蘭玲鮮 蘇春雄

(廣西艾滋病臨床治療中心，南寧市第四人民醫(yī)院，南寧530023)

獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired immune deficiency syndrome,AIDS)即艾滋病，是由艾滋病病毒(Human immunodeficiency virus,HIV)感染引起人體免疫功能喪失的嚴(yán)重傳染性疾病[1]。HIV感染者中約30%伴有腎功能異常，是HIV感染的主要并發(fā)癥，常表現(xiàn)為腎小球、腎間質(zhì)、腎小管病變。HIV/AIDS相關(guān)性腎臟疾病中最常見的類型為HIV相關(guān)性腎病(HIV-associated nephropathy,HIVAN)，臨床表現(xiàn)為急性或慢性腎功能衰竭，是AIDS終末期患者死亡的重要原因之一，所以HIV/AIDS相關(guān)性腎臟疾病已成為當(dāng)前研究重點(diǎn)[2]。為了解HIV/AIDS相關(guān)性腎臟疾病患者免疫功能變化及預(yù)后情況，本研究選取本院住院治療的58例HIVAN患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料 選取本院2010年4月～2013年4月期間住院治療的58例HIVAN患者(HIVAN組)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性48例，女性10例，年齡18～66歲，平均(41.29±6.32)歲，已婚51例，未婚7例，急性腎損傷11例，慢性腎損傷47例,感染途徑包括吸毒1例，性接觸57例。另選取同時(shí)期入院體檢的60例健康者作為對(duì)照組，其中男性33例，女性27例，年齡18～72歲，平均(43.27±6.19)歲，已婚52例，未婚8例。兩組年齡、婚姻狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合 HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)為HIV-1陽(yáng)性；②伴有腎功能損傷，均為HIVAN；③年齡≥18歲；④CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低于500個(gè)/μl。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心血管、肝臟及腦部疾??；②妊娠和哺乳期女性；③未接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒(Highly active antiretroviral therapy,HAART)治療；④臨床資料不完整。

IgG、IgM、IgA定量檢測(cè)試劑購(gòu)自積水醫(yī)療株式會(huì)社(日本)；IgE水平定量檢測(cè)試劑購(gòu)自Beckman Coulter公司(美國(guó))；血清肌酐(Serum creatinine,Scr)檢測(cè)試劑、血清胱抑素 C (Cystatin C，Cys-C)檢測(cè)試劑均購(gòu)自上海瑞齊生物科技有限公司。AU5421型生化儀(Beckman Coulter，美國(guó))；DXI800型免疫發(fā)光儀(Beckman Coulter，美國(guó))；日立全自動(dòng)生化分析儀(日立診斷產(chǎn)品有限公司，上海)。

1.2方法

1.2.1治療方法 患者均根據(jù)《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》進(jìn)行治療，采用抗反轉(zhuǎn)錄病毒(Antiretroviral，ARV)治療，并分析患者病情制定用藥方案：①齊多夫定(Zidovudine，AZT)或司他夫定(Stavudine，d4T)+拉米夫定(Lamivudine，3TC)+依非韋倫(Efavirenz，EFV)或奈韋拉平(Nevirapine，NVP)；②AZT或d4T+3TC+茚地那韋(Indinavir，IDV)；③AZT+去羥肌苷(Didanosine，ddI)+EFV或NVP；④ddI+d4T+EFV或NVP。藥物用法：AZT每次300 mg，每日2次；d4T < 60 kg，每次30 mg，每日2次，d4T≥60 kg，每次40 mg，每日2次；3TC每次300 mg，每日1次；EFV每次600 mg，每日1次(晚上睡前服用)；NVP每次200 mg，每日1次，誘導(dǎo)期后改為每次200 mg，每日2次；ddI < 60 kg，每次125 mg，每日2次，ddI≥60 kg，每次200 mg，每日2次；IDV每次800 mg，8 h 1次，注意與ddI同服時(shí)用藥間隔2 h以上。

1.2.2觀察指標(biāo) 比較HIVAN組和對(duì)照組T細(xì)胞亞群和外周血免疫球蛋白水平，以及治療前、治療6個(gè)月后HIVAN組Cys-C、Scr水平和CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)情況。

采集受試者外周靜脈血后，立刻加入抗凝劑，采用美國(guó)BD FACSCalibur檢測(cè)全血CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞水平。另采集受試者外周靜脈血后，靜置離心，取上清，采用AU5421型生化儀定量檢測(cè)IgG、IgM、IgA水平。采用DXI800型免疫發(fā)光儀定量檢測(cè) IgE水平。采用日立全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清肌酐Scr水平，采用免疫比濁法檢測(cè)Cys-C水平。

對(duì)所有患者進(jìn)行為期7年的隨訪，終點(diǎn)為HIVAN患者死亡，截尾值為隨訪期間未死亡或失訪患者。

2 結(jié)果

2.1兩組T細(xì)胞亞群數(shù)量比較 與對(duì)照組比較，HIVAN組CD4+T細(xì)胞數(shù)量降低，CD4/CD8數(shù)值降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CD8+T細(xì)胞數(shù)量增多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組免疫球蛋白水平比較 與對(duì)照組比較，HIVAN組IgG、IgA和IgE水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3HIVAN組治療前后腎功能、T淋巴數(shù)量比較 治療后，HIVAN組Cys C、Scr水平均降低，CD4+T細(xì)胞數(shù)量增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

GroupsnCD4+T(cell/μl)CD8+T(cell/μl)CD4+/CD8+HIVAN58285.93±110.46534.14±223.760.54±0.09Control60775.73±221.29473.92±120.941.64±0.62t15.1311.82713.374P0.0000.0700.000

GroupsnIgG(g/L)IgA(g/L)IgM(g/L)IgE(U/ml)HIVAN5817.74±7.214.15±2.241.24±0.63623.94±118.53Control6010.46±2.072.11±0.711.05±0.5237.47±5.21t7.5096.7151.78938.293P0.0000.0000.0760.000

TimenCys C(mg/L)Scr(μmol/L)CD4+T(cell/μl)CD8+T(cell/μl)Before treatment587.46±2.05287.26±30.78285.93±110.46534.14±223.76After treatment582.63±0.41177.53±33.91543.32±184.31504.82±147.39t17.59518.2489.1220.833P0.0000.0000.0000.406

表4 HIVAN患者經(jīng)治療后隨訪記錄

Tab.4 Follow-up records of HIVAN patients after treatment

Observationtime (years)ObservationcasesTruncationcasesDeathcasesMortalityrate(%)Survivalrate (%)Cumulativesurvival rate(%)0-581171288881-40641090812-3032793783-2521496764-2211595745-20200100746-71810010074

圖1 58例HIVAN患者經(jīng)治療后Kaplan-Meier生存曲線Fig.1 Kaplan-meier survival curve of HIVAN patients after treatment

2.4HIVAN組生存分析 7例患者在治療后1年內(nèi)死亡，11例患者在治療后2年內(nèi)死亡，治療后1、3、5年累計(jì)生存率分別為88%、78%和74%，死亡速度隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)而減慢，見表4和圖1。

3 討論

HIV/AIDS相關(guān)性腎臟疾病包括HIVAN、感染和(或)腎毒性藥物引起的急性腎損傷、HIV相關(guān)性栓塞性血管病和HIV相關(guān)免疫復(fù)合物性腎病等。其中，HIVAN發(fā)生率最高，是HIV/AIDS相關(guān)性腎臟疾病的主要類型。HIVAN造成腎損傷具體機(jī)制尚未完全明確，目前公認(rèn)的作用機(jī)制如下：①HIV感染直接引起的腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷；②HIV感染導(dǎo)致免疫功能紊亂所致的機(jī)會(huì)性感染會(huì)進(jìn)一步損傷腎臟；③腎毒性藥物或AIDs高危因素導(dǎo)致的腎臟組織結(jié)構(gòu)病變[4-6]。

T淋巴細(xì)胞亞群的檢測(cè)可反映機(jī)體免疫功能狀況，利于病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷。HIV進(jìn)入機(jī)體后主要攻擊CD4+T淋巴細(xì)胞，使CD4+T細(xì)胞數(shù)量減少、功能減弱，免疫功能降低，機(jī)會(huì)性感染幾率升高，這對(duì)疾病進(jìn)展有預(yù)示作用。CD8+T細(xì)胞通過分泌各種細(xì)胞因子將被HIV感染的靶細(xì)胞殺滅，在疾病早期其數(shù)量明顯增多，并與病毒載量呈正相關(guān)，隨著疾病進(jìn)一步惡化，CD8+T細(xì)胞數(shù)量消耗性減少，并逐漸恢復(fù)正常水平[7,8]。有研究顯示，HIV/AIDs患者CD4+T細(xì)胞數(shù)量為(229±215)個(gè)/ μl，CD8+T細(xì)胞數(shù)量為(919±756)個(gè)/ μl，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯低于正常范圍，CD8+T細(xì)胞數(shù)量明顯高于正常范圍，CD4+T和CD8+T細(xì)胞比例異常[9]。本研究對(duì)HIVAN患者T細(xì)胞亞群進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與健康者比較，HIVAN患者CD4+T細(xì)胞數(shù)量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CD8+T細(xì)胞數(shù)量有所增多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CD4+/CD8+數(shù)值明顯失衡，提示HIVAN患者免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂。HIV感染機(jī)體后，T淋巴細(xì)胞被激活，不僅利于HIV病毒激活和對(duì)CD4+T細(xì)胞的感染，還會(huì)加速破壞T淋巴細(xì)胞免疫功能。另外，HIV感染者T細(xì)胞對(duì)細(xì)胞死亡信號(hào)極其敏感，凋亡速度明顯快于未感染者，這可能是CD4+T細(xì)胞數(shù)量減少的原因之一。CD8+T細(xì)胞增多不明顯，可能與疾病進(jìn)展有關(guān)，CD8+T細(xì)胞已處于消耗性減少階段。

CD4+T細(xì)胞可分為Th1和Th2亞群，Th1亞群主要促進(jìn)細(xì)胞免疫，Th2亞群主要通過提高B 細(xì)胞增殖、分泌能力，促進(jìn)體液免疫。此外，B細(xì)胞還能在HIV直接作用下活化，使機(jī)體免疫球蛋白增高[10,11]。免疫球蛋白主要包括IgG、IgA、IgM和IgE。本研究發(fā)現(xiàn)，HIVAN患者IgG、IgA和IgE水平明顯升高，IgM無(wú)明顯變化，以上結(jié)果說明HIV感染后，B細(xì)胞在各種多克隆抗體作用下被激活，使其數(shù)量增多，進(jìn)而分泌免疫球蛋白，引起IgG、IgA和IgE水平升高，易出現(xiàn)高球蛋白血癥。另外，這種在多克隆抗體作用下激活B細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白，會(huì)降低B細(xì)胞對(duì)新抗原刺激的反應(yīng)性，易導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生感染，疾病進(jìn)一步惡化。IgM無(wú)明顯變化原因可能在于IgM是體液免疫的早期免疫球蛋白，且半衰期短，故難以檢測(cè)到明顯變化。有研究發(fā)現(xiàn)IgG、IgA與CD4+T細(xì)胞數(shù)量呈負(fù)相關(guān)，由于免疫球蛋白檢測(cè)方便、廉價(jià)，故認(rèn)為免疫球蛋白檢測(cè)可代替CD4+T細(xì)胞檢測(cè)用于疾病監(jiān)測(cè)[12]。

HIV/AIDS患者治療常使用HARRT療法，許多研究發(fā)現(xiàn)，HARRT療法可有效降低病毒載量，使患者獲得免疫功能重建，改善患者生活質(zhì)量[13-15]。伴有腎功能損傷的患者因發(fā)病機(jī)制不完全明確，故暫無(wú)理想治療方法，對(duì)于晚期腎功能衰竭患者，可采用腹膜或血液透析治療。最近，有研究發(fā)現(xiàn)HARRT治療可改善患者腎功能[16]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)HARRT治療6個(gè)月后，HIVAN患者Cys C、Scr水平均明顯降低，CD4+T細(xì)胞數(shù)量明顯增多，不僅重建了患者細(xì)胞免疫功能，還減輕了腎損傷，減少腎功能衰竭的發(fā)生。這是由于HARRT療法可抑制病毒復(fù)制，一方面使機(jī)體T細(xì)胞免疫激活狀態(tài)減輕，改善機(jī)體免疫功能。另一方面，病毒載量的降低可直接減輕腎臟損傷以及腺病毒、丙型肝炎病毒等機(jī)會(huì)感染所致的腎損傷。在隨訪過程中，7例患者在治療后1年內(nèi)死亡，11例患者在治療后2年內(nèi)死亡，治療后1、3、5年累計(jì)生存率分別為88%、78%和74%，死亡速度隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)而減慢。由于本研究未設(shè)置HIVAN未治療患者作為對(duì)照，故無(wú)法分析HARRT療法對(duì)HIVAN預(yù)后是否起到積極作用，考慮疾病惡化與個(gè)體差異或抗病毒藥物毒性有關(guān)，具體原因還需進(jìn)一步探討。

綜上所述，HIVAN患者免疫功能缺陷主要表現(xiàn)為CD4+T細(xì)胞數(shù)量減少，此時(shí)免疫球蛋白反應(yīng)性升高，兩者均可作為反映機(jī)體免疫狀態(tài)的檢測(cè)指標(biāo)。HARRT治療可改善患者腎功能及免疫功能，延緩疾病進(jìn)展。