唐 芳， 張 蔚， 龔紅艷， 劉志毅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 南昌 330000)

腎移植是終末期腎病患者最有效的治療方案，但是終末期腎病患者病情復(fù)雜多變，手術(shù)過(guò)程中多采用全麻的麻醉方式〔1〕。全麻誘導(dǎo)氣管插管會(huì)引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)一定的應(yīng)激反應(yīng)，造成患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈〔2〕。終末期腎病患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑使得腎移植患者機(jī)體的細(xì)胞免疫功能長(zhǎng)期處于較低下的狀態(tài)，麻醉和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體免疫能力影響較大，不利于預(yù)后改善。靶控輸注是一種控制麻醉血漿藥物目標(biāo)靶位濃度的技術(shù)，在腹腔鏡手術(shù)中廣泛被應(yīng)用〔3〕?；诖耍狙芯刻接懓锌剌斪⒈捶訌?fù)合瑞芬太尼對(duì)腎移植患者細(xì)胞免疫及應(yīng)激反應(yīng)的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2018年1月我院進(jìn)行腎移植治療的患者80例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀察組中女18例，男22例；年齡20～65歲，平均(35.83±5.56)歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)5例。對(duì)照組中女19例，男21例；年齡21～66歲，平均(34.03±5.26)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)4例。兩組患者基本資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究具有可比性。本研究均經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床確診需要進(jìn)行腎移植手術(shù)；患者以及家屬均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟、肝臟、肺部等器官疾??；精神疾?。荒δ苷系K；手術(shù)耐受力弱；免疫系統(tǒng)異常。

1.3 方法

兩組術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲，0.5 h時(shí)均肌肉注射戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020605)0.5 mg。入手術(shù)室后開(kāi)通外周靜脈，連接多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163406)2.5 mg/kg+瑞芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123298)5 μg/kg+維庫(kù)溴銨(山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063122)0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。

1.3.1 對(duì)照組 誘導(dǎo)后，用維庫(kù)溴胺0.1 mg/kg行氣管插管，然后行機(jī)械通氣，控制呼吸頻率12～14 bpm，潮氣量8～12 ml/kg；期間丙泊酚2～5 mg/(kg·h)+瑞芬太尼1～22 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈注射，術(shù)中維庫(kù)溴胺維持肌肉松弛。

1.3.2 觀察組 誘導(dǎo)后，采用 TCI-Ⅲ型雙通道靜脈靶控注射泵(江蘇永寧醫(yī)療器械有限公司)，瑞芬太尼、丙泊酚的血漿靶濃度分別為4.0μg/L、3.5 mg/L。順式阿曲庫(kù)銨(海南皇隆制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183357)0.2～0.3 mg/kg，肌松后氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸參照對(duì)照組。根據(jù)麻醉深淺調(diào)控瑞芬太尼靶濃度，持續(xù)恒速靜脈泵注丙泊酚3～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼8～12μg/(kg·h)。兩組手術(shù)結(jié)束前0.5 h停用丙泊酚輸注，瑞芬太尼輸注至手術(shù)結(jié)束，患者蘇醒并恢復(fù)自主呼吸后進(jìn)行拔管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)細(xì)胞免疫水平：分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、拔管后(T2)、術(shù)后24 h(T3)時(shí)取患者肘靜脈血4～5 mL，取上層血清用BD公司FACSCabibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+。(2)應(yīng)激反應(yīng)水平：分別于T0、T1、T2時(shí)取患者肘靜脈血4～5 mL，用己糖激酶法測(cè)定血糖(Glu)水平，化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇(Cor)濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞免疫水平

T0時(shí)，兩組CD3+、CD4+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時(shí)，兩組CD3+、CD4+均低于T0，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組免疫功能對(duì)比

2.2 應(yīng)激反應(yīng)水平

T0時(shí)，兩組Glu、Cor比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時(shí)Glu、Cor均高于T0時(shí)，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比

3 討論

腎移植患者大多經(jīng)過(guò)慢性腎病、尿毒癥、透析等漫長(zhǎng)過(guò)程，存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，且機(jī)體代謝紊亂、細(xì)胞免疫功能低下。而選擇對(duì)免疫應(yīng)激影響較小的麻醉方式，利于患者順利渡過(guò)圍手術(shù)期，保證移植腎的有效血流灌注，增加腎移植術(shù)成功率〔4-5〕。

瑞芬太尼是一種超短時(shí)效的鎮(zhèn)痛藥物，在快通道麻醉中的應(yīng)用較為廣泛。但是其鎮(zhèn)痛作用及其副作用呈劑量依賴性，大劑量使用下會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良的影響〔6〕。丙泊酚的特點(diǎn)是起效快、作用強(qiáng)、蘇醒快。從靜脈推注丙泊酚15 s，患者就能入睡，停止丙泊酚15 min之內(nèi)，患者即可蘇醒，但快速推注丙泊酚會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸暫停、血壓降低〔7〕。因此，丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合使用，可以有效避免單一藥物使用過(guò)量對(duì)患者造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且彌補(bǔ)藥效維持時(shí)間低的不足，也能實(shí)現(xiàn)很好的麻醉以及蘇醒效果〔8〕。本研究中，T1、T2時(shí)，兩組CD3+、CD4+均低于T0，且觀察組均高于對(duì)照組；兩組T1、T2時(shí)Glu、Cor均高于T0，且觀察組低于對(duì)照組。表明，靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼能減少對(duì)腎移植患者細(xì)胞免疫水平的影響，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。因?yàn)榘锌剌斪⑹且运幋鷦?dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)目標(biāo)藥物血漿或效應(yīng)室濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)以控制麻醉深度，與靜脈持續(xù)輸注給藥方式比較，其可控性強(qiáng)，可根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整血漿或效應(yīng)室濃度，且能實(shí)現(xiàn)輸注中斷后的補(bǔ)償，麻醉效果好〔9-10〕。同時(shí)因?yàn)樾g(shù)中維持相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度，能很好抑制氣管插管、拔管等傷害性刺激，減少應(yīng)激反應(yīng)，繼而減少對(duì)免疫功能的影響，術(shù)后細(xì)胞免疫功能恢復(fù)較快〔11-12〕。

綜上所述，靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于腎移植患者中，在減少對(duì)細(xì)胞免疫水平的影響及應(yīng)激反應(yīng)方面的效果較好。