單世航 柴 華 彭明群 劉 燦 代學(xué)忠 溫勇堅(jiān)*

多形性腺瘤是腮腺最常見的腫瘤，各年齡均可發(fā)生，包括兒童和青少年，具有潛在的惡性傾向[1]。Warthin's瘤是腮腺第二常見的良性腫瘤，較少發(fā)生惡變[2-3]。兩種腫瘤的疾病轉(zhuǎn)歸和治療方式不同，術(shù)前正確診斷具有重要的臨床意義。由于兩者的臨床特征和常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)較為相似，鑒別診斷存在一定難度。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)的定量參數(shù)表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的半定量參數(shù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curve，TIC)可對(duì)腫瘤進(jìn)行定量及半定量分析，而測量表觀彌散系數(shù)最小值(minimum apparent diffusion coefficient，ADCmin)能減少囊變、壞死等對(duì)ADC值的影響[4]。本研究對(duì)腮腺多形性腺瘤與Warthin's的臨床資料、常規(guī)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)特征、ADCmin值以及TIC進(jìn)行分析，以提高鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年3月至2019年4月云南省第三人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)并術(shù)前成功行MRI檢查的41例腮腺腫瘤患者，其中多形性腺瘤21例(21個(gè)病灶)，Warthin's瘤20例(22個(gè)病灶)。多形性腺瘤患者中男性9例，女性12例；年齡26～89歲，平均年齡(56±18)歲；均以腮腺區(qū)無痛性包塊就診。Warthin's瘤患者中男性15例，女性5例；年齡29～74歲，平均年齡(53±14)歲；18例臨床癥狀為腮腺區(qū)無痛性包塊，2例有壓痛。所有患者均行常規(guī)MRI及DWI掃描，其中10例多形性腺瘤患者及10例Warthin's瘤患者行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.2 儀器設(shè)備

采用1.5T signa MR超導(dǎo)掃描儀(美國GE公司)。

1.3 檢查方法

采用頭頸聯(lián)合線圈，對(duì)腮腺行常規(guī)序列平掃、DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。軸位T1WI常規(guī)平掃，掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)為480 ms，回波時(shí)間(echo time，TE)為最小值；軸位抑脂T2WI：TR為4800 ms，TE為50 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間(inversion time，TI)為150 ms；冠狀T2WI：TR為3340 ms，TE為102 ms；DWI采用單次激發(fā)自旋回波平面成像(echo planar imaging，EPI)序列，擴(kuò)散敏感系數(shù)(b值)為0、800 s/mm2；DCE-MRI采用3D-SPGR+序列(TR為9.3 ms，TE為2.9 ms)，翻轉(zhuǎn)角15°，靜脈團(tuán)注對(duì)比劑釓-二乙烯五胺乙酸(Gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA)，劑量0.2 mmol/kg，注射速率為2 ml/s。

1.4 圖像后處理及分析

所有圖像傳輸至GE AW4.4工作站，由兩名MRI診斷醫(yī)師以雙盲法觀察病灶的部位、數(shù)目、形態(tài)、邊界及信號(hào)特征等，采用Functool軟件包測量ADCmin值并繪制TIC。

1.4.1 ADCmin值

參考常規(guī)MR圖像，避開出血、囊變及壞死區(qū)，在ADC圖上選取病灶實(shí)性部分手繪感興趣區(qū)(region of interest，ROI)面積，每一層面繪制2～3個(gè)大小相似(面積為25～40 mm2，取決于病灶大小)的ROI，選擇其最小值作為該病灶的ADCmin值。

1.4.2 TIC

將ROI放置于病灶強(qiáng)化最明顯的區(qū)域，避開出血、囊變、血管及病灶邊緣區(qū)，由軟件自動(dòng)生成TIC圖，每個(gè)病變至少放置3個(gè)ROI，取強(qiáng)化最明顯者作為該病灶的TIC。TIC分為4種類型：①A型(持續(xù)上升型)，達(dá)峰時(shí)間＞120 s；②B型(廓清型)，達(dá)峰時(shí)間≤120 s，廓清率≥30%；③C型(平臺(tái)型)，達(dá)峰時(shí)間≤120 s，廓清率＜30%；④D型(平坦型)，無明顯強(qiáng)化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組間年齡、病灶最大徑、ADCmin值等定量資料符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；性別、各影像學(xué)特征、TIC類型等定性資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)繪制接受者操作特性(receiver operating characteristic，ROC)曲線，確定臨界值。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及常規(guī)MRI表現(xiàn)

21例多形性腺瘤均表現(xiàn)為單側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，共21個(gè)病灶；20例Warthin's瘤中1例為單側(cè)多發(fā)(3個(gè))結(jié)節(jié)，共22個(gè)病灶。兩組資料在年齡、性別、形態(tài)、邊界、深葉累及、T1WI及T2WI信號(hào)、信號(hào)均勻度以及囊變方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；多形性腺瘤最大徑均值低于Warthin's瘤，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.324，P＜0.05)，見表1。

2.2 ADC最小值

多形性腺瘤ADCmin值[(1.5±0.28)×10-3mm2/s]顯著高于Warthin's瘤[(0.91±0.16)×10-3mm2/s](t=8.565，P＜0.05)。ADCmin值鑒別診斷多形性腺瘤和Warthin's瘤的曲線下面積(Area under the curve，AUC)為0.988(圖1)，當(dāng)以ADCmin=1.13×10-3m m2/s 作為臨界值時(shí)，鑒別診斷多形性腺瘤和Warthin's瘤的敏感度及特異度分別為95.2%和90.9%。

表1 腮腺多形性腺瘤與Warthin's瘤的特征對(duì)比

2.3 TIC類型

(1)腮腺多形性腺瘤10例(10個(gè)病灶)的TIC主要表現(xiàn)為A型占80%(8/10)，見圖2；表現(xiàn)為C型占20%(2/10)。

圖2 右側(cè)腮腺多形性腺瘤MRI影像

(2)兩組間T I C 類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=16.622，P＜0.05)。腮腺Warthin's瘤10例(12個(gè)病灶)的TIC主要表現(xiàn)為B型占75%(9/12)，見圖3；表現(xiàn)為C型占25%(3/12)，見圖4。

圖3 左側(cè)腮腺Warthin's瘤MRI影像

圖4 右側(cè)腮腺Warthin's瘤MRI影像

3 討論

3.1 臨床及常規(guī)MRI特征

多形性腺瘤是來源于上皮組織的良性腫瘤，各年齡均可發(fā)生，女性多見，臨床表現(xiàn)多為無痛性腫塊，偶伴疼痛、面神經(jīng)麻痹癥狀，常單側(cè)單發(fā)，累及雙側(cè)、多發(fā)者少見，多位于腮腺淺葉，形態(tài)多規(guī)則，邊界清楚，邊緣光滑，有潛在的惡變傾向，手術(shù)切除是主要治療手段。腮腺Warthin's瘤又稱腺淋巴瘤，發(fā)病率僅次于腮腺多形性腺瘤，其臨床表現(xiàn)、發(fā)病人群與多形性腺瘤相似，特點(diǎn)是好發(fā)于腮腺淺葉后下極，可多發(fā)、累及雙側(cè)腮腺，較少發(fā)生惡變。本研究中21例多形性腺瘤均為單側(cè)單發(fā)無痛性腫塊，形態(tài)規(guī)則或呈淺分葉狀；Warthin's瘤組1例為單側(cè)多發(fā)病灶，多數(shù)患者無自覺癥狀，腫塊多表現(xiàn)為分葉或淺分葉狀；兩組患者的年齡跨度均較大，T1WI均表現(xiàn)為低、略低或等信號(hào)，抑脂T2WI多為高或略高信號(hào)，囊變均常見；兩種腫瘤的臨床及常規(guī)MR特征均十分相似，僅常規(guī)MRI平掃難以鑒別。Tartaglione等[5]提出，T1WI上邊界銳利的高信號(hào)囊性灶高度提示W(wǎng)arthin's瘤。本研究多形性腺瘤的最大徑整體小于Warthin's瘤，但由于樣本量尚不夠大，其可靠性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2 ADCmin值的應(yīng)用價(jià)值

DWI依賴于水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)而成像，ADC值是DWI主要的定量參數(shù)，其大小取決于腫瘤細(xì)胞的密度。細(xì)胞排列致密、核漿比例大或細(xì)胞外間隙小的組織水分子擴(kuò)散相對(duì)受限，ADC值較低；而細(xì)胞排列疏松、核漿比例小或細(xì)胞外間隙大的組織水分子擴(kuò)散相對(duì)自由，ADC值較高。多形性腺瘤與Warthin's瘤組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)差異大，前者由腺上皮組織、粘液組織及軟骨樣組織構(gòu)成，細(xì)胞排列較疏松，核漿比例小，而后者呈腺樣囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)含有豐富的淋巴樣組織，細(xì)胞小而緊密，核漿比例大，細(xì)胞外間隙小，因此兩者ADC值存在差異。以往的研究多采用ADC均值作為鑒別多形性腺瘤與Warthin's瘤的評(píng)價(jià)指標(biāo)，而本研究采用ADCmin值作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，降低了囊變壞死灶對(duì)ADC值的影響，所得AUC高達(dá)0.988，表明ADCmin值具有較大的鑒別診斷價(jià)值[6-7]。但本研究所測得的兩組腫瘤的ADCmin值略高于王新宇[6]所報(bào)道的數(shù)值；童娟[7]所測得鑒別多形性腺瘤與Warthin's瘤的ADC臨界值是1.07×10-3mm2/s，本組資料的臨界值亦略高于此數(shù)值；推測可能與b值設(shè)定的大小有關(guān)，本研究b值設(shè)定為800s/mm2，王新宇[6]和童娟等[7]的研究b值設(shè)定為1000s/mm2)，Thoeny等[8]研究顯示，低b值所測得的ADC值通常高于高b值所得的ADC值。

3.3 TIC的應(yīng)用價(jià)值

腮腺腫瘤的對(duì)比增強(qiáng)特征受腫瘤血管生成的數(shù)量和結(jié)構(gòu)(microvessel structure，MVS)、微血管密度(microvessel density，MVD)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)和基質(zhì)成分的影響[9-10]。TIC是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的半定量參數(shù)，可直觀體現(xiàn)對(duì)比劑在腫瘤組織內(nèi)的分布及其變化，從而間接反映腫瘤組織的血流動(dòng)力學(xué)特征。本研究進(jìn)行了多形性腺瘤與Warthin's瘤的TIC半定量分析，多形性腺瘤大多呈現(xiàn)持續(xù)上升型TIC(80%)，Warthin's瘤主要呈現(xiàn)廓清型TIC(75%)、小部分呈現(xiàn)平臺(tái)型TIC(25%)，即Warthin's瘤較多形性腺瘤的達(dá)峰時(shí)間短、而廓清率高，反映出Warthin's瘤相較于多形性腺瘤新生血管更豐富、血管壁通透性更高。兩組資料的TIC有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明TIC作為此兩種腫瘤的鑒別診斷有一定的價(jià)值。Yamamoto等[11]的研究亦顯示，TIC鑒別多形性腺瘤和Warthin's瘤的正確率高達(dá)95.7%。但本組資料兩種腫瘤的TIC存在部分重疊(可均表現(xiàn)為C型，推測可能與合并感染等有關(guān))，此時(shí)結(jié)合ADCmin值進(jìn)行綜合判斷，能一定程度上提高診斷的準(zhǔn)確性。

術(shù)前正確診斷腮腺多形性腺瘤與Warthin's瘤具有重要臨床意義，兩種腫瘤的臨床特征和常規(guī)MRI特征存在較多重疊，而ADCmin值和TIC類型有明顯差異，因此在常規(guī)MRI基礎(chǔ)上應(yīng)用DWI定量及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)半定量分析，能為多形性腺瘤與Warthin's瘤的診斷及鑒別診斷提供更多依據(jù)，從而更好地指導(dǎo)臨床治療。