張兢兢

摘要：《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、第62條規(guī)定了醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任，對(duì)于醫(yī)療糾紛的解決與醫(yī)患關(guān)系的緩和有重要作用。在醫(yī)療倫理糾紛中，當(dāng)前規(guī)定實(shí)現(xiàn)了過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系證明責(zé)任分配的回歸，但在學(xué)界與實(shí)務(wù)中仍現(xiàn)存有較大的爭(zhēng)論，導(dǎo)致了“同案不同判”的亂象。通過(guò)法律規(guī)定明確過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系證明責(zé)任分配，同時(shí)在因果關(guān)系上實(shí)行舉證責(zé)任緩和，制定科學(xué)的醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任鑒定制度，才能最大限度保障當(dāng)事人實(shí)體權(quán)益和程序權(quán)益。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療倫理?yè)p害;證明責(zé)任分配;舉證責(zé)任緩和

一、醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的概念及責(zé)任構(gòu)成

《侵權(quán)責(zé)任法》第七章關(guān)于“醫(yī)療損害責(zé)任”的規(guī)定，共有11個(gè)條文全面規(guī)定了新的醫(yī)療損害責(zé)任的救濟(jì)規(guī)則，對(duì)由“醫(yī)療事故責(zé)任”與“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任”等三個(gè)雙軌制構(gòu)成的二元化的醫(yī)療損害救濟(jì)制度進(jìn)行了根本性的改革，建立了一元化的醫(yī)療損害救濟(jì)制度。通過(guò)11個(gè)條文，全面明確了醫(yī)療損害責(zé)任的基本類型，共三種，為醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的救濟(jì)規(guī)則主要規(guī)定在《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、第62條中。

醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事各種醫(yī)療行為時(shí)，沒(méi)有對(duì)患者充分告知或說(shuō)明其病情，沒(méi)有對(duì)患者提供及時(shí)有用的醫(yī)療建議，沒(méi)有保守與病情相關(guān)的各種秘密，或沒(méi)有獲得患者同意即采取某種醫(yī)療措施或停止繼續(xù)治療等，違反醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理的過(guò)失行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。醫(yī)療倫理過(guò)失是認(rèn)定醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的關(guān)鍵?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定的是違反告知義務(wù)的損害責(zé)任，是醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的基本類型。而第62條規(guī)定的是違反保密義務(wù)的損害責(zé)任。

《侵權(quán)責(zé)任法》明確了醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任構(gòu)成要件，主要包括四個(gè)方面：有損害事實(shí);有醫(yī)療倫理侵權(quán)行為;侵權(quán)行為與損害事實(shí)之間有因果關(guān)系，此處采必然因果關(guān)系說(shuō)第四;行為人主觀上存在過(guò)錯(cuò)。

二、醫(yī)療倫理?yè)p害證明責(zé)任分配現(xiàn)狀

《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定違反告知義務(wù)的醫(yī)療損害責(zé)任，第62條規(guī)定了違反保密義務(wù)的醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任。在醫(yī)療倫理?yè)p害證明責(zé)任分配中，爭(zhēng)議較大的是醫(yī)療倫理過(guò)失與患者損害之間的因果關(guān)系，《侵權(quán)責(zé)任法》與《民事證據(jù)規(guī)定》有不同的規(guī)定。后者在第4條第1款第8項(xiàng)中規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！睂W(xué)界對(duì)于是否繼續(xù)保留《民事證據(jù)規(guī)定》的相關(guān)條款存在較大爭(zhēng)議，實(shí)務(wù)操作也出現(xiàn)了“同案不同判”的亂象。

同時(shí)，由于醫(yī)療糾紛的高度專業(yè)性，實(shí)踐中，法官多依賴于鑒定意見(jiàn)對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系進(jìn)行認(rèn)定進(jìn)而做出判決。由于法官本身醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏以及裁判案件的壓力，往往通過(guò)鑒定意見(jiàn)作為定案依據(jù)。所以在眾多的判決書中，鮮有法官對(duì)當(dāng)事人雙方負(fù)何要件事實(shí)之證明責(zé)任進(jìn)行分配。實(shí)踐中，法院對(duì)于醫(yī)療倫理侵權(quán)證明責(zé)任分配的適用有不同理解，從而造成醫(yī)療倫理侵權(quán)案件審理的困境。在這種情況下，一方面，患方質(zhì)疑醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)，斥責(zé)司法保護(hù)不力;另一方面，醫(yī)方抱怨證明責(zé)任倒置的不公。因此，不論是將糾紛的要件事實(shí)的舉證責(zé)任正置給患方，還是將一定的要件事實(shí)倒置給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都無(wú)法平衡證明責(zé)任的分配。

三、醫(yī)療倫理?yè)p害證明責(zé)任分配之重構(gòu)

（一）通過(guò)法律規(guī)定明確過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系證明責(zé)任分配

如前文所述，在醫(yī)療倫理?yè)p害證明責(zé)任分配中，爭(zhēng)議較大的是醫(yī)療倫理過(guò)失與患者損害之間的因果關(guān)系，《侵權(quán)責(zé)任法》與《民事證據(jù)規(guī)定》有不同的規(guī)定。學(xué)界對(duì)于是否繼續(xù)保留《民事證據(jù)規(guī)定》的相關(guān)條款存在較大爭(zhēng)議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)保留《民事證據(jù)規(guī)定》的相關(guān)條款。另一種觀點(diǎn)主張應(yīng)當(dāng)取消。筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)取消這兩類推定，一方面，《民事證據(jù)規(guī)定》中的醫(yī)療過(guò)失推定和因果關(guān)系推定并非真正意義上的舉證責(zé)任倒置，而是舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移的法律后果。另一方面，盡管《民事證據(jù)規(guī)定》中的醫(yī)療過(guò)失推定和因果關(guān)系推定實(shí)際上并不有利于患者，但實(shí)踐中不少法官卻誤以為這兩種推定已非常有利于患者了，故在認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否完成舉證責(zé)任時(shí)，一般會(huì)放低要求，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以很容易地推翻這兩種所謂的“推定”。

（二）在因果關(guān)系上實(shí)行舉證責(zé)任緩和

因果關(guān)系是指加害行為與損害結(jié)果之間引起與被引起的關(guān)系。由于因果關(guān)系的復(fù)雜性，結(jié)合醫(yī)學(xué)的專業(yè)性，因果關(guān)系的舉證對(duì)缺乏專業(yè)知識(shí)的患者來(lái)說(shuō)相當(dāng)困難;對(duì)法官來(lái)說(shuō)，想要確認(rèn)醫(yī)療行為和損害事實(shí)之間是否存在因果關(guān)系也絕非易事。因此，患者對(duì)因果關(guān)系的舉證一般是要通過(guò)申請(qǐng)鑒定完成。

由于患方在醫(yī)學(xué)專業(yè)上的弱勢(shì)地位，在因果關(guān)系的證明上，實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)適當(dāng)降低患方的舉證證明標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患方舉證責(zé)任有所緩和。如果患者存在客觀方面的障礙無(wú)法達(dá)到法律要求的證明標(biāo)準(zhǔn)，但其能夠證明因果關(guān)系存在相當(dāng)程度蓋然性時(shí)，即醫(yī)療行為與損害事實(shí)之間存在因果關(guān)系的可能性，應(yīng)當(dāng)視為其已經(jīng)完成舉證責(zé)任。

（三）制定科學(xué)的醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任鑒定制度

目前的醫(yī)療倫理事故責(zé)任鑒定存在較大缺陷，醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的性質(zhì)應(yīng)當(dāng)歸于司法鑒定，具體組織責(zé)任鑒定的不應(yīng)當(dāng)是醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)，而應(yīng)當(dāng)是法院和法官。對(duì)此，相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定科學(xué)的、符合司法規(guī)律的醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任制度。對(duì)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任醫(yī)學(xué)司法鑒定結(jié)論，應(yīng)當(dāng)像對(duì)待其他司法鑒定一樣，法官有權(quán)組織并進(jìn)行司法審查，有權(quán)決定是不是進(jìn)行重新鑒定，有權(quán)決定對(duì)鑒定結(jié)論是不是進(jìn)行重新鑒定，有權(quán)決定對(duì)鑒定結(jié)論是否采信，并且鑒定專家有義務(wù)出庭接受當(dāng)事人的質(zhì)詢。如果有充分的根據(jù)，法官有權(quán)依據(jù)調(diào)查的事實(shí)或者根據(jù)更有權(quán)威的鑒定結(jié)論而否性先前的鑒定結(jié)論。只有這樣，才能保證醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任認(rèn)定的準(zhǔn)確性和合理性，才能充分保護(hù)患者的合法權(quán)益不受侵害。

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