式及治療意愿進(jìn)行分組，每組各78例。聯(lián)合組采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，單一組采用腹腔鏡手術(shù)治療。分析與比較兩組患者手術(shù)操作時長、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后輸卵管再通率、術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率及分娩情況。 結(jié)果 兩組手術(shù)操作時長、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;聯(lián)合組術(shù)后輸卵管再通率、術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;聯(lián)合組剖宮產(chǎn)及人工助產(chǎn)率低于單一組，陰道分娩率高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 宮腹腔鏡聯(lián)合治療不孕不育癥臨床效果顯著，能夠有效提高術(shù)后輸卵管再通率、宮內(nèi)妊娠率及陰道分娩率，降低人工助產(chǎn)率，對改善妊娠結(jié)局有積極的意義。

[關(guān)鍵詞] 不孕不育;宮腹腔鏡;聯(lián)合手術(shù);輸卵管再通率;宮內(nèi)妊娠;陰道分娩

[中圖分類號] R711.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（b）-0093-04

The treatment effect of hysteroscopy combined with laparoscope in infertility patients

ZHONG Baibing

Department of Gynecology， Wuzhou People′s Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Wuzhou? ?543000， China

[Abstract] Objective To investigate the treatment effect of hysteroscopy combined with laparoscope in infertility patients. Methods From January 2015 to March 2018， 156 cases of infertility patients admitted to Wuzhou People′s Hospital were randomly selected and grouped according to the treatment methods and patients′ treatment intention， 78 cases in each group. Hysteroscopy combined with laparoscopy exploratory surgery was applied in combined group， laparoscopy surgery alone was applied of single group. Duration of operation， intraoperative blood loss， hospital stays， postoperative tubal recanalization rate， intrauterine pregnancy rate 1 year after surgery and delivery situation of the two groups were analyzed and compared. Results There was no statistically significant difference in duration of operation， intraoperative blood loss and hospital stays between the two groups （P > 0.05）. Postoperative tubal recanalization rate and intrauterine pregnancy rate 1 year after surgery in combined group were higher than those in single group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The rate of caesarean section and artificial midwifery in combined group was lower than that in single group， the vaginal delivery rate in combined group was higher than that in single group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of hysteroscopy combined with laparoscope treatment for infertility is significant. It can effectively improve the postoperative tubal recanalization rate and intrauterine pregnancy rate， and can conducive to improve the vaginal delivery rate， meanwhile reduce the artificial midwifery rate， it has a positive significance to improve the pregnancy outcome.

[Key words] Infertility; Hysteroscopy and Laparoscope; Combined surgery; Rate of fallopian tube recanalization; Intrauterine pregnancy; Vaginal delivery

女性不孕不育癥是一種普遍的婦科疾病類型，與盆腔炎癥粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管阻塞、陰道因素、子宮因素、卵巢因素等存在緊密聯(lián)系。其中，輸卵管阻塞為最常見的影響因素[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前我國輸卵管性不孕在女性不孕中占30%左右，近年來隨著子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)感染等患病率上升，輸卵管性不孕的患病率也有所增加[2]。隨著婦科疾病的研究力度不斷加大、婦科微創(chuàng)技術(shù)的不斷創(chuàng)新與進(jìn)步，宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于輸卵管性不孕的臨床治療中?；诖?，本次研究主要探討宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用治療不孕不育癥患者的臨床意義，并對術(shù)中出血量及術(shù)后宮內(nèi)妊娠情況進(jìn)行總結(jié)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2015年1月～2018年3月梧州市人民醫(yī)院（以下簡稱為“我院”）治療的156例不孕不育癥患者，根據(jù)患者的治療方式及治療意愿進(jìn)行分組，每組各78例。聯(lián)合組采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，單一組采用腹腔鏡手術(shù)治療。根據(jù)患者的實(shí)際病情制訂手術(shù)方案，包括多囊卵巢打孔術(shù)、輸卵管造口術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、輸卵管通液術(shù)等。兩組患者年齡、不孕年限、不孕癥類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①配偶生殖功能正常，患者排卵期正常排卵者;②經(jīng)輸卵管造影或腹腔鏡檢查證實(shí)雙側(cè)輸卵管阻塞者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①婦科常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)生殖道先天性畸形者;②合并內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病者;③伴有女性惡性腫瘤者;④配偶不孕者;⑤合并結(jié)核病者。

表1? ?兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

單一組患者靜吸復(fù)合麻醉，使用腹腔鏡對盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)情況進(jìn)行探查，充分顯露雙側(cè)輸卵管傘端，然后在腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行輸卵管美蘭通液[3]。觀察輸卵管的暢通情況，若發(fā)現(xiàn)輸卵管梗阻則需明確阻塞部位及情況。在腹腔鏡直視下，常規(guī)松解輸卵管及其周圍組織粘連，使輸卵管解剖位置、形態(tài)恢復(fù)正常。針對傘端閉鎖患者進(jìn)行輸卵管傘端造口，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并處理好子宮內(nèi)膜異位癥病灶、輸卵管副傘、憩室、泡狀附件等。完成處理后再行輸卵管通液術(shù)，輸卵管通暢則手術(shù)成功。

聯(lián)合組患者靜吸復(fù)合麻醉，行宮腔鏡檢查，對宮腔形態(tài)、輸卵管開口、內(nèi)膜厚度等進(jìn)行觀察。根據(jù)觀察結(jié)果作出相應(yīng)處理。待完成檢查后，撤除宮腔鏡，放置通液管，將50 mL氯化鈉注射液、1 mL亞甲藍(lán)配制的亞甲藍(lán)稀釋液注入宮腔，隨即進(jìn)行腹腔鏡檢查[4]。腹腔鏡操作方式同單一組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組手術(shù)指標(biāo)參數(shù)，包括手術(shù)操作時長、術(shù)中出血量、住院時間;術(shù)后輸卵管再通率;術(shù)后隨訪1年的宮內(nèi)妊娠率及分娩情況。其中將輸卵管通暢的評定標(biāo)準(zhǔn)[4]劃分為通暢、部分通暢、梗阻。通暢：推注亞甲藍(lán)液的過程中未感受到任何阻力，宮腔內(nèi)無反流現(xiàn)象，輸卵管充盈并經(jīng)傘部流出。部分通暢：推注亞甲藍(lán)液的過程中感受到輕微阻力，且存在反流現(xiàn)象，經(jīng)反復(fù)推注之后，其壓力減小，有少量美藍(lán)液溢出。梗阻：與上述情況均不符。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)參數(shù)情況比較

兩組手術(shù)操作時長、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

表2? ?兩組患者各手術(shù)指標(biāo)參數(shù)情況比較（x±s）

2.2 輸卵管再通情況及術(shù)后宮內(nèi)妊娠情況比較

聯(lián)合組術(shù)后輸卵管再通情況優(yōu)于單一組，宮內(nèi)妊娠率高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

表3? ?兩組患者輸卵管再通情況及術(shù)后宮內(nèi)妊娠情況比較[例（%）]

2.3 分娩情況比較

聯(lián)合組剖宮產(chǎn)及人工助產(chǎn)率低于單一組，陰道分娩率高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

表4? ?兩組患者分娩情況比較[例（%）]

3 討論

女性不孕不育癥多因輸卵管因素、宮頸因素、子宮因素、免疫因素、內(nèi)分泌因素導(dǎo)致，常見的輸卵管性不孕包括輸卵管阻塞、輸卵管損傷[5-7]。臨床中，采用輔助生殖助孕的手術(shù)方式治療嚴(yán)重的輸卵管性不孕癥;對于中輕度輸卵管損傷的患者，通常首選腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療。

腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管性不孕不育癥的主要優(yōu)勢有兩方面：其一，置入腹腔鏡可探查盆腔內(nèi)的整體結(jié)構(gòu)情況，準(zhǔn)確判斷輸卵管及其鄰邊組織的關(guān)系，對后續(xù)制訂最佳治療方案提供科學(xué)合理的理論依據(jù)[8-10]。在腹腔鏡直視下，還可通過美蘭液對輸卵管阻塞部位以及阻塞情況做出準(zhǔn)確判斷[11]。其二，通過腹腔鏡，既可對輸卵管及其周圍組織粘連進(jìn)行松解處理，還可及時發(fā)現(xiàn)并切除病灶，便于恢復(fù)輸卵管通暢[12]。宮腔鏡手術(shù)治療輸卵管性不孕不育癥的主要優(yōu)勢包括：其一，可對注入的液體進(jìn)行加壓處理，增加輸卵管腔內(nèi)壓力，有助于沖開輸卵管內(nèi)粘連部位[13-16]。其二，經(jīng)宮腔鏡可直接插入無損傷導(dǎo)管，便于在沖洗過程中對近端輸卵管梗阻部位進(jìn)行藥液沖洗[17]。但對于遠(yuǎn)端輸卵管梗阻患者來說，宮腔鏡手術(shù)治療優(yōu)勢并不突顯，主要是因?yàn)闊o損傷導(dǎo)管插入的長度有限，且疏通液通過一段距離后壓力明顯降低[18]。因此，遠(yuǎn)端輸卵管梗阻的患者使用宮腔鏡手術(shù)治療不但難以取得良好的效果，而且容易增加術(shù)后異位妊娠的可能性。

宮腔鏡下能觀察到子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、膜狀宮腔粘連、子宮黏膜下小肌瘤等病變[19]。宮腹腔鏡聯(lián)合的手術(shù)治療方式，能達(dá)到協(xié)同增效的作用[20]，既能改善子宮內(nèi)膜的容受性，又能提升術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療優(yōu)勢互補(bǔ)、相互促進(jìn)，可發(fā)揮最大治療優(yōu)勢。林莉等[21]對45例不孕不育患者采用宮腹腔鏡聯(lián)合治療的手術(shù)方式，結(jié)果顯示，治療總有效率為93.33%，明顯高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療組。術(shù)后隨訪2年發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合手術(shù)患者的妊娠率與分娩率分別為80.00%、75.56%，提示宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用治療不孕不育癥的效果理想且預(yù)后佳。

本研究提示，聯(lián)合組手術(shù)操作時長、術(shù)中出血量、住院時間等手術(shù)指標(biāo)參數(shù)與單一組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療輸卵管性不孕癥的操作難度、創(chuàng)傷性、恢復(fù)時間基本相當(dāng)。聯(lián)合組術(shù)后輸卵管再通率高于單一組，提示宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療對輸卵管的疏通效果更好。術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組術(shù)后宮內(nèi)妊娠率明顯高于單一組，提示宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療有利于提高輸卵管性不孕癥患者的宮內(nèi)妊娠率;聯(lián)合組的陰道分娩率高于單一組，人工助產(chǎn)率低于單一組，提示應(yīng)用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療在一定程度上改善了妊娠結(jié)局。但值得關(guān)注的是，本次研究納入樣本數(shù)量較少，難以代表普遍的臨床治療效果，有待擴(kuò)大數(shù)據(jù)樣本進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合治療不孕不育癥臨床效果顯著，能夠有效提高術(shù)后輸卵管再通率、宮內(nèi)妊娠率及陰道分娩率，降低人工助產(chǎn)率，對改善妊娠結(jié)局有積極的意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 魏月利.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療不孕不育癥的臨床效果分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25（11）：2066-2067.

[2]? 姚素麗.宮腹腔鏡聯(lián)合治療不孕不育癥對輸卵管通暢情況及妊娠情況的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（17）：2073-2075.

[3]? 楊淑英，楊智紅，陳雪蘭.不孕不育癥患者外周血和子宮內(nèi)膜AsAb、EmAb、AcAb、AoAb、ToxAb的檢測價值研究[J].河北醫(yī)藥，2018，40（3）：368-371.

[4]? 劉青青，于月新.宮腔鏡診治不孕癥相關(guān)疾病的優(yōu)勢及研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（17）：3493-3497，3502.

[5]? 羅然，杜寶俊，閆鵬宣，等.益腎活血方改善腎虛血瘀型不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性臨床研究[J].中國性科學(xué)，2017，26（10）：90-92.

[6]? 文海燕，姜艷艷，繆麗琳.宮腔鏡下輸卵管插管通液治療不孕不育患者的臨床療效[J].中國性科學(xué)，2018，27（7）：65-67.

[7]? 王鵬.宮腔鏡子宮縱膈切除術(shù)治療子宮中隔的妊娠結(jié)局及預(yù)后分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（11）：143-150.

[8]? 王建林，張萍，羅偉，等.不孕不育女性抗精子抗體及抗子宮內(nèi)膜抗體檢測的調(diào)查研究[J].貴州醫(yī)藥，2017，41（2）：141-142.

[9]? 朱獻(xiàn)金.不孕不育癥治療中宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用效果研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016，3（43）：8539-8540.

[10]? 韓松雪，孫語男，王玉英.中西醫(yī)結(jié)合論治不孕不育癥[J].天津中醫(yī)藥，2017，34（8）：541-545.

[11]? 霍亞芬，王可欣，周奕欣，等.不孕不育癥患者社會關(guān)注帶來的壓力與心理健康和主觀幸福感的關(guān)系及傳統(tǒng)-現(xiàn)代性的調(diào)節(jié)作用研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（31）：3861-3865.

[12]? 趙少華，張子?xùn)|，馮會敬，等.子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)治療不明原因不孕不育患者的臨床療效及安全性[J].中國臨床研究，2017，30（4）：532-534.

[13]? 張小莉.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治輸卵管因素不孕不育癥的療效探討[J].中外醫(yī)療，2016，35（7）：70-72.

[14]? Whynott RM，Vaught K，Segars JH. The Effect of Uterine Fibroids on Infertility：A Systematic Review [J]. Semin Reprod Med，2017，35（6）：523-532.

[15]? 楊貴.藥物干預(yù)聯(lián)合人工月經(jīng)周期治療低促性腺激素性閉經(jīng)致不孕不育的臨床效果[J].中國婦幼保健，2017， 32（16）：3879-3881.

[16]? Li C，Tang S，Gao X，et al. Efficacy of Combined Laparoscopic and Hysteroscopic Repair of Post-Cesarean Section Uterine Diverticulum：A Retrospective Analysis [J]. Biomed Res Int，2016.

[17]? 宋海霞，袁彩霞，范玲玲，等.不孕癥患者160例不同子宮輸卵管檢查方法的臨床效果比較[J].中國藥物與臨床，2019，19（3）：466-468.

[18]? 李文香，安新濤，焦守鳳，等.宮腔鏡下輸卵管插管通液治療不孕不育的臨床療效[J].中國性科學(xué)，2016，25（9）：110-112.

[19]? 李引弟，白東昱，岳紅云.子宮輸卵管聲學(xué)造影和子宮輸卵管造影在輸卵管堵塞性不孕檢測中的相關(guān)性分析[J].中國性科學(xué)，2018，27（1）：97-100.

[20]? 王秋紅.腹腔鏡與宮腔鏡聯(lián)合治療臨床不孕不育癥的療效與價值研究[J].蛇志，2017，29（2）：180-181.

[21]? 林莉.腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療不孕不育癥的臨床療效評估[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2017，30（20）：3056-3057.

（收稿日期：2019-05-02? 本文編輯：任? ?念）