孔露

【中圖分類號】R277.7 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2019）11-0295-01

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。調(diào)查顯示，城鄉(xiāng)合計腦卒中已成為我國第一位死亡原因，也是中國成年人殘疾的首要原因，腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點。卒中患者最常見的障礙為運動障礙（包括肢體痙攣狀態(tài)）、感覺障礙、語言/言語功能障礙（失語癥和/或構(gòu)音障礙）、吞咽障礙、認知障礙等等。其中運動障礙最為常見。雖然目前腦卒中的診斷和治療水平有了明顯的提高，但是由于存在著重視搶救生命，忽視功能恢復(fù)的傾向，是許多患者未得到早期功能鍛煉，后遺癥的發(fā)生率仍然很高。據(jù)統(tǒng)計其致殘率86.5%，其中15%的患者日常生活不能自理，給家庭和社會帶來沉重的負擔。

本文通過一例病案分析來說明整體康復(fù)理念的運用。

趙某，男，55歲，于2018年4月10突發(fā)神志不清伴右側(cè)肢體乏力，查頭顱CT顯示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，診斷為“腦出血”“高血壓病”“2型糖尿病”，選擇保守治療。15天之后進行康復(fù)治療。因發(fā)病還不足1個月，遵守醫(yī)生建議絕對臥床至少1個月后復(fù)查，再決定是否能夠坐起。患者目前處于卒中后早期，康復(fù)主要目的預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬等等。另外早期仍然需要保證營養(yǎng)的供給。這里就是運用“預(yù)防”的理念。具體的治療措施包括：右側(cè)肢體被動活動，床上良肢位擺放，定時翻身，中頻電刺激。發(fā)病一個月之后患者復(fù)查頭顱CT顯示出血已經(jīng)被吸收差不多，可以適當坐起來。接下來我們又對患者進行了一次整體評估，家居環(huán)境：住自建樓房，2層樓，平時住一樓，大門口有8公分高的門檻。房間與衛(wèi)生間的距離8米，與餐桌距離4米。職業(yè)：木匠，本次出院之后不會再去工作。休閑愛好：散步或者打麻將（步行100米左右）。目前功能狀態(tài)：獨立完成床上向兩側(cè)翻身，由家人喂食，大小便控制可，但是目前只能在床上解決大小便，由家人幫忙洗臉。肌力狀況：右側(cè)肩前屈肌1級，肩外展肌1級，肘屈肌2-級，肘伸肌2-級，腕屈肌1級，腕伸肌1級;髖屈肌2-級，髖伸肌0級，髖外展肌2-級，膝伸肌3-級，膝屈肌1級，踝背屈肌2-級，踝跖屈肌1級;本體感覺：足趾運動覺減退、位置覺5/10（對的/總次數(shù)），髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)位置覺減退;改良Barthel指數(shù)（滿分100分）：25分。病理評估方面：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血引起右側(cè)肢體偏癱，偏身感覺障礙。2.高血壓可能會對日后運動訓(xùn)練有一定影響。針對患者目前狀況，我們給出康復(fù)診斷：1.無法完成床上坐起2.無法自己進食3.無法完成穿脫衣物4.無法步行至衛(wèi)生間解決大小便及洗漱5.無法去到室外散步。結(jié)合患者的醫(yī)保狀態(tài)，我們制定出院目標（3個月）：1.日常生活基本自理（進食、穿衣、個人衛(wèi)生、穿衣）2.拄四腳拐（需穿AFO）室內(nèi)步行4米去餐桌就餐3.監(jiān)護下拄四腳拐室外步行50米去散步?？祻?fù)計劃：1～2周：獨立完成床上翻身坐起，坐位平衡達到動態(tài)高級，用左手進食。3周：完成穿脫衣物，獨立完成床椅轉(zhuǎn)移。4～5周：獨立完成坐站，站位平衡達到動態(tài)高級。6～8周：拄四腳拐（穿AFO）室內(nèi)步行4米。9～10周：步行至衛(wèi)生間洗漱及大小便。11～12周：監(jiān)護下拄四腳拐（穿AFO）室外步行50米去散步。

第1周我們在教患者如何從他的左側(cè)翻身坐起?；颊呖梢宰笫肿プ〈惭叵蜃髠?cè)翻身，與正常翻身并不一樣。這里就是運用了“應(yīng)用解剖”的理念，左手抓住床沿可以固定住整個上肢，附著在肱骨上的胸大肌遠端也就固定了，這是胸大肌的近端收縮，會把整個軀干拉著轉(zhuǎn)向左側(cè)，這樣就可完成翻身動作。

在進行到第4周時，患者已經(jīng)在開始學(xué)習(xí)坐站了。學(xué)習(xí)站立過程中我們發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)膝關(guān)節(jié)無法完全伸直，在支撐時總是處于屈曲位，距伸直位還差20°左右。這時我們考慮存在本體感覺的問題，因為患者右側(cè)的股四頭肌肌力比剛?cè)朐簳r進步很多，已經(jīng)達到4級，所以本體感覺的因素是主要原因。我們還是考慮整個右下肢的本體感覺有問題，遵循“節(jié)段性本體感覺評估”的理念，我們評估了右下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的本體感覺，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的位置覺是陽性結(jié)果，比正常是差不少的。針對這樣的問題，我們也針對性地運用PNF手法、蹲站等閉鏈運動以及Prokin設(shè)備對右下肢進行了“本體感覺訓(xùn)練”。經(jīng)過近一個月的訓(xùn)練，患者在站立時基本可以保持右側(cè)膝關(guān)節(jié)處于伸直位。

在這期間，我們也教會了患者使用雙下肢驅(qū)動輪椅的方式實現(xiàn)移動，同時這樣也訓(xùn)練了患者雙下肢的協(xié)調(diào)能力。這里就是體現(xiàn)了“身體活動（移動）”的理念。人不管怎樣都是要活動的，自己還不能活動時，也是需要被動活動的。

住院第7周時，患者的右側(cè)上肢也逐漸有主動運動。通過評估發(fā)現(xiàn)患者的右側(cè)上肢各關(guān)節(jié)肌肉肌力已經(jīng)有3+級，手部也有柱狀抓握功能，手指有對指和側(cè)捏能力了。所以我們稍微修改了一下出院目標：右手拿勺子進食，使用右手刷牙。但是在實際操作過程中患者的右手拿勺子進食總是通過肩關(guān)節(jié)外展使勺子送到嘴里，這樣操作起來會比較費勁，可能一頓飯吃不完患者就已經(jīng)疲勞了。正確的進食動作應(yīng)該是肩關(guān)節(jié)稍外展、肩前屈40°、肘屈110°、腕關(guān)節(jié)稍屈曲先尺偏再橈偏、拇指食指側(cè)捏住勺子送食物進入口中。所以，患者的右側(cè)三角肌肌力雖然是足夠了，但卻是三角肌中束發(fā)力為主，才導(dǎo)致過度外展。這時應(yīng)該去訓(xùn)練三角肌前束發(fā)力，抑制外展。這里體現(xiàn)了兩個理念：“手法治療”和“功能性再教育”。

在第8周時，患者也向我們反映了一個問題：坐的時間久了腰就會不舒服，有點痛。在患者可以坐起來沒多久我們也發(fā)現(xiàn)患者的坐姿有點問題，就是腰椎的生理前突減少，胸椎的后突增加，下頸段屈曲增加，上頸段后伸減少。我們分析下來患者平時的業(yè)余愛好就是打麻將，而且每次打麻將的時間至少2個小時，在這么長的時間里患者一直保持著這樣的坐姿，所以長期下來患者的脊柱生理曲度就會變形，當超過脊柱旁軟組織的生理極限是就會引起疼痛。當然，習(xí)慣的改變是比較艱難的，這就需要患者本人以及其他所有相關(guān)的人員做好監(jiān)督和教育。我們會教患者為什么要有一個正確的坐姿，以及怎樣調(diào)整坐姿，在什么時候尤其需要調(diào)整姿勢。這也是“姿勢衛(wèi)生和我改變”的理念。

在第3個月時，患者已經(jīng)可以拄單拐在室外步行了。因為患者接受了正確的康復(fù)的康復(fù)指導(dǎo)，所以沒有形成異常的步行模式，例如典型的劃圈步態(tài)。假設(shè)一個腦卒中患者在家自我鍛煉而形成劃圈步態(tài)，再想要糾正就是“骨關(guān)節(jié)動態(tài)再程序化”的過程。患者需要忘記錯誤的程序，再慢慢學(xué)習(xí)正確的步行程序，比如屈髖伸膝、踝關(guān)節(jié)的系列動作、骨盆旋前等正常的動作。針對該患者，到現(xiàn)在為止只有一個小問題，就是右側(cè)足著地時有點內(nèi)翻，本來可以通過ICB生物力學(xué)鞋墊這樣的動態(tài)矯形器去幫忙糾正患者支撐時的力線的，可是患者因為價格的緣故沒有接受ICB鞋墊，所以我們只能和患者溝通如果出院回家一段時間后有哪些不舒服可以再來醫(yī)院復(fù)診。

其實這樣一個病例并不能涵蓋所有的整體康復(fù)理念，另外還有“整體評估”、“急性期治療“疼痛””、“營養(yǎng)”的理念沒有運用到這個患者身上，但是其他類型的患者就需要運用以上提到的這些理念，比如一些年紀較大的并有心肺功能障礙和一些護理不當?shù)幕颊呔托枰⒁狻罢w評估”、“急性期治療“疼痛””、“營養(yǎng)”這些問題了。隨著老齡化社會進展的加快，越來越多的老年人可能會面對腦卒中這樣疾患。近幾年康復(fù)事業(yè)在國內(nèi)發(fā)展還是比較迅速的的，在不斷推進治療技術(shù)發(fā)展的同時，也希望廣大同仁能夠有一套完整的理念去應(yīng)對患者表現(xiàn)出來的各種功能障礙。