陳志　孫金金

摘要：國(guó)務(wù)院辦公廳近期印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出2017年起全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式，并且選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，這意味著改革將現(xiàn)行的后付制支付方式逐漸向預(yù)付制過(guò)渡。然而，我國(guó)DRGs支付模式尚處起步階段，關(guān)于其對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響仍需不斷探索。本文首先介紹了醫(yī)保支付制度改革情況、DRGs支付制度特點(diǎn)，進(jìn)而探討了改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、收入管理及成本管理的影響，并提出應(yīng)對(duì)措施，為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提供參考。

關(guān)鍵詞：DRGs支付制度;醫(yī)院財(cái)務(wù)管理;臨床路徑

醫(yī)保支付制度改革是“十三五”醫(yī)改工作的重要任務(wù)，一直是重點(diǎn)和難點(diǎn)。從2015年開始，國(guó)家就相繼推出了一系列與醫(yī)保支付制度改革有關(guān)的政策。2017年6月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在深圳召開DRGs收付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)，選擇性地確定在我國(guó)36家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRGs改革試點(diǎn)。以試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)逐步向全國(guó)全面推廣，加快各地建立住院以DRGs支付為主的復(fù)合支付機(jī)制，取代按項(xiàng)目的后付方式。改革將對(duì)醫(yī)院運(yùn)行管理、信息化程度、財(cái)務(wù)管理等方面帶來(lái)重大的沖擊和挑戰(zhàn)，本文主要淺談醫(yī)保支付制度改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響及應(yīng)對(duì)措施。

一、DRGs醫(yī)保支付制度介紹

DRGs中文譯為“疾病診斷相關(guān)分組”，是以診斷相關(guān)組為基礎(chǔ)的定額預(yù)付費(fèi)制度。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)控制理論為原理，病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分為固定診斷組，推算出每個(gè)組的定額標(biāo)準(zhǔn)，然后決定醫(yī)療服務(wù)定額價(jià)格。DRGs是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一，其指導(dǎo)思想是：通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。這意味著，患者在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用時(shí)并不以實(shí)際治療所需費(fèi)用結(jié)算，而是按照病人疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組的定額標(biāo)準(zhǔn)作為報(bào)銷費(fèi)用金額。相較于傳統(tǒng)按服務(wù)按項(xiàng)目實(shí)際發(fā)生治療付費(fèi)制度，DRGs支付方式最大的特點(diǎn)就是定額標(biāo)準(zhǔn)、總額控制和預(yù)付制。

國(guó)內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，由于DRGs收付費(fèi)制度要求醫(yī)院自主承擔(dān)超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用外的治療服務(wù)支出，倒逼醫(yī)院積極控制成本費(fèi)用，所以該支付制度在控制醫(yī)療費(fèi)用上漲、解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”狀況、保證醫(yī)保基金的安全和可持續(xù)性方面發(fā)揮積極作用，是現(xiàn)代化衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理的工具。

二、DRGs醫(yī)保支付制度改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響分析

（一）提高醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)資金控制提出更高要求

醫(yī)療費(fèi)用支付是醫(yī)保制度的核心問(wèn)題，涉及醫(yī)保部門、醫(yī)院以及參保人員三方權(quán)利義務(wù)關(guān)系。改革將按項(xiàng)目收費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N預(yù)付，以總額預(yù)付控制醫(yī)療費(fèi)用，旨在降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)?；鸢踩c可持續(xù)性。醫(yī)保機(jī)構(gòu)在議價(jià)過(guò)程中占強(qiáng)勢(shì)地位，控制了自身的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給醫(yī)院。一般而言，在醫(yī)療保險(xiǎn)支付中，預(yù)期的比重越大，醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)也就越大。按照總額預(yù)防的方式進(jìn)行結(jié)算，支付制度從單純的疾病診斷擴(kuò)大到整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，醫(yī)院對(duì)超過(guò)預(yù)付總額的費(fèi)用進(jìn)行兜底，無(wú)法得到補(bǔ)償，資金回收的不確定性增加，加大了醫(yī)院的財(cái)務(wù)資金管理風(fēng)險(xiǎn)。

（二）規(guī)范收入內(nèi)容，對(duì)拓展收入增長(zhǎng)內(nèi)涵提出新要求

傳統(tǒng)的按項(xiàng)目、服務(wù)收費(fèi)模式下，醫(yī)院按事先確定的價(jià)目或政府規(guī)定的價(jià)格收取費(fèi)用，只要醫(yī)院提供了服務(wù)，就可收取相應(yīng)的費(fèi)用，資金回收率較高，由此，醫(yī)院會(huì)傾向選擇規(guī)模擴(kuò)張戰(zhàn)略，通過(guò)增加治療診次、增加醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品數(shù)量、延長(zhǎng)工作時(shí)間;使用新藥物、采用新治療技術(shù)等方法，以彌補(bǔ)費(fèi)用，增加收益。但同時(shí)，也可能導(dǎo)致醫(yī)院過(guò)度提供服務(wù)、重復(fù)收費(fèi)等行為，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。GRPs支付模式在應(yīng)用的過(guò)程中不是按照實(shí)際的花費(fèi)來(lái)報(bào)銷，而是根據(jù)患者入院后的診斷組進(jìn)行支付，一定程度上，規(guī)避了醫(yī)院不合理的醫(yī)療收入內(nèi)容，合理控制醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)（降低藥品和檢查化驗(yàn)收入占比、降低衛(wèi)生材料醫(yī)療收入比例）。激勵(lì)醫(yī)院積極探索收入增長(zhǎng)新內(nèi)涵，醫(yī)院發(fā)展模式將從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)到質(zhì)量效益型。

（三）倒逼醫(yī)院成本管控，對(duì)成本精細(xì)化管理提出新要求

傳統(tǒng)按項(xiàng)目或按服務(wù)付費(fèi)制度下，醫(yī)院不需要承擔(dān)費(fèi)用的控制責(zé)任，費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)。DRGs支付制度則根據(jù)分組打包付費(fèi)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)指定每個(gè)病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。如果實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)院將結(jié)余作為收益。如果實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保機(jī)構(gòu)僅支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，高出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)，這促使醫(yī)院需要綜合考慮病種診療過(guò)程中藥品耗材和檢查等手段的合理性，細(xì)化管理住院服務(wù)成本，將管理重心放在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全上。

三、應(yīng)對(duì)措施分析

（一）更新財(cái)務(wù)管理理念，明確目標(biāo)定位

結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革新形勢(shì)，為保證經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略已不能單純地通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)數(shù)量來(lái)實(shí)現(xiàn)收益，而是迫切關(guān)注醫(yī)療成本的控制和質(zhì)量的提升。作為醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理部門，應(yīng)當(dāng)從全局出發(fā)，更新財(cái)務(wù)管理新理念，除了記賬、報(bào)賬以及核算等基本工作，更要考慮用何種創(chuàng)新管理思路和方法來(lái)順應(yīng)改革。將傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型為管理會(huì)計(jì)，將財(cái)務(wù)管理的重點(diǎn)從原來(lái)的結(jié)果轉(zhuǎn)向過(guò)程和結(jié)果，明確“醫(yī)療效益最大化、經(jīng)濟(jì)效益最大化和發(fā)展效益最大化”的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)，積極推進(jìn)內(nèi)部各種配套改革措施，將核算性財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)閮r(jià)值管理型財(cái)務(wù)。

（二）控制內(nèi)部成本，深化成本精細(xì)化管理

1.推進(jìn)DRGs支付制度與臨床路徑結(jié)合的管理手段

DRGs重在精細(xì)化費(fèi)用控制，臨床路徑則主要保障醫(yī)療質(zhì)量安全，規(guī)范診療行為，兩者相輔相成，相互促進(jìn)，在醫(yī)保支付方式改革新形勢(shì)下必定更廣更深。臨床路徑是一種單病種質(zhì)量管理手段，臨床路徑是指針對(duì)某個(gè)診斷明確的疾病或手術(shù)，以詢證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和指定詳細(xì)的診療計(jì)劃，減少或避免服務(wù)對(duì)象康復(fù)的延遲以及資源浪費(fèi)，以期達(dá)到預(yù)期的治療效果和成本控制。

在DRGs支付制度中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定病種醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)于確定了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品價(jià)格，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)樹立產(chǎn)品倒推管理思想和作業(yè)管理思想。產(chǎn)品倒推管理思想主要體現(xiàn)在結(jié)合臨床路徑分析從產(chǎn)品價(jià)格倒推每個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間、耗材和人力成本。首先要確定病種的實(shí)際臨床路徑，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化。優(yōu)化主要側(cè)重于縮短平均床日數(shù)，減少不必要的檢查化驗(yàn)次數(shù)，增加必要的服務(wù)項(xiàng)目，構(gòu)建更加合理有效的治療流程，以此為基礎(chǔ)來(lái)測(cè)算病種平均成本。臨床路徑要求制定嚴(yán)格的工作順序、最佳程序化以及標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程，有利于醫(yī)院合理預(yù)算單病種的診療成本，制定有效的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則。作業(yè)管理思想體現(xiàn)在把一個(gè)產(chǎn)品、一項(xiàng)服務(wù)分解成若干環(huán)節(jié)，實(shí)施精細(xì)化管理，將每個(gè)環(huán)節(jié)執(zhí)行的責(zé)任落實(shí)到相應(yīng)部門或個(gè)人。

這些工作需要堅(jiān)持多部門、多學(xué)科參與臨床路徑的制訂，研究單病種成本控制策略。另外，財(cái)務(wù)部門應(yīng)及時(shí)掌握住院病人的費(fèi)用情況，配合醫(yī)務(wù)、醫(yī)保和藥劑等職能部門，按列入醫(yī)保收費(fèi)價(jià)格目錄的耗材、設(shè)備進(jìn)行收費(fèi)，減少拒付風(fēng)險(xiǎn)。

2.推行醫(yī)院責(zé)任會(huì)計(jì)，助力成本精細(xì)化管理

責(zé)任會(huì)計(jì)是現(xiàn)代企業(yè)管理會(huì)計(jì)的重要方法，其核心是通過(guò)建立責(zé)任中心，不斷優(yōu)化企業(yè)管理和降低成本，可以將這種方法積極引入醫(yī)院管理，持續(xù)改善優(yōu)化醫(yī)療成本精細(xì)化管理。特別地，結(jié)合臨床路徑的產(chǎn)品成本倒推和作業(yè)分解需要這樣有效的管理方法支持。秉承“責(zé)任與人結(jié)合”的精神，按照分權(quán)分層管理的思路，通過(guò)劃分責(zé)任中心（成本中心、收益中心、利潤(rùn)中心及投資中心），為各責(zé)任中心安排專職或兼職的財(cái)務(wù)人員進(jìn)行核算和追蹤，將全面預(yù)算分解到各責(zé)任中心，促使各責(zé)任中心充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，合理制定內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格，避免將某一責(zé)任中心的浪費(fèi)轉(zhuǎn)嫁給其它責(zé)任中心，深化醫(yī)院成本精細(xì)化管理，提升醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理運(yùn)營(yíng)的質(zhì)量和效率。

（三）加強(qiáng)與醫(yī)保部門的有效溝通，積極落地DRGs支付制度

根據(jù)我國(guó)已有的DRGs支付制度改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，各地推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組工作，相關(guān)部門需要進(jìn)行大量創(chuàng)新性工作，在試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，積極摸索適合各地具體情況的醫(yī)保支付制度。比如，建立DRGs管理中心與數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院、患者、醫(yī)保部門之間的信息資源共享，對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同診療專業(yè)開展客觀的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)比較，同時(shí)開展DRGs支付制度改革的研究;探索區(qū)域性醫(yī)保總額預(yù)算控制指標(biāo)，不斷完善預(yù)算總額的測(cè)算模型。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極與醫(yī)保部門進(jìn)行溝通與合作，以提高支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式及總額預(yù)算指標(biāo)的合理性。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，建立住院以DRGs支付為主的復(fù)合支付機(jī)制，取代按項(xiàng)目的后付方式，是當(dāng)前醫(yī)保改革的必然趨勢(shì)。作為全新的質(zhì)量管理工具，它迫使醫(yī)院主動(dòng)將財(cái)務(wù)管理模式由粗放的經(jīng)驗(yàn)式管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理。結(jié)合臨床路徑確定實(shí)際成本、有效開展責(zé)任會(huì)計(jì)在醫(yī)院中的應(yīng)用，這些都需要財(cái)務(wù)人員和醫(yī)護(hù)人員的積極溝通與合作，財(cái)務(wù)管理模式轉(zhuǎn)型仍需要更多的研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

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