王玲娜

【摘 要】惡性腫瘤患者存在的養(yǎng)不良的狀況已經(jīng)被確認(rèn)，據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人一生中有22%的患癌概率，而其中1/5的惡性腫瘤患者其實(shí)是死于營(yíng)養(yǎng)不良。本文旨在探究惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與臨床營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】惡性腫瘤患者;營(yíng)養(yǎng)評(píng)估;臨床營(yíng)養(yǎng)支持

【中圖分類(lèi)號(hào)】R730.5 【文獻(xiàn)識(shí)別碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2019）11-0087-02

1 惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良

據(jù)顯示，約40%～80%的腫瘤患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良;約半數(shù)腫瘤患者在初次診斷時(shí)就存在營(yíng)養(yǎng)不良。一項(xiàng)大型研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)67%的住院腫瘤患者中重度營(yíng)養(yǎng)不良，71%患者沒(méi)有得到足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。更可怕的是，大約1/5的惡性腫瘤患者直接死于營(yíng)養(yǎng)不良，可以說(shuō)是“餓死”的。在正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)爭(zhēng)奪中，即使患者熱量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足。

腫瘤組織細(xì)胞仍可以以“掠奪方式”分解利用身體的肌肉、脂肪組織和糖原等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以供應(yīng)不停生長(zhǎng)的腫瘤組織細(xì)胞。導(dǎo)致身體發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，甚至惡液質(zhì)，并由此帶來(lái)疾病的進(jìn)一步惡化。因?yàn)槟[瘤患者和/或腫瘤組織細(xì)胞內(nèi)部的葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂肪均發(fā)生了代謝紊亂。正常身體細(xì)胞主要通過(guò)一種稱(chēng)作“有氧氧化”的代謝方式獲得ATP（即能量），而腫瘤細(xì)胞能量獲取的50%ATP來(lái)自另外一種代謝方式 ——糖酵解，能力是正常細(xì)胞的20-30倍。同時(shí)腫瘤患者蛋白分解增加，其肝臟合成蛋白質(zhì)能力下降，導(dǎo)致腫瘤患者肌肉組織明顯減少，營(yíng)養(yǎng)學(xué)上稱(chēng)作瘦體重下降，機(jī)體處于“負(fù)氮平衡”狀態(tài)。脂肪分解和脂肪酸氧化增加，身體脂肪存儲(chǔ)下降，體重減少。這是腫瘤組織細(xì)胞生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移過(guò)程中與正常身體細(xì)胞競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，大量營(yíng)養(yǎng)不能被人體吸收利用而是被腫瘤組織細(xì)胞“竊取”的緣故。

2 惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

對(duì)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估其實(shí)是說(shuō)，在大量的臨床資料中收集相關(guān)資料，如一般狀況，飲食狀況，身體測(cè)量指標(biāo)和生化指標(biāo)的，然后對(duì)此進(jìn)行評(píng)估，從而確定患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良極其嚴(yán)重程度。當(dāng)我們確定患者營(yíng)養(yǎng)不良的時(shí)候，可以減少：并發(fā)癥、治療失敗、生理問(wèn)題、衛(wèi)生保健費(fèi)用等。對(duì)于惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的評(píng)定方法包含：身高、體重、體態(tài)、皮褶厚度測(cè)定、臀圍、臀肌圍、其他各種圍的測(cè)定;總體密度、容量、生物電阻抗。

2.1人體測(cè)量體重

在惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估當(dāng)中，體重是非常重要的一項(xiàng)，患者，自身可以通過(guò)體制指數(shù)、體重監(jiān)測(cè)等來(lái)了解自己的營(yíng)養(yǎng)狀況，如果BMI小于18.5，這說(shuō)明你已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題了。在體重監(jiān)測(cè)的過(guò)程中，如果發(fā)生體重突然下降，就需要對(duì)自己的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，更加上心，必要的時(shí)候也應(yīng)該要求助于醫(yī)護(hù)人員。體重嚴(yán)重下降標(biāo)準(zhǔn)則是：70歲以下，在近兩個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)5%;70歲以上，近三個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)5%。

2.2人體測(cè)量皮褶厚度

皮下脂肪含量占全身脂肪含量的50%，故可通過(guò)皮下脂肪含量估算體脂總量。常用的參數(shù)有：三頭肌皮褶厚度，正常參考值是男性，8.3毫米，女性15.3毫米，小于90%為輕度虧損，小于80%為中度虧損，小于60%為重度虧損;肩胛下皮褶厚度，男性正常值是10～40毫米，女性是20～50毫米，通常男性小于10毫米，女性小于20毫米，就算是消瘦;髖部和腹部皮褶厚度。

2.3生化及實(shí)驗(yàn)室檢查

主要從四個(gè)方面來(lái)進(jìn)行測(cè)定，第一方面是營(yíng)養(yǎng)成分的血液濃度的測(cè)定，第二方面是營(yíng)養(yǎng)代謝產(chǎn)物的血液及尿液濃度的測(cè)定，第三部分是與營(yíng)養(yǎng)素吸收和代謝有關(guān)的各種酶活性的測(cè)定，第四種是頭發(fā)指甲中營(yíng)養(yǎng)素含量的測(cè)定。

2.4臨床檢查

臨床檢查主要包括病史的采集——膳食史、已存在的病理與營(yíng)養(yǎng)素影響因子、藥物及治療史、食物過(guò)敏史;臨床檢查還包括查體——惡液質(zhì)、肌肉萎縮、毛發(fā)脫落、肝腫大、水腫與腹水、皮膚改變、維生素缺乏體征、必要氨基酸缺乏體征、微量元素缺乏體征。

3 惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持

3.1營(yíng)養(yǎng)支持的目的

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療主要有以下幾個(gè)目的：早期發(fā)現(xiàn)和診斷營(yíng)養(yǎng)不良，越早治療效果越好;通過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，使患者能夠耐受手術(shù)或者放化療，營(yíng)養(yǎng)治療是抗腫瘤治療的保證;營(yíng)養(yǎng)治療可以提高抗腫瘤治療的療效，促進(jìn)腫瘤消退，提高患者的存活時(shí)間;提高患者的存活質(zhì)量，例如食管癌患者，并發(fā)吞咽梗阻，進(jìn)食較差，生活質(zhì)量下降。通過(guò)置管或是營(yíng)養(yǎng)教育，讓患者能夠進(jìn)食，減少饑餓感，提高患者的存活質(zhì)量。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)

目前臨床上不少腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持通常較晚，大多已經(jīng)是惡病質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已結(jié)束或不能繼續(xù)時(shí)，才考慮到要使用營(yíng)養(yǎng)支持，而往往此時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的效果也非常難令人滿(mǎn)意，相反得以營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)效的結(jié)論。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。雖然營(yíng)養(yǎng)支持仍不需作為抗腫瘤治療手術(shù)、化療、放療的常規(guī)輔助方法，但假如患者存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、腸胃道毒副反應(yīng)明顯、存在腸胃道不能進(jìn)食狀態(tài)時(shí)，均是必需使用營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)征。

目前的問(wèn)題是很多應(yīng)該進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的腫瘤患者，由于營(yíng)養(yǎng)未被重視，不能及時(shí)地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，而影響療效。腫瘤患者應(yīng)更多地進(jìn)行前瞻性、預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)支持治療。

3.3營(yíng)養(yǎng)支持的方式選擇

大多人考慮營(yíng)養(yǎng)支持一般就認(rèn)為是使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持也應(yīng)遵循營(yíng)養(yǎng)支持的一般原則，當(dāng)腸胃道有功能且可以安全使用時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)是符合生理、保護(hù)腸胃道屏障功能、價(jià)廉、使用方便。

由于腫瘤患者大多免疫功能下降，是腔靜脈導(dǎo)管感染并發(fā)病的高危人群。因而，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持也應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法。在正常進(jìn)餐的間歇口服輔助營(yíng)養(yǎng)制劑，有助于手術(shù)、化療、放療患者的營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)。倘若不能滿(mǎn)足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要，通過(guò)鼻腸胃管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口的方法，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持依然是一個(gè)好方法。腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)于短腸綜合癥、放射性腸炎、腸梗阻的患者中使用。根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，選擇合理的途徑，腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持均是十分好的方法。

【結(jié)束語(yǔ)】營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)惡性腫瘤患者來(lái)說(shuō)非常重要，我們需要重視對(duì)他們的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并且在合適的時(shí)機(jī)、采用最好的方式，來(lái)幫助這些患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。

參考文獻(xiàn)

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