王靜

【摘 要】進一步研究表明，放療聯(lián)合多重免疫檢查點阻斷、共刺激分子激動劑以及免疫檢查點基因敲除的細胞免疫治療有助于提升聯(lián)合治療的抗腫瘤效果。文章就腫瘤放療的免疫調節(jié)特性及其聯(lián)合免疫檢查點阻斷治療的應用現(xiàn)狀與研究進展進行綜述。

【關鍵詞】腫瘤;免疫檢查點阻斷;放療;研究進展

【中圖分類號】R730.5 【文獻標識碼】A【文章編號】1002-8714（2019）11-0115-02

放射治療作為局部治療腫瘤的有效方法被廣泛應用于臨床。隨著研究的不斷深入，特別是放療誘導的遠端效應（abscopal effect）的發(fā)現(xiàn)，提示放療與放療局部免疫微環(huán)境及機體免疫狀態(tài)密切相關。放療誘導的腫瘤抗原釋放、免疫細胞活化以及免疫因子的分泌能夠有效地激活抗腫瘤免疫反應。機體免疫監(jiān)視是阻止腫瘤發(fā)生和發(fā)展的重要機制。但在免疫逃逸階段，腫瘤細胞常通過多種途徑逃避免疫監(jiān)視，導致腫瘤進展。

1 放療對免疫功能的調節(jié)作用

最新研究顯示，其機制是因為傳統(tǒng)放療照射位點不夠精確，使得射線破壞了正常的淋巴組織所致。隨著精確定位放療如立體定向放療（Stereotactic Body Radiation Therapy，SBRT）等的開展，放療對周圍組織的損傷可以達到最小化。同時隨著腫瘤免疫治療的進展，發(fā)現(xiàn)放療殺傷腫瘤細胞的同時，可以激活機體全身的抗腫瘤免疫。可能的機制包括：放療導致腫瘤細胞DNA斷裂以及隨后的細胞壞死，使得損傷相關分子模式（damage-associated molecular pattern，DAMP）分子如熱激蛋白等腫瘤相關抗原大量暴露;樹突狀細胞（Dendritic cells，DC）等抗原提呈細胞（antigen presenting cell，APC）捕獲腫瘤相關抗原分子提呈給CD8+T細胞;T細胞增殖激活免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應的抗腫瘤免疫。局部放療引起免疫刺激產(chǎn)生的全身系統(tǒng)性抗腫瘤反應，使得非照射部位的腫瘤縮小稱為遠位效應。而對免疫缺陷的裸鼠進行射線照射則不產(chǎn)生遠位作用，提示遠位效應與機體免疫相關。

2 局部放療與檢查點受體阻斷劑的聯(lián)合應用

2.1阻斷CTLA4：小鼠腫瘤模型中，應用抗體阻斷CTLA-4，能獲得有效的抗腫瘤作用，但其治療效果僅限于幾種具有免疫原性的腫瘤;對于低免疫原性的腫瘤，需要與疫苗聯(lián)合應用才能達到治療效果。抗CTLA4單克隆抗體ipilimumab

（人源化IgGl抗體，美國百時美施貴寶公司）和tremelimumab（人源化IgG2抗體，美國Medlmmune公司）是首先進入臨床試驗的檢查點阻斷劑。ipilimumab在惡性黑色素患者中獲得良好的治療效果。目前，已廣泛開展治療腎透明細胞癌、小細胞及非小細胞肺癌和前列腺癌的臨床試驗，但已獲數(shù)據(jù)顯示，其效果差于針對惡黑的治療。因此，為進一步提高治療效果，抗CTLA4與疫苗聯(lián)合應用的研究受到重視。局部放療能夠模擬自身腫瘤疫苗的作用，逆轉對抗CTLA4抗體耐受的腫瘤細胞的敏感性。在TSA小鼠乳腺癌和MCA38小鼠大腸癌動物模型中，分割放療聯(lián)合抗CTLA4抗體可通過活化T細胞，發(fā)揮遠端效應;而單獨使用抗CTLA4抗體對腫瘤生長無抑制作用，單獨放療僅抑制局部腫瘤的生長。

2.2阻斷PD.1/PD-L1通路：抗PD一1和PD—LI抗體能夠促進CTL擴增，在多種腫瘤模型中顯示良好的抗腫瘤效果。其與抗CTLA-4抗體比較，毒性降低，抗腫瘤譜擴大，目前進行的臨床試驗包括惡黑、肺癌、頭頸部腫瘤和膀胱癌等。第一個批準用于臨床試驗的抗PD-1抗體nivolumab在惡性黑色素瘤、腎癌、大腸癌和肺癌中取得治療效果，但其抗腫瘤譜仍不確定。由于抗PD一1/PD.L1治療有效比例仍較低，目前聯(lián)合治療臨床試驗正在進行中。放療聯(lián)合抗PD一1抗體治療能夠促進腫瘤抗原提呈，顯著提高荷瘤小鼠中位生存，部分小鼠的腫瘤甚至治愈，且維持了長期抗腫瘤免疫記憶。38。小鼠乳腺癌模型中，放療聯(lián)合抗PD—L1抗體通過維持T細胞活化，促進腫瘤壞死因子釋放，從而阻斷了腫瘤微環(huán)境中MDSCs對T細胞功能的抑制作用，最終發(fā)揮CTL依賴的抗腫瘤作用。

2.3放療與免疫檢查點雙重阻斷的聯(lián)合應用：近來一項研究發(fā)現(xiàn)，高表達PD—L1的惡性黑色素瘤患者對放療聯(lián)合ipilimumab治療無效，而PD—L1低水平表達的患者生存率明顯延長，提示腫瘤細胞表面PD—L1可能是該類患者對放療和ipilimumab治療耐受的主要機制之一。因此，該研究小組在小鼠腫瘤模型中評價了放療、抗CTLA-4和抗PD—L1/PD一1聯(lián)合應用的治療效果，發(fā)現(xiàn)三者聯(lián)合應用，對初治或放療聯(lián)合抗CTLA-4抗體耐受的腫瘤均具良好效果。

3 放療聯(lián)合免疫檢查點阻斷治療的研究進展

放療與免疫檢查點阻斷劑相互協(xié)同，不僅能夠提高放療的局部療效，還能有效激活機體抗腫瘤免疫反應，兩者聯(lián)合應用有望成為腫瘤治療領域一項極具潛力的新策略，但這一治療模式目前還面臨著具體方案尚未明確以及毒性反應疊加等難題。近年來，隨著研究的不斷深入，對這一聯(lián)合治療模式的不斷改良與優(yōu)化，使其突破了原先單一化的治療模式及技術，能夠進一步提高抗腫瘤療效。

3.1放療聯(lián)合雙重免疫檢查點阻斷劑治療。最新研究表明惡性黑色素瘤患者行放療聯(lián)合雙重免疫檢查點阻斷劑較放療聯(lián)合CTLA-4阻斷劑有更好的療效。在放療聯(lián)合Ipilimumab的Ⅰ期臨床試驗顯示：僅18%的轉移性黑色素瘤患者療效評估部分緩解，這種治療敏感性低下的現(xiàn)象可能與二聯(lián)治療易在患者中引起治療抗性有關——腫瘤細胞表面PD-L1上調進而導致T細胞耗竭。隨后研究者在此基礎上添加PD-L1阻斷劑以逆轉T細胞耗竭，研究發(fā)現(xiàn)不同腫瘤模型的聯(lián)合治療組小鼠較單獨治療組存活明顯延長，治療有效率增加到80%。因此，三聯(lián)療法在多種腫瘤類型治療療效中的優(yōu)越性提示每種治療方式的非冗余機制——放療可增加腫瘤內(nèi)T細胞受體（T cell receptor，TCR）庫的多樣性及其在外周寡克隆擴增頻率;阻斷CTLA-4主要抑制Tregs，從而增加CD8/Tregs比例。添加PD-L1阻斷劑可逆轉T細胞耗竭，從而減輕對CD8/Tregs比例的抑制，并進一步促進T細胞寡克隆擴增。

3.2放療聯(lián)合新型免疫檢查點阻斷劑及共刺激分子治療。放療聯(lián)合PD-1/PD-L1/CTLA-4阻斷劑在之前的研究中已被證實具有很好的協(xié)同抗腫瘤作用，除此以外，其他一些伴隨TCR通路激活的免疫抑制分子也被認為是可供干預的新型靶點，包括TIM-3、LAG-3、BTLA、VISTA、B7-H3等。值得一提的是，抗PD-1與抗TIM-3或抗LAG-3抗體的聯(lián)合應用在臨床前研究中取得了協(xié)同的抗腫瘤效果，目前也正在積極開展臨床試驗。如立體定向放療聯(lián)合抗PD-1抗體、抗TIM-3抗體治療GL261膠質瘤的動物實驗，研究顯示聯(lián)合治療組較單獨放療組小鼠具有顯著的生存獲益。除免疫抑制分子型抗體的應用以外，4-1BB、OX40、IDO等T細胞共刺激分子的抗體通過增強抗腫瘤免疫細胞活性，在不同腫瘤的研究中取得了一定臨床療效，將為聯(lián)合放療提供新的思路?？筄X-40的激動性抗體聯(lián)合抗

CTLA-4治療可顯著提高TRAMP-C1前列腺癌、MCA-205肉瘤荷瘤動物模型的生存率。另一種共刺激分子4-1BB的特異性抗體聯(lián)合CTLA-4阻斷、CD40活化、放射治療以及腫瘤疫苗時均展現(xiàn)出一定的抗腫瘤活性。相較于免疫抑制分子在正常免疫系統(tǒng)具有促進外周耐受的作用，這一類免疫共刺激分子在活化T細胞的同時并不會引起外周耐受，故使用這種活化型抗體不會引起嚴重的自身免疫反應，減輕了聯(lián)合治療所造成的疊加毒性。

3.3放療聯(lián)合免疫檢查點基因敲除的細胞免疫治療。免疫檢查點阻斷劑會對皮膚、肝、肺以及胃腸道系統(tǒng)造成一定的損傷，而放療對正常組織器官也有一定程度的損傷，故聯(lián)合治療在提高抗腫瘤療效的同時也會導致毒性反應疊加，因此放療聯(lián)合免疫檢查點阻斷劑的毒副作用是影響其向臨床轉化的主要限制因素之一。為攻克這一難題，利用CRISPR-Cas9基因編輯技術敲除表達于T細胞上的負性調節(jié)分子來調控其活化功能，從而逆轉免疫耐受被認為是極具潛力的發(fā)展方向，其可有效替代免疫檢查點單抗藥物長期的、全身性的應用并實現(xiàn)“精準打擊”，從而減輕藥物所引起的不良反應。通過CRISPR-Cas9基因編輯技術，建立低劑量放療聯(lián)合免疫抑制檢查點基因敲除的EBV相關胃癌細胞毒性T細胞過繼性回輸?shù)闹委熌Ｊ?，實驗結果發(fā)現(xiàn)PD-1敲除的T細胞聯(lián)合低劑量放療組和單獨放療等對照組相比，對EBV相關胃癌裸鼠皮下移植瘤有著更強的局控作用，機制上可能與基因敲除后的T細胞活化、殺傷能力增強以及腫瘤放療增加這一類T細胞趨化浸潤至腫瘤組織有關。

放療聯(lián)合免疫檢查點阻斷劑的治療模式是今后癌癥治療的發(fā)展趨勢之一。大量臨床前研究已證實聯(lián)合治療可以有效激活機體抗腫瘤免疫反應，但相關機制仍需進一步研究。

參考文獻

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