李白非 李 卉

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400016）

WHO早在2003年就提出，改善慢性病患者自我管理狀況對(duì)于提高患者的健康水平比其他任何干預(yù)措施都有效[1]。終末期腎臟疾?。‥SRD）作為一種常見的慢性病，治療的主要方法是維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD），自我管理理論對(duì)MHD患者的依從性及生存率已經(jīng)凸顯出很好的臨床效果[2]。MHD患者的自我管理行為是指患者為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和提升健康而采取的行為，主要包括監(jiān)控癥狀和體征，管理并發(fā)癥[3]。具體而言，就是MHD患者要保持透析用血管通路健康、平衡飲食、處理好人際關(guān)系、做好并發(fā)癥監(jiān)管、調(diào)適心理情緒等。因此，在血液透析護(hù)理臨床中，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行一系列自我護(hù)理的健康宣教，可以幫助他們提升自我管理水平。隨著大數(shù)據(jù)、云計(jì)算的迅速發(fā)展，各種云醫(yī)療（Cloud Medical Treatment，CMT）平臺(tái)也相繼上線，云醫(yī)療是指在云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、3G通信以及多媒體等新技術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療技術(shù)，旨在提高醫(yī)療水平和效率、降低醫(yī)療開支，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，擴(kuò)大醫(yī)療范圍，以滿足廣大人民群眾日益提升的健康需求的一項(xiàng)全新的醫(yī)療服務(wù)[4]。因此，運(yùn)用云醫(yī)療技術(shù)不僅為醫(yī)療健康科學(xué)的普及提供了新的創(chuàng)新和發(fā)展機(jī)遇，還為醫(yī)護(hù)工作者加強(qiáng)對(duì)MHD患者自我管理能力實(shí)施健康宣教開創(chuàng)了一條便捷的通道，也為MHD患者在透析間期自主了解學(xué)習(xí)血液透析治療常識(shí)和自我管理操作提供了嶄新的方式。

1 資料與方法

1.1 研究資料：采用便利抽樣法選取2017年11月至2018年5月在重慶某三級(jí)甲等醫(yī)院血液透析中心實(shí)行MHD的患者80例，納入條件：①年齡超過18歲；②透析時(shí)間在3個(gè)月以上，透析頻率2～3次/周；③意識(shí)清楚，言語正常，理解能力良好，具備調(diào)查量表讀寫能力；④知情同意。排除條件：①認(rèn)知功能障礙；②危重癥透析患者。將80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。在研究開始前用自編的一般資料調(diào)查問卷，搜集患者基本信息，問卷包括性別、年齡、婚姻、透析時(shí)間、透析頻率、原發(fā)病等。將兩組基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 研究工具：采用楊艷霞碩士論文[5]《影響血液透析患者自我管理能力的人格特質(zhì)研究》中改進(jìn)的臺(tái)灣宋藝君發(fā)表的血液透析患者自我管理量表（Hemodialysis Self-Management Instrument，HD-SMI），此量表是當(dāng)前國(guó)內(nèi)應(yīng)用相對(duì)廣泛的測(cè)評(píng)量表。量表包括執(zhí)行自我護(hù)理、伙伴關(guān)系、問題解決、情緒處理四個(gè)維度，共 20 個(gè)條目。采用likert四級(jí)評(píng)分法，得分 1、2、3、4 分別表示從不，偶爾，經(jīng)常，總是；得分越高，表明自我管理能力越好；得分越低，表明自我管理能力越差。量表的Cronbach's α系數(shù)為 0.898。

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)護(hù)理模式，干預(yù)期內(nèi)，在院透析期間給予常規(guī)健康宣教，告知患者在日常生活中自己和家屬應(yīng)該如何加強(qiáng)疾病的管理和養(yǎng)護(hù)，如何做好透析用血管通路保護(hù)、飲食控制、疾病監(jiān)測(cè)、軀體活動(dòng)、情緒管理等。透析間期通過訪談或電話隨訪了解患者的自我管理情況，開導(dǎo)他們處理好各種伙伴關(guān)系，糾正不良生活習(xí)慣，強(qiáng)化對(duì)患者自我管理宣教。

1.3.2 對(duì)于觀察組患者，在常規(guī)健康宣教基礎(chǔ)上，在醫(yī)護(hù)患之間建立微信群，成員以患者為主，包括醫(yī)師、護(hù)士，由一名護(hù)士任群主。旨在加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患間的交流溝通。群主不定期地在群中發(fā)布一些與血液透析自我管理相關(guān)的文章資料，并將《醫(yī)學(xué)微視》中關(guān)于“腎臟透析”、“CKD治療原則”等50多條短視頻發(fā)布在群中，資料包括腎病的發(fā)病原因、透析的基本原理、透析并發(fā)癥自我監(jiān)測(cè)和管理方法、透析患者飲食起居注意事項(xiàng)等，為患者提供自我管理知識(shí)，分享自我管理成功經(jīng)驗(yàn)；患者可以在群中發(fā)表自我管理日記，交流心得。如果在血液透析治療中遇到問題或麻煩，患者也可通過微信群求助醫(yī)護(hù)人員，獲得及時(shí)的分析和解答，通過醫(yī)護(hù)人員分析、解答、提供與疾病治療和康復(fù)相關(guān)的信息，給予患者精神情感上的支持[6]。群管理員借助微信開展視頻隨訪、問卷調(diào)查、量表測(cè)評(píng)等，動(dòng)態(tài)地了解微信群內(nèi)各個(gè)成員的自我管理狀況。

1.3.3 利用微信群，針對(duì)MHD患者開展一系列的血液透析專題健康宣教：①透析用血管通路自護(hù)宣教。針對(duì)患者的透析用血管通路的養(yǎng)護(hù)，在微信群中發(fā)布一些與MHD患者透析用血管通路自我保護(hù)有關(guān)的錄音、動(dòng)畫、多媒體制作的短片，可以讓患者直觀接受健康宣教。如我們利用微信群向患者發(fā)布了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理短片，指導(dǎo)他們通過看、聽、觸等方式，監(jiān)控個(gè)人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的健康狀況，短片還包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的肢體功能鍛煉方法等，得到患者的高度認(rèn)可。②用藥常識(shí)宣教。借助微信群將云端醫(yī)療平臺(tái)的豐富優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療信息資源，經(jīng)過篩選再轉(zhuǎn)發(fā)給患者和家屬。幫助他們了解所用藥物的名稱、劑量、作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，提高對(duì)醫(yī)囑的依從性，做到定時(shí)、定量服藥，如降壓藥、抗凝藥等。③健康飲食宣教。通過互聯(lián)網(wǎng)與患者遠(yuǎn)程交流，給患者實(shí)時(shí)提供一些合理飲食的小技巧，強(qiáng)調(diào)水、鈉控制的重要性，提醒患者在透析間期注意營(yíng)養(yǎng)，控制飲水，避免體質(zhì)量過度增加；合理的飲食構(gòu)成可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，提高機(jī)體抵抗力[7]。④心理情緒宣教。MHD患者往往會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)期的透析治療影響到生活和工作，反復(fù)穿刺導(dǎo)致對(duì)疼痛的懼怕，透析并發(fā)癥帶來的遠(yuǎn)期預(yù)后效果不佳、加之社會(huì)、家庭、經(jīng)濟(jì)等各方面因素的影響，會(huì)產(chǎn)生各種各樣的心理顧慮，嚴(yán)重的可能出現(xiàn)焦慮、恐懼、失望等不良心理問題。利用電話、微信等通訊方式，為這些患者提供必要的心理支持，幫助他們消除心理疑慮，讓患者獲得安全感和信任感，對(duì)順利實(shí)行血透治療具有非常重要的作用。微信管理員還不定期地在微信群中發(fā)布積極而正面的鼓舞人心的短消息，引導(dǎo)患者的正向思維，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；對(duì)于近期情緒波動(dòng)較大的患者，管理員會(huì)與患者的主管護(hù)士聯(lián)系，做好個(gè)別患者的情緒疏導(dǎo)。

1.4 資料整理：在實(shí)施干預(yù)前，兩組患者填寫個(gè)人一般資料調(diào)查問卷表，并完成HD-SMI首次測(cè)試評(píng)估，數(shù)據(jù)由血透護(hù)士收集整理并錄入計(jì)算機(jī)備用。干預(yù)6個(gè)月后，組織兩組患者完成HD-SMI第二次測(cè)試評(píng)估。對(duì)照組填寫紙質(zhì)量表，由護(hù)士收回整理數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，以供統(tǒng)計(jì)分析；觀察組的HD-SMI量表發(fā)至微信群，患者通過手機(jī)填寫，群管理員借用“騰訊問卷”平臺(tái)回收做統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：將患者一般情況調(diào)查問卷資料和干預(yù)前后兩次量表測(cè)試數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用例數(shù)表示，以P＜0.05為有差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以P＜0.05為有差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)：評(píng)估對(duì)照組與觀察組患者自我管理量表的總評(píng)分和執(zhí)行自我護(hù)理、伙伴關(guān)系、問題解決、情緒處理四個(gè)維度的分項(xiàng)目評(píng)分，采用組間比較與組內(nèi)比較的方式分析差異。根據(jù)比較分析的數(shù)據(jù)，觀察利用云醫(yī)療技術(shù)輔助健康宣教，提高M(jìn)HD患者的自我管理水平，在血透護(hù)理工作中的積極作用及影響。

2 結(jié)果

比較兩組患者在干預(yù)前HD-SMI的評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者HD-SMI總評(píng)分以及執(zhí)行自我護(hù)理、伙伴關(guān)系、問題解決、情緒處理四維度的評(píng)分情況為：組內(nèi)比較結(jié)果顯示，觀察組的總評(píng)分（表2）及分維度評(píng)分（表3），干預(yù)后顯著高于干預(yù)前（P＜0.05）；對(duì)照組的總評(píng)分及分維度評(píng)分，干預(yù)后略高于干預(yù)前（P＜0.05）。組間比較結(jié)果顯示，干預(yù)之前，觀察組與對(duì)照組的總評(píng)分及分維度評(píng)分比較，除伙伴關(guān)系（t=3.40，0.002）之外，兩組評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組與對(duì)照組的總評(píng)分及分維度評(píng)分，觀察組均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為總體評(píng)分比較（分）

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理各維度評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理各維度評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1為觀察組組內(nèi)干預(yù)前后比較，t2、P2為對(duì)照組組內(nèi)干預(yù)前后比較，t3、P3為兩組干預(yù)前比較，t4、P4為兩組干預(yù)后比較

3 討 論

3.1 目前MHD患者的自我管理水平亟需提高。MHD是治療各種終末期腎臟病常用的治療手段，這種手段能使患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)，并能緩解患者不適癥狀，提高其生活質(zhì)量[8]。MHD患者自我管理行為能夠很好地突出其在慢病管理中的中心作用，對(duì)患者遠(yuǎn)期的生活、生存質(zhì)量都產(chǎn)生著直接而深遠(yuǎn)的影響。提高M(jìn)HD患者自我管理能力，不僅能夠發(fā)揮患者自主管理疾病的主觀能動(dòng)性，還能夠改善患者的負(fù)性情緒，強(qiáng)化自我管護(hù)透析用血管通路、平衡飲食、合理用藥等方面的意識(shí)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)MHD患者的自我管理水平總體不高，亟待提升。孫東晗[9]研究報(bào)道指出：目前，MHD患者的自我管理水平總體偏低，得分最高為執(zhí)行自我護(hù)理維度，得分最低為情緒處理維度。本次研究的結(jié)果也顯示：對(duì)照組與觀察組在干預(yù)前測(cè)得的HD-SMI評(píng)分（）分別為（41.78±5.48）和（42.45±5.34），總體評(píng)分較低，即便是干預(yù)后，兩組患者的HD-SMI評(píng)分也不夠理想，特別是伙伴關(guān)系和情緒處理兩個(gè)維度的評(píng)分情況均處于較低水平，這與孫東晗的研究基本一致。因此，MHD患者的自我管理水平還亟需提高。

3.2 健康教育能有效地幫助MHD患者提升自我管理能力。健康教育在改變患者不良行為方式，預(yù)防并發(fā)癥方面具有舉足輕重的作用。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致表明，從慢病發(fā)生、發(fā)展的任何一個(gè)階段實(shí)施生活方式干預(yù)，都將產(chǎn)生明顯效果，干預(yù)越早，效果越好。針對(duì)MHD患者的健康宣教，可以幫助患者積累疾病自我護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知，學(xué)會(huì)解決疾病問題的技巧；促進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員、家人和朋友保持良好的伙伴關(guān)系，提升其對(duì)于情緒的控制能力，促使患者在生理與心理上都保持良好狀態(tài)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 云醫(yī)療的應(yīng)用為醫(yī)療健康教育提供了一種新模式。本研究的目的在于利用現(xiàn)代云醫(yī)療技術(shù)，借用微信等信息化手段提高M(jìn)HD健康宣教的效率。從本研究可以發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用云醫(yī)療技術(shù)干預(yù)之后，MHD患者的自我管理總評(píng)分及四個(gè)維度的分項(xiàng)評(píng)分均高于干預(yù)前，且明顯高于對(duì)照組干預(yù)后的評(píng)分情況；因此，我們不能否認(rèn)將現(xiàn)代云醫(yī)療技術(shù)與健康教育有機(jī)結(jié)合起來，不僅充分發(fā)揮了現(xiàn)代信息技術(shù)方便而快捷地傳播信息的功能，對(duì)健康教育的發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響；而且對(duì)提高醫(yī)療健康教育的效率具有積極的作用，為慢病患者提升自我管理能力提供了一條新的路徑。通過本研究，我們有理由相信，云醫(yī)療技術(shù)將在今后的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展中發(fā)揮出不可替代的作用。

4 結(jié) 論

綜上所述，云醫(yī)療為醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)患者健康教育提供了便捷的平臺(tái)，對(duì)提高M(jìn)HD患者自我管理能力具有突出的促進(jìn)作用。云醫(yī)療還為醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程、實(shí)時(shí)地對(duì)患者提供醫(yī)護(hù)服務(wù)創(chuàng)造了有利的條件，這將更加有效地提高醫(yī)護(hù)工作的連續(xù)性，從而提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，為以滿足廣大人民群眾日益提升的健康醫(yī)療服務(wù)需求提供有力的支撐，值得臨床關(guān)注。