汪蓉 楊寶義 李龍倜 馬小芳 郭學珍

[摘要] 目的 探討失效模式與效應分析在重癥醫(yī)學科輸血安全管理中的應用效果。 方法 選取2017年8月～2018年7月湖北省十堰市太和醫(yī)院重癥醫(yī)學科且需輸血治療的662例患者作為研究對象。其中2017年8月～2018年1月的342例患者作為對照組，2018年2～7月的320例患者作為觀察組。觀察組按傳統(tǒng)的護理常規(guī)執(zhí)行輸血流程，對照組運用失效模式與效應分析對之前的輸血流程進行分析改進。比較兩組患者7項子流程的風險系數(shù)值和輸血安全管理的得分情況。 結果 觀察組患者的各項風險系數(shù)值均顯著低于對照組（P < 0.01），觀察組患者輸血安全管理得分整體高于對照組（P <0.05）。 結論 基于失效模式與效應分析的輸血安全管理可以有效降低患者輸血過程中的風險，顯著提升輸血安全管理質量，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 失效模式與效應分析;輸血安全;護理

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（b）-0186-04

Application effect of failure mode and effect analysis in transfusion safety management in ICU

WANG Rong1? ?YANG Baoyi1? ?LI longti2? ?MA Xiaofang1? ?GUO Xuezhen1

1.Department of Intensive Care Unit， ShiYan Taihe Hospital （Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine）， Hubei Province， Shiyan? ?442000， China; 2.Nursing Department， ShiYan Taihe Hospital （Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine）， Hubei Province， Shiyan? ?442000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of failure mode and effect analysis in transfusion safety management of critical care medicine. Methods A total of 662 patients admitted to the Department of Intensive Care Unit， Taihe Hospital of Shiyan City from August 2017 to July 2018 and requiring blood transfusion were selected as research objects. Among them， 342 patients from August 2017 to January 2018 served as the control group， 320 patients from February to July 2018 were included in the observation group. The observation group performed blood transfusion according to the traditional nursing routine， while the control group used failure mode and effect analysis to analyze and improve the previous blood transfusion process. The risk coefficients and blood transfusion safety management scores of 7 sub-procedures were compared between the two groups. Results The risk coefficients of the observation group were significantly lower than those of the control group （P < 0.01）. The blood transfusion safety management score of the observation group was higher than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion The transfusion safety management based on the failure mode and effect analysis can effectively reduce the risk in the transfusion process of patients and significantly improve the quality of transfusion safety management， which is worthy of clinical application.

[Key words] Failure mode and effect analysis; Blood transfusion safety; Nursing

輸血作為臨床治療的一種重要手段，在現(xiàn)代醫(yī)療中占有非常重要的地位[1-2]。但由于其流程復雜、關鍵環(huán)節(jié)較多，在整個輸血過程中存在著許多潛在的安全隱患，這在一定程度上影響著患者的生命安全[3-4]。重癥監(jiān)護室（ICU）患者由于病情危重，輸血相對是一項比較常規(guī)的治療手段治療，輸血過程中的安全問題更是ICU護理管理者管控的重點。失效模式與效應分析（failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）是一種基于團隊的、系統(tǒng)的、前瞻性的分析方法，它主要用于識別一個程序或設計出現(xiàn)故障的原因，并為改善故障提供建議和制訂措施，是一個持續(xù)質量改進的過程[5-6]。湖北省十堰市太和醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥醫(yī)學科自2018年將FMEA這一質量管理工具引入到輸血安全管理過程中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2018年7月在我院重癥醫(yī)學科且需輸血治療的662例患者作為研究對象。其中2017年8月～2018年1月的342例患者作為對照組，2018年2～7月的320例患者作為觀察組。對照組男182例，女160例;年齡18～78歲，平均（44.72±15.38）歲。觀察組男158例，女162例;年齡18～84歲，平均（46.38±16.47）歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有納入研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

觀察組按傳統(tǒng)的護理常規(guī)執(zhí)行輸血流程，包括輸血醫(yī)囑的下達及執(zhí)行、血標本采集、取血、輸血及輸血后處理等步驟。

對照組運用FMEA這一質量管理工具對之前的輸血流程進行分析改進，具體方法如下：

1.2.1 組建團隊

成立輸血安全管理小組，成員包括ICU護士長、護理小組長及部分骨干護士等，組長由ICU護士長擔任。

1.2.2 確定主題

將輸血安全管理作為本次質量改進的主題，并制訂活動目標、崗位工作職責、活動方案、管理制度等，并對小組人員進行失效模式與效應分析相關知識培訓。

1.2.3 繪制流程圖

小組成員運用頭腦風暴法，經(jīng)過分析討論，確定輸血護理的流程共3個環(huán)節(jié)7個步驟。見圖1。

圖1? ?ICU輸血流程

1.2.4 發(fā)現(xiàn)潛在失效模式并確定其影響

針對每個子流程，梳理其失效模式，分析其潛在失效原因及失效后果，并計算其風險系數(shù)（risk priority number，RPN）。見表1。

1.2.5 制訂改進措施并實施

1.2.5.1 加大相關法律法、規(guī)規(guī)章制度的學習力度? 依據(jù)檢查過程中暴露出的護理人員法律意識淡薄、相關知識不足等問題，護士長組織全科護理人員分批次再次學習《醫(yī)療機構用血管理辦法》、《緊急搶救配合性輸血管理制度》及護理部下發(fā)的《輸血安全管理質量控制標準》等相關法律法、規(guī)規(guī)章制度，并結合臨床開展安全警示教育，同時不定期開展輸血相關應急預案演練，不斷強化全科護士的法律意識和安全意識。

1.2.5.2 進一步優(yōu)化輸血相關流程及步驟? ①醫(yī)生開具輸血醫(yī)囑后，由主班護士及時確認醫(yī)囑并打印相關申請單、條形碼送至管床護士處，管床護士核對無誤后立即采集血標本;②管床護士采集完血標本后，立即電話通知運送中心護理人員，督促其及時來科室送檢血標本;③接到輸血科取血通知后，主班護士及時電話聯(lián)系運送中心護理人員，按規(guī)定攜取血箱、取血單等至輸血科將血制品取回至科室;④取血者與管床護士共同核對輸血醫(yī)囑、原始血型單、發(fā)血單、血制品劑量、血袋標簽、交叉配血實驗結果、血袋有無漏血、血液顏色及有無凝塊等內容，準確無誤后進行交接簽字;⑤2名有資質護士帶輸血卡、血型單及血制品至患者床旁，再次進行三查八對（三查：查血液的有效期、血液質量及輸血裝置是否完好;八對：對患者床號、姓名、住院號、血袋號、血型、血液種類、血量及交叉配血實驗結果），按照規(guī)定的輸注順序及速度進行輸血;⑥輸血過程中嚴密觀察患者有無不良反應，并按要求及時完成相關護理記錄及醫(yī)療文書;⑦及時通知運送中心護理人員將空血袋送至輸血科低溫保存，特殊情況放置在科內處置間雙層黃色袋內，放之前將血袋進針孔處折疊，用膠布粘貼，防止余血流出，同時在血袋上注明科室及受血者姓名，便于備用核查。

1.2.5.3 強化過程監(jiān)督，注重細節(jié)管理? 護士長不定期利用晨會、查房、業(yè)務學習等時間對相關理論知識進行提問，確保人人時刻謹記輸血安全。分管護士長、護理組長及時督促落實輸血過程的幾個重點環(huán)節(jié)，包括采集血標本、血制品交接、輸血過程中的觀察、輸血記錄的書寫以及輸血相關用物的處置等，加強關鍵環(huán)節(jié)的管理。同時，嚴格管理輸血時間，全程追溯輸血流程的整個時間，從醫(yī)囑下達開始到輸血結束，盡量確保在4 h內結束。護士長及二級質控員不定時抽查輸血過程中各項制度、規(guī)定的落實情況，及時在科室工作群內發(fā)布質量控制檢查過程中暴露出來的問題，并提醒大家注意。此外，不定期召開輸血安全管理質量改進分析會進行持續(xù)質量改進。

1.3 效果評價

比較兩組患者7項失效模式的的風險指數(shù)（risk priority number，RPN）。RPN=（S）×（O）×（D），S即嚴重度（severity，S），表示發(fā)生失效后產(chǎn)生的后果，評分為1～10分，1分表示“后果不嚴重”，而10分表示“后果非常嚴重”;O表示發(fā)生率（occurrence，O），即失效模式發(fā)生的可能性，評分為1～10分，1分“非常不可能發(fā)生”，而10分表示“非?？赡馨l(fā)生”;D表示可探測度（detectability，D），也就是在系統(tǒng)或用戶受影響前識別和消除失效的估計概率，評分同樣為1～10分，1分表示“非常可能被探測到”，而10分表示“非常不可能被探測到”。RPN分值1～1000分，分值越高，說明該模式失效的風險越大，急需采取措施進行改善。針對每個失效模式，小組成員進行充分討論并單獨評分，匯總后取每一項的平均值，最后計算出該失效模式的RPN分值。

比較兩組患者輸血安全管理的得分情況：依據(jù)護理部每月對科室輸血質量考核的結果來進行。輸血安全管理質量控制標準由醫(yī)院護理部統(tǒng)一印發(fā)，內容包含評估（3分）、采集血標本（9分）、送檢血標本（1分）、領取血制品（5分）、執(zhí)行輸血（19分）、相關記錄（11分）以及應知應會（2分）等7個一級指標和26個二級指標，總分50分。每項二級指標均對應一定的分值，護理部每月組織院級質控成員對全院臨床科室的輸血安全管理質量進行一次考核，考核采取現(xiàn)場查看、病歷查閱以及詢問責任護士三種方法相結合的方式進行。每次質控檢查前由專人對質控成員進行檢查相關標準的解讀和培訓，以確保質控過程的同質化。檢查過程中現(xiàn)場打分，一處不達標扣除相對應的分數(shù)，最終得分即為實得分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者7項失效模式的RPN值比較

觀察組患者7項失效模式的RPN值均顯著低于對照組（P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組患者輸血安全管理得分情況比較

觀察組患者輸血安全管理過程中采集血標本、領取血制品、執(zhí)行輸血、相關記錄以及總分均顯著高于對照組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

研究[7-8]表明，在醫(yī)療環(huán)境中，接近50%的錯誤醫(yī)療決策是能有效規(guī)避的，但大多數(shù)醫(yī)療不良事件可能由于其自身不完善的系統(tǒng)或過程而誘發(fā)的。FMEA是一種前瞻性和系統(tǒng)性的風險管理方法，它通過對事件過程中各危險因素進行標準化的評估，然后針對性的制訂系列解決策略，從而達到事先預防的目的[9-10]。輸血過程的質量直接關系到患者的生命安全，特別是在輸血較多的ICU，加強臨床輸血的安全管理更是尤為重要[11-13]。規(guī)范輸血過程是輸血安全管理的關鍵，本研究結果顯示，觀察組患者7項子流程的RPN值均顯著低于對照組患者，證實了FMEA在輸血安全管理過程中的作用。實施過程中，小組成員嚴格按照FMEA實施步驟，通過對輸血安全管理的流程進行系統(tǒng)的梳理，充分運用頭腦風暴查找在輸血安全管理流程中的失效環(huán)節(jié)，并制訂針對性改進措施，進行標準化后作為操作標準在科室進行推廣普及，確?？剖业淖o理人員人人掌握并嚴格落實在日常護理活動之中，從而建立了相對科學、完善的輸血安全管理流程，確保了輸血過程的質量[14-15]。

護士是輸血治療的直接執(zhí)行者和把關者，也是輸血治療成功的關鍵[16-17]。一旦護士在輸血安全管理過程中出現(xiàn)問題，將會對患者的治療效果及生命安全帶來嚴重的后果[18-19]，因此，應加強輸血過程中的質量和安全管理。本研究結果表明，基于FMEA的輸血管理可以有效提升ICU輸血安全管理的質量。實施過程中，通過相關法律法規(guī)、規(guī)章制度、質量控制標準的學習，可以強化全體護理人員的法律意識及規(guī)則意識[20]，從而能夠對輸血心存敬畏，在執(zhí)行輸血過程中更加的小心謹慎。而相關步驟、流程的優(yōu)化，一方面可以使護理人員更加直觀的掌握輸血的整個流程;同時也更符合臨床操作實際，避免標準與臨床實際不符帶來的困惑。此外，多時段、全過程、無死角的督查，也促使臨床護士在執(zhí)行輸血過程中嚴格按照標準規(guī)范來進行，保證了輸血的同質化，避免意外發(fā)生[21-22]，這些都是有效提升輸血安全管理的有效手段。

4 小結

FMEA模式應用于臨床輸血安全管理，能夠發(fā)現(xiàn)輸血護理流程中潛在的安全隱患，并通過對整個流程進行梳理、完善，最終達到提高效率、保證輸血安全的目的[23]。本研究在小范圍內將FMEA這一質量管理工具在輸血安全管理中進行了實踐，結果顯示具有較好的臨床效果，可以在更多的領域嘗試開展。

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（收稿日期：2019-04-12? 本文編輯：封? ?華）