李曼，曹亞楠，嚴(yán)婭嵐，張?zhí)m

（1.四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

實(shí)施全身麻醉的乳腺手術(shù)患者術(shù)后面臨疼痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[1]，術(shù)后急性疼痛是乳腺手術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的重要危險(xiǎn)因素[2-4]。根據(jù)歐洲癌癥登記網(wǎng)的數(shù)據(jù)，大約有50%的乳腺患者術(shù)后發(fā)生慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]，促使局部區(qū)域阻滯成為一項(xiàng)具有吸引力的鎮(zhèn)痛方案。在過(guò)去的數(shù)十年中，胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral nerve block,TPVB）已成為一種應(yīng)用于乳腺手術(shù)的麻醉技術(shù)[6]，該項(xiàng)技術(shù)簡(jiǎn)單、易掌握，且風(fēng)險(xiǎn)較低[7-8]。隨著TPVB在乳房手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，患者腋窩和上臂術(shù)后的疼痛不適感仍然存在，后來(lái)胸神經(jīng)（pectoral nerves,Pecs）阻滯作為一種新型的筋膜間阻滯，為乳腺手術(shù)提供鎮(zhèn)痛效果[9]。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外已經(jīng)完成的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT）進(jìn)行 Meta 分析，篩選符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)和比較PECS阻滯與TPVB對(duì)乳腺手術(shù)患者的安全性和有效性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源和檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索全面檢索 PubMed、Web of Science、Embase、Ovid、Cochrane圖書(shū)館、CNKI、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(kù)，查找公開(kāi)發(fā)表的PECS阻滯與TPVB關(guān)于乳腺手術(shù)對(duì)照研究的病例，檢索時(shí)間為2010年1月—2018年9月。

采用主題詞、關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。英文檢索詞包括BREAST CANCER SURGERY、MASTECTOMY、THORACIC PARAVERTEBRAL BLOCK、PECTORAL NERVE BLOCK、RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL等，中文檢索詞包括胸椎旁神經(jīng)阻滯、胸神經(jīng)阻滯、乳腺手術(shù)等。以PubMed為例，其檢索策略為：（breast cancer surgery OR breast conserving surgery OR Sentinel Lymph Node Biopsy OR Lymph Node Excision OR Mastectomy）and（Thoracic paravertebral block OR TPVB OR TPVBS OR PVBS OR PVB） and（Pectoral nerve block OR Pecs） AND（randomized controlled trial OR randomized OR RCT）。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對(duì)象為乳腺手術(shù)患者 ；②針對(duì)患者實(shí)施Pecs和TPVB的隨機(jī)對(duì)照研究；③研究結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)為術(shù)后疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量、術(shù)后不良事件發(fā)生率等；④麻醉藥品的劑量和種類不限。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①關(guān)于 Pecs或 TPVB 的綜述 ；②關(guān)于乳腺手術(shù)的綜述或報(bào)告；③重復(fù)發(fā)表、重復(fù)收錄、未提供確切數(shù)據(jù)或者無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；④納入文獻(xiàn)未提供相應(yīng)的效價(jià)指標(biāo)；⑤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2位研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成文獻(xiàn)的篩選，使用相同的表格記錄和分析，不同意見(jiàn)進(jìn)行討論解決，不能解決的請(qǐng)第3方進(jìn)行仲裁后再作決定。提取的資料主要包括：研究題目、作者、研究時(shí)間、發(fā)表時(shí)間、研究區(qū)域等一般資料；研究方案、實(shí)施方法、防止偏倚措施等研究的特征；各組樣本量、計(jì)數(shù)資料的具體例數(shù)、劑量資料的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等結(jié)果指標(biāo)。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位研究者根據(jù)Cochrane手冊(cè)的RCT風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具，從隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方法的隱藏、盲法的實(shí)施、是否描述退出或失訪情況、是否采用意向性治療（intention to treat,ITT）分析、有無(wú)選擇性報(bào)告研究結(jié)果和有無(wú)其他偏倚來(lái)源幾個(gè)方面評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量。

1.5 結(jié)局指標(biāo)

鎮(zhèn)痛藥物使用量，術(shù)后疼痛評(píng)分，圍術(shù)期不良事件發(fā)生情況，術(shù)中及術(shù)后平均動(dòng)脈壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理并繪制森林圖，二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度R^R計(jì)算效應(yīng)量，計(jì)量資料選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差作為效應(yīng)量，并計(jì)算95%可信區(qū)間（CI）。采用I2檢驗(yàn)評(píng)估異質(zhì)性大小，I2＞50%認(rèn)為有明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；I2＜50%認(rèn)為異型性較小，采用固定效應(yīng)模型。納入研究結(jié)果如果存在明顯異質(zhì)性，進(jìn)行敏感性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如果連續(xù)數(shù)據(jù)僅報(bào)告中位數(shù)和四分位數(shù)范圍，則將中位數(shù)約等于均值。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)偏差（SD）時(shí)，假定所有試驗(yàn)結(jié)果服從正態(tài)分布的情況下，四分位數(shù)范圍的寬度約為1.35 SD。

2 結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)118篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入6篇隨機(jī)對(duì)照研究[10-15]，共323例乳腺患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

納入研究的基本特征見(jiàn)表1，納入的6項(xiàng)研究均為RCT，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.1 年齡因素

5個(gè)研究[10-14]報(bào)告，納入對(duì)照試驗(yàn)的年齡分布情況，共包含323例。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組對(duì)照試驗(yàn)?zāi)挲g分布的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.500，95% CI（-2.040，1.050）]，說(shuō)明兩組間患者年齡分布對(duì)分析結(jié)果無(wú)影響。見(jiàn)圖3。

2.2 術(shù)后不良事件發(fā)生率

4個(gè)研究[11，13-15]報(bào)告術(shù)后惡心嘔吐情況。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，Pecs阻滯的術(shù)后嘔吐發(fā)生率略低于TPVB的術(shù)后嘔吐發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [R^R=0.930，95% CI（0.560，1.230）]。見(jiàn)圖4。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量

4個(gè)研究[10，13-15]報(bào)告術(shù)后24 h術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量的情況。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，Pecs阻滯組消耗量低于TPVB消耗量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.960，95% CI（-2.240，-0.460）]。見(jiàn)圖5。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估

圖3 Pecs阻滯和TPVB年齡分布情況比較的森林圖

2.4 VAS疼痛評(píng)分

4個(gè)研究[11，13-15]報(bào)告術(shù)后 1 h VAS 疼痛評(píng)分情況。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，Pecs阻滯組的VAS疼痛評(píng)分低于TPVB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.480，95% CI（-2.110，-0.590）]。見(jiàn)圖6。

3個(gè)研究[12-14]報(bào)告術(shù)后6 h VAS疼痛評(píng)分情況。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，Pecs阻滯組的VAS疼痛評(píng)分略低于TPVB組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.000，95% CI（-0.540，0.180）]。見(jiàn)圖7。

圖4 Pecs阻滯和TPVB手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較的森林圖

圖5 Pecs阻滯和TPVB 24 h舒芬太尼量消耗量比較的森林圖

圖6 Pecs阻滯和TPVB 1 h VAS評(píng)分比較的森林圖

圖7 Pecs阻滯和TPVB 6 h VAS評(píng)分比較的森林圖

5個(gè)研究在試驗(yàn)中測(cè)定24 h VAS疼痛評(píng)分，但是只有4個(gè)研究[12-15]報(bào)告在文獻(xiàn)中列出了數(shù)據(jù)分析情況。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，Pecs阻滯組的VAS疼痛評(píng)分略低于TPVB組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=0.690，95% CI（-1.400，0.670）]。見(jiàn)圖8。

圖8 Pecs阻滯和TPVB 24 h VAS評(píng)分比較的森林圖

3 討論

乳腺手術(shù)特別是乳腺癌手術(shù)，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛的發(fā)生率較高，有研究發(fā)現(xiàn)大約40%的乳腺癌患者術(shù)后承受著＞5分的急性疼痛[2]。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛可導(dǎo)致機(jī)體血壓升高、心率加快等應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增多，此外還存在較大概率發(fā)展為術(shù)后慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)單純?nèi)砺樽砟軡M足手術(shù)需求，但是術(shù)后難以提供滿意的鎮(zhèn)痛，為達(dá)到較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果需要靜脈或口服較大劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥，但這存在增加術(shù)后惡心、嘔吐以及呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。

TPVB是將局部麻醉藥物注射在椎旁間隙內(nèi)，對(duì)同側(cè)數(shù)個(gè)節(jié)段軀體和交感神經(jīng)達(dá)到阻滯效果，該方法簡(jiǎn)單易學(xué)。SCHNABEL等[16]分析15項(xiàng)乳腺手術(shù)RCT研究，結(jié)果顯示相比單純的全身麻醉，TPVB聯(lián)合全身麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，副作用更小。另外2篇Meta分析將TPVB和胸椎硬膜外進(jìn)行比較，提示鎮(zhèn)痛效果相似，TPVB副作用更少，阻滯失敗率較低[17-18]。基于專家推薦，很多研究者采用TPVB以緩解乳腺手術(shù)術(shù)后疼痛[6，19-22]，但隨著TPVB的廣泛應(yīng)用，其不良事件也漸漸引起人們的重視。除外短暫Horner綜合征的發(fā)生，意外硬膜外穿刺注藥和意外穿破胸膜等是其較嚴(yán)重的并發(fā)癥[23-24]。并且TPVB不能阻滯胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)，以及胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)，乳腺手術(shù)患者術(shù)后仍然存在腋窩區(qū)域和上臂部的疼痛。Pecs阻滯作為一種胸壁筋膜間阻滯類似于腹橫筋膜神經(jīng)阻滯，以胸大肌和胸小肌之間胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)為阻滯目標(biāo)[9，25]，且副作用較小。然而由于Pecs阻滯開(kāi)始應(yīng)用時(shí)間較晚，其麻醉效果仍存在爭(zhēng)議，因此本研究對(duì)TPVB和Pecs阻滯進(jìn)行Meta分析，以進(jìn)一步綜合比較TPVB和Pecs阻滯的麻醉效果。

本研究結(jié)果顯示，2種麻醉方式術(shù)后不良事件的發(fā)生率無(wú)差異，Pecs阻滯組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行補(bǔ)救的例數(shù)較少，術(shù)后VAS疼痛評(píng)分也較TPVB組低。

本研究有一定的局限性，Meta分析結(jié)果由于僅納入6項(xiàng)研究，病例較少，研究實(shí)施醫(yī)師要對(duì)患者實(shí)施不同的麻醉方式，在研究過(guò)程中無(wú)法做到雙盲，由于研究指標(biāo)較少，未討論發(fā)表偏倚的可能。

綜上所述，針對(duì)乳腺手術(shù)，Pecs阻滯聯(lián)合全身麻醉可以在不增加術(shù)后不良事件發(fā)生率的同時(shí)，提供較為明確的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果仍需要大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。