程 偉， 詹劍鋒， 葛小妹

(婺源縣人民醫(yī)院骨科， 江西上饒 333200)

臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采用手術(shù)，股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)術(shù)是過(guò)往常用術(shù)式，采用螺釘固定，由于螺釘抗旋轉(zhuǎn)能力不佳，對(duì)患者軟組織刺激較大，不利于患者術(shù)后康復(fù)〔1〕。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)術(shù)是一種改良術(shù)式，其繼承了PFN的優(yōu)點(diǎn)，而增強(qiáng)了固定效果〔2〕。但由于老年患者體質(zhì)弱、機(jī)體耐受性差，實(shí)施PFNA內(nèi)固定術(shù)過(guò)程中，受多種因素影響，治療不能達(dá)成理想效果〔3〕。鑒于此，本研究選取了60例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，探討PFNA對(duì)其療效，以了解該術(shù)最佳的年齡適應(yīng)群體，并為手術(shù)方案優(yōu)化提供思路。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2018年12月我院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例臨床資料，按照年齡段不同分為A組(60～69歲，n=20)、B組(70～79歲，n=20)及C組(80～89歲，n=20)。A組男16例，女4例；骨折分型：A1型5例，A2型9例，A3型6例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均(4.37±1.19)d。B組男10例，女10例；骨折分型：A1型4例，A2型12例，A3型4例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均(4.23±1.08)d。C組男13例，女7例；骨折分型：A1型5例，A2型9例，A3型6例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均(4.42±1.01)d。三組一般資料比較，差異不顯著(P>0.05)，具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料完整；②患者及家屬簽署知情同意書(shū)；③肝腎功能正常者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦腎重大疾??；②開(kāi)放性骨折；③合并下肢其他部位骨折；④凝血功能障礙者；⑤嚴(yán)重器官功能衰竭者；⑥表達(dá)障礙或精神疾病者。

1.3 方法

三組均實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉及PFNA內(nèi)固定術(shù)，具體操作如下：對(duì)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，將患者置于牽引床上，于C型臂機(jī)X線(xiàn)機(jī)透視下行閉合式復(fù)位。復(fù)位良好后，從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上直至近側(cè)位作4～5 cm切口，暴露大轉(zhuǎn)子，于梨狀窩前外側(cè)及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)處用開(kāi)口椎作一開(kāi)口，采用定位套筒、電鉆將定位導(dǎo)針打入股骨髓腔內(nèi)，于C型壁X線(xiàn)機(jī)機(jī)透視下確保導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)后，擴(kuò)髓位，打入PFNA主釘，將導(dǎo)針打入股骨頸中下1/3部位，擴(kuò)髓，擊入螺旋刀片，打入鎖釘，拆除安裝架，擰入釘尾螺帽，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。三組均于術(shù)后10～14 d使用抗凝藥，并給予抗生素治療、功能鍛煉指導(dǎo)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)比較三組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后指標(biāo)，手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血，術(shù)后指標(biāo)包括下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。(2)比較三組并發(fā)癥，包括內(nèi)固定松動(dòng)、股骨頭頸切割、頸干角丟失。(3)比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分〔4〕，分值范圍0～100分，分值與患者髖關(guān)節(jié)功能成正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)

A組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血均低于B組及C組，且B組低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥

A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組及C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組并發(fā)癥比較〔n(%)〕

2.3 Harris評(píng)分

A組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于B組及C組，且B組高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

3 討論

由于老年人骨脆性高、密度低，導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率高。臨床治療該病通?？刹捎脗?cè)方釘板系統(tǒng)或髓內(nèi)釘系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)治療，前者多通過(guò)經(jīng)皮加壓鋼板、動(dòng)力髖螺釘進(jìn)行固定，常出現(xiàn)骨折延遲愈合、畸形愈合等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)，而后者以PFNA為主要手段〔5〕。相較傳統(tǒng)PFA來(lái)說(shuō)，PFNA內(nèi)固定具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，其操作簡(jiǎn)單，造成創(chuàng)傷及切口小，固定更為有效，有助于減少術(shù)中出血量，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間〔6〕。

馬印來(lái)〔7〕、尹華〔8〕等研究表明，對(duì)不同年齡段老年患者進(jìn)行PFNA內(nèi)固定術(shù)，療效不同。本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血均低于B組及C組，且B組低于C組，A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組及C組，A組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于B組及C組，且B組高于C組，與上述研究結(jié)果一致，表明年齡因素是PFNA內(nèi)固定術(shù)成功與否的重要因素，在臨床實(shí)踐中，對(duì)不同年齡的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，應(yīng)制定不同的骨折手術(shù)方案。分析其原因在于，PFNA采用螺旋刀片代替螺釘，螺旋刀片擊入后，抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，加壓效果好，因其固定牢靠，對(duì)患者股骨頭頸內(nèi)骨質(zhì)破壞較少，對(duì)軟組織刺激小〔9-10〕。除此之外，螺旋刀片表面積較螺釘大，在打入過(guò)程中，可發(fā)揮骨質(zhì)填壓之效，增加骨折處骨質(zhì)與螺旋刀片間的錨合力，發(fā)揮穩(wěn)定骨折端的效果，且螺旋刀片具有一定鎖定性，打入鎖釘后，牢固性加強(qiáng)，操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者造成創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少。除此之外，手術(shù)中采用的PFNA主釘，采用特殊設(shè)計(jì)，其采用6°翻角設(shè)計(jì)，方便從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入，直徑較小，可減少對(duì)患者內(nèi)骨膜血供的破壞，利于術(shù)后骨折愈合，鎖孔為橢圓形，可縱向滑動(dòng)，有利于減小應(yīng)力集中，且釘末端采用可屈性設(shè)計(jì)，有凹槽，可分散骨干部受到的應(yīng)力，加大鎖釘孔與釘尾距離，因此使創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥減少，有效縮短患者下床及住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)。盡管PFNA內(nèi)固定術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但對(duì)于不同年齡段老年患者，其療效各不相同，主要在于以下原因：(1)患者年齡越大，骨質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重，全身各器官功能越弱，對(duì)PFNA的把持力越弱，因此使臨床愈合延長(zhǎng)，各方面指標(biāo)不佳，(2)患者年齡越大，骨折愈合的生長(zhǎng)因子活性越差，數(shù)量越少，導(dǎo)致骨愈合難度加大。(3)骨折部位存在有限微動(dòng)，可增加骨折斷端間創(chuàng)傷，加重炎癥反應(yīng)，并使骨膜及肌肉受微動(dòng)作用，增加骨痂形成，而患者年齡越大，術(shù)后鍛煉微動(dòng)越少，不利于骨痂形成，因此骨折康復(fù)受影響。故臨床需根據(jù)老年患者年齡，優(yōu)化手術(shù)方案，以提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，年齡因素是PFNA內(nèi)固定術(shù)成功與否的重要因素，在臨床實(shí)踐中，對(duì)不同年齡的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，應(yīng)制定不同的骨折手術(shù)方案。