潘利波　馮成梅

【摘 要】 目的：研究背景與目的酒精性肝硬化是長期過量飲酒所致的肝損傷， 隨著飲酒量的增加， 患者因酒精性肝病入院時肝功能異常，變現(xiàn)輕度黃疸。給予注射液還原型谷胱甘肽聯(lián)合多稀磷脂酰膽堿降酶保肝，促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸降低膽紅素等治療。治療中途加用乙酰半胱氨酸注射液聯(lián)合保肝治療值得臨床應(yīng)用與推廣

【關(guān)鍵詞】酒精性肝病;酒精性肝硬化失代償期;肝功能異常

【中圖分類號】R259.752 【文獻(xiàn)識別碼】B【文章編號】1002-8714（2019）11-0278-01

1 病史

患者男性，60歲，2014年12月入院。老年男性，起病緩，病程長。因8月余前無明顯誘因出現(xiàn)雙腳凹陷性水腫，無腹脹、腹痛，無惡心、無頭暈等不適，2014年3月于我院就診，門診診斷為“酒精性肝病”，給予利尿、保肝等治療后雙下肢水腫好轉(zhuǎn)，但患者仍長期繼續(xù)飲酒，每天約150-250g。半月前無明顯誘因雙下肢再次出現(xiàn)水腫，伴左上腹疼痛、腹脹、尿黃，為茶水樣，腹痛為持續(xù)性隱痛不適。診斷為1.酒精性肝硬化失代償期 1.1腹水1.2復(fù)合潰瘍。入院后肝功檢查提示：ALT 79 IU/L、AST60IU/L、TBIL 37.3umol/L、DBIL 17.0 umol/L、ALB 24.1g/L。血常規(guī)：WBC 11.28×10^9/L、NEUT%79.4%、RBC2.27×10^12/L、HGB83g/L、PLT 36×10^9/L。凝血功能：PT17.2sec、INR1.48、PTA 47%?；颊呷朐汉蠓e極保肝、退換、抑酸、止血、糾正低蛋白血癥、補(bǔ)液及營養(yǎng)等對癥治療。

具體保肝藥物如下：

注射用還原型谷胱甘肽1.8g+NS100ml 靜脈滴注? ?12.1—12.16

多稀磷脂酰膽堿注射液 10ml+5%GS100ml? 靜脈滴注? ?12.1—12.14

注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1.5g+ NS100ml 靜脈滴注? ?12.1—12.9

乙酰半胱氨酸注射液 4g+5%GS250ml? 靜脈滴注? ?12.4—12.14

2 分析與討論

2.1乙酰半胱氨酸治療肝硬化的理論依據(jù)。

N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine， NAC）為還原型谷胱甘肽（glutathione， GSH）的前體，最早應(yīng)用于20 世紀(jì)60 年代，主要用于呼吸系統(tǒng)疾病，是一種經(jīng)典的化痰藥物。近年來，國外學(xué)者經(jīng)研究證實(shí)NAC具有顯著保護(hù)肝細(xì)胞的作用，可最終降低多器官功能衰竭的發(fā)病率。NAC用于重癥肝病的機(jī)制為：①NAC可提高機(jī)體內(nèi)GSH的含量，GSH具有抗氧化、解毒等功能，分子中發(fā)揮活性作用的基團(tuán)是半胱氨酸，而NAC因其分子量小可自由進(jìn)入細(xì)胞，經(jīng)脫乙酰基形成L-半胱氨酸GSH合成的前體，增加肝細(xì)胞內(nèi)GSH的貯存，防止肝細(xì)胞壞死，減輕肝損傷[1];②NAC有增加NO的生物利用度和降低NO水平的雙重作用，NAC作為NO的載體可提高NO的生物利用度，發(fā)揮其擴(kuò)張微血管、增加氧的輸送和釋放、防止肝細(xì)胞損傷的作用;③NAC通過抑制誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶，糾正過量NO生成保護(hù)肝細(xì)胞。

2005年美國肝病研究學(xué)會（AASLD）發(fā)布的關(guān)于急性肝衰竭（ALF）診療指南中推薦，NAC可用于治療明確或懷疑對乙酰氨基酚（APAP）過量導(dǎo)致的ALF[2]。2011年對其指南進(jìn)行更新，指出NAC除可用于APAP中毒引起的ALF外，對非APAP所致的ALF也有治療作用，還可用于治療藥物誘發(fā)性肝損傷。2012年歐洲肝臟研究學(xué)會指出NAC和皮質(zhì)類固醇具有協(xié)同效應(yīng)，進(jìn)而改善重度酒精性肝炎。2011年，NAC經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于APAP中毒引起的ALF，其安全性和臨床療效已得到認(rèn)可。我國最新《肝衰竭診治指南（2012年版）》與AASLD指南一致，推薦NAC對藥物性肝損傷所致ALF有益，確診或疑似APAP過量引起的ALF和非APAP引起的ALF，應(yīng)用NAC亦可改善結(jié)局。最近國外研究發(fā)現(xiàn)，NAC對其他原因引起的重癥肝病同樣有良好的臨床療效。因此，NAC做為GSH的前體，對肝臟細(xì)胞具有明顯的保護(hù)作用，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)所致的肝損害以及重度酒精性的肝炎，在各國指南中相繼推薦使用，特別是在APAP中毒引起的ALF中，NAC具有良好的療效。

2.2 注射用還原型谷胱甘肽治療肝硬化的理論依據(jù)

谷胱甘肽（GSH）、分子中含有巰基，可從多方面保護(hù)肝細(xì)胞?？蓞⑴c體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，從而促進(jìn)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，并能影響細(xì)胞的代謝過程，可減輕組織損傷，促進(jìn)修復(fù)。GSH能改善肝臟的合成，有解毒、滅活激素等功能，并促進(jìn)膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素。適時補(bǔ)充外源性GSH可以預(yù)防、減輕及終止組織細(xì)胞的損傷，改變病理生理過程，還發(fā)現(xiàn)具有一定的抗病毒療效。

綜上所述，乙酰半胱氨酸和谷胱甘肽均具有抗炎保肝的作用，均可以用于各種肝病。由于兩藥的作用機(jī)制相同，根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，兩藥聯(lián)合使用屬于重復(fù)用藥;同時我國《肝臟炎癥及其防治專家共識》中指出，不推薦選用主要成分相同或者相似的藥物進(jìn)行聯(lián)用，且從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，也不推薦兩藥聯(lián)合使用。因此，臨床藥物建議：兩藥作用機(jī)制相同，根據(jù)臨床療效情況，當(dāng)一藥療效不佳時，可更換其他藥物，或者聯(lián)合其他不同機(jī)制的保肝抗炎藥，不推薦兩藥聯(lián)合使用。

3 結(jié)論

患者診斷為酒精性肝硬化失代償期，且伴有腹水。主要目的是消除誘因，同時給予積極對癥治療。谷胱甘肽均具有抗炎保肝的作用，能影響肝細(xì)胞代謝，減輕組織損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，還具有解毒作用?？捎行Ц纳聘斡不颊吒喂δ?。廣泛應(yīng)用發(fā)展到消化系統(tǒng)疾病，尤其是重癥肝病的應(yīng)用中。各國指南均相繼推薦使用，特別是在APAP中毒引起的ALF中，NAC具有良好的療效。但是，由于兩藥的作用機(jī)制相同，NAC為GSH的前藥，根據(jù)2014我國《肝臟炎癥及其防治專家共識》，不推薦兩藥聯(lián)合使用。因此，對于該患者，不推薦NAC和GSH兩藥聯(lián)合使用，應(yīng)該使用單藥或者聯(lián)合使用其他作用機(jī)制的抗炎保肝藥物。

參考文獻(xiàn)

[1] 我國肝衰竭診治指南（2012年版）。

[2] 2014年我國《肝臟炎癥及其防治專家共識》。