帥 兵,柯毓文,朱彩艷,趙 昭,劉志恒

深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科,深圳 518035

臨床外科對單肺通氣技術(shù)的需求日益增加,單肺通氣技術(shù)也隨之發(fā)展。肺部手術(shù)使用雙腔支氣管(double-lumen endobronchial tube, DLT)插管能使左肺與右肺的通氣完全分開,可選擇性進(jìn)行單肺通氣。而雙腔支氣管導(dǎo)管插管的準(zhǔn)確定位才能保證兩肺的充分隔離和單肺通氣的質(zhì)量[1]。本研究選擇胸外科手術(shù)需左側(cè)雙腔支氣管插管患者,采用支氣管套囊測壓法、纖維支氣管鏡法兩種定位方法比較左側(cè)雙腔支氣管插管定位的準(zhǔn)確性與實用性,為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月—2017年12月行單肺通氣的手術(shù)患者100例行左側(cè)雙腔支氣管插管,男65例,女35例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,年齡20～65歲,身高150～175 cm,男性選左側(cè)37FR型雙腔管導(dǎo)管,女性選左側(cè)35FR型雙腔管導(dǎo)管。隨機分為支氣管氣囊測壓法定位(position by bronchial cuff pressure, PP)組(50例),纖維支氣管鏡定位(position by fiber optic bronchoscopy, PF)組(50例)?；颊咝g(shù)前均無嚴(yán)重的呼吸困難,無肺部手術(shù)史,術(shù)前胸部X線片與纖維支氣管鏡(FOB)檢查排除氣管-支氣管樹明顯畸形。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食,入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度等生理指標(biāo)并建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)時依次靜脈注射異丙酚2 mg/kg,芬太尼4 μg/kg,羅庫溴銨0.8 mg/kg,行面罩輔助通氣3 min后,由同一資深麻醉醫(yī)師經(jīng)口插入相應(yīng)型號左側(cè)雙腔支氣管。麻醉維持采用七氟烷吸入,異丙酚與瑞芬太尼靜脈泵入,根據(jù)患者術(shù)中生命體征與手術(shù)情況按需調(diào)整藥量。

1.2.2 DLT定位方法和標(biāo)準(zhǔn)

PP法:插管前抽空支氣管和主氣管套囊內(nèi)的氣體,并用石蠟油均勻潤滑雙腔管外壁,減少插管損傷。將雙腔管插入聲門時,拔出導(dǎo)芯,調(diào)整導(dǎo)管兩腔中線使其對準(zhǔn)主支氣管,兩腔與左、右支氣管應(yīng)在一個平面,并向支氣管藍(lán)色套囊內(nèi)注入3～4 mL氣體,感受氣囊的壓力。緩慢推入雙腔氣管導(dǎo)管,再次感受指示氣囊的壓力,當(dāng)感到指示氣囊壓力明顯增加時抽出氣囊氣體再插入1 cm,定位結(jié)束。連接雙腔接頭,將大小氣囊適度充氣,并調(diào)整支氣管套囊內(nèi)的氣體,切忌壓力過大造成不必要的壓迫損傷。

PF法:將FOB導(dǎo)入左側(cè)支氣管導(dǎo)管管腔并引導(dǎo)支氣管導(dǎo)管進(jìn)入左主支氣管,隨后退出FOB并將其導(dǎo)入氣管管腔,通過FOB調(diào)整導(dǎo)管位置,使之可見氣管隆突及右支氣管,同時使藍(lán)色支氣管氣囊上邊緣剛好位于隆突下,退出FOB并為氣囊充氣,定位完成。

1.2.3 FOB檢驗標(biāo)準(zhǔn)

通過左支氣管導(dǎo)管可觀察到左上下肺葉開口,通過氣管管腔可觀察到右支氣管開口及氣管隆突,且藍(lán)色支氣管氣囊上邊緣剛好位于隆突下,無疝出及無堵塞現(xiàn)象,FOB下導(dǎo)管需要移動>0.5 cm,即視為導(dǎo)管位置異常。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組DLT定位準(zhǔn)確率,術(shù)后24 h內(nèi)咽痛、聲嘶等插管并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients

注:兩組比較,P>0.05。

2.2 兩組患者定位準(zhǔn)確率比較

PF組定位準(zhǔn)確率為100%(50/50),明顯高于PP組的88%(44/50),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)咽痛、聲嘶等插管并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)插管并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]Tab.2 Comparison of postoperative complications between two groups of patients [n(%)]

3 討論

DLT插管行單肺通氣是現(xiàn)代胸外科手術(shù)麻醉中常用的呼吸管理方法[2-3],它不僅能使雙側(cè)肺分隔,術(shù)中保護(hù)健側(cè)肺免受患側(cè)肺分泌物和血液的污染[4],還可減少縱隔擺動對循環(huán)的影響,使術(shù)側(cè)肺完全萎陷,術(shù)野充分暴露,使外科醫(yī)師能在危險區(qū)進(jìn)行精細(xì)操作,大大縮短手術(shù)與麻醉時間,提高了手術(shù)的質(zhì)量與安全。但是DLT插管對麻醉的要求較高,尤其是導(dǎo)管的正確定位和單肺通氣期間的呼吸管理。

目前臨床上最常使用的肺隔離工具是DLT,而DLT管端定位不當(dāng)可能造成很大危險。它可使氣道損傷、肺萎陷不良和引起低氧血癥等,如不及時糾正,嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者術(shù)中死亡[5-7]。

而在DLT插管中,左側(cè)DLT臨床應(yīng)用較為廣泛且肺隔離效果更佳[8]。孫傳玉等[9]研究發(fā)現(xiàn),左側(cè)DLT的實際定位準(zhǔn)確率為70.0%,遠(yuǎn)高于右側(cè)DLT的57.4%,右側(cè)DLT定位失敗的最主要原因是右側(cè)DLT的導(dǎo)管側(cè)開口與右上肺支氣管吻合不佳導(dǎo)致右上肺支氣管開口堵塞。同時因人體肺部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,即右主支氣管較粗短,以及右支氣管氣囊寬度較小,使右側(cè)支氣管導(dǎo)管更易受到體位變動或手術(shù)牽拉的影響而發(fā)生移位。這在一定程度上增加了右側(cè)DLT定位失敗的概率。韓亞升等[10]研究發(fā)現(xiàn),由仰臥位變換為側(cè)臥位后,左側(cè)DLT位移發(fā)生率為30.0%,顯著低于右側(cè)DLT的47.5%,同時左側(cè)DLT具有較大的安全范圍[11]?；谝陨显?故左側(cè)DLT已成為大多數(shù)麻醉醫(yī)師實行雙腔管管型的首選。因此,本研究采用左側(cè)DLT具有較高的臨床代表性。本文中PP組定位準(zhǔn)確率為88%,而導(dǎo)管位置不良則多為過深或組織結(jié)構(gòu)改變,同時支氣管套囊壓力的變化因手感不同也會造成一定差異。PP法的基本原理為氣囊在不同直徑的管腔內(nèi)移動時其壓力會產(chǎn)生相應(yīng)的變化從而為判斷導(dǎo)管位置提供了間接的依據(jù)[12]。如果患者左側(cè)支氣管較粗大,在同等條件下可能插深;如果左側(cè)支氣管較細(xì)小,在同等條件下可能插淺。雖然此方法對氣管-支氣管解剖結(jié)構(gòu)異常的患者存在一定的應(yīng)用局限性,但其定位準(zhǔn)確率僅略低于PF法,這對需緊急實現(xiàn)單肺通氣的臨床情形和肺出血FOB視野模糊的臨床情形具有重要意義。由于DLT導(dǎo)管外徑較粗,DLT的插管、術(shù)中定位及術(shù)后拔管均會對咽喉、聲帶等造成一定的損傷,增加了患者不適感。本研究中兩組術(shù)后24 h均有咽疼、聲嘶的發(fā)生。PP法定位時,其左支氣管氣囊是半充盈狀態(tài),導(dǎo)管來回移動時可能會對咽喉、聲門造成一定的損傷,但在本研究中與PF組相比,術(shù)后咽痛、聲嘶的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組插DLT后咽疼、聲嘶都是輕微損傷,未經(jīng)治療,3 d后均恢復(fù)。

FOB是判斷DLT導(dǎo)管插管位置正確的金指標(biāo)。本組PF組定位中管端到位準(zhǔn)確率達(dá)100%。它能克服傳統(tǒng)插管方法的盲目性和主觀性,提高插管的一次成功率和工作效率,降低錯位率和并發(fā)癥的發(fā)生率,可在患者體位改變后或術(shù)中需要再次進(jìn)行定位檢查,在雙腔支氣管導(dǎo)管的插管和對位中具有很高的應(yīng)用價值。但因其存在消毒周轉(zhuǎn)慢、需由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作等局限性,在臨床并未得到廣泛應(yīng)用。而應(yīng)用套囊測壓法確定導(dǎo)管位置簡單,具較高的定位準(zhǔn)確率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率,且不增加患者的治療費用,是臨床上值得探索的方法,在臨床應(yīng)用中具有一定的實用價值,特別在無纖支鏡配備的醫(yī)院可嘗試使用。