顏雪萍 韓春苗 吳青京 陳昌釗

胎盤植入為妊娠期常見且較為嚴重的并發(fā)癥，若在產前未及時發(fā)現或確診，可能發(fā)生大出血、繼發(fā)性感染、休克、子宮穿孔甚至死亡等不良事件[1]。胎盤植入早期通常無明顯癥狀，或有輕微腹痛、陰道出血等不典型癥狀，易被忽略或誤診為其他婦科疾病，因此臨床診斷存在一定困難。盡管已明確人工流產、引產、剖宮產、產褥感染、前置胎盤及高齡等為胎盤植入的危險因素，但很多患者往往不具備上述危險因素，即使發(fā)現存在高危因素，仍需借助其他設備進行產前診斷[2-3]。

超聲因具備操作方便、費用低廉、無創(chuàng)、無射線輻射及可多次重復檢查等優(yōu)點而成為臨床首選診斷設備，但既往研究顯示，產前超聲診斷的準確率差異較大，且影響因素眾多[4-5]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治霾捎肔OGIQ7型超聲診斷儀行產前檢查的72例疑似胎盤植入患者的診治資料，以期進一步明確胎盤植入的聲像特征及影響超聲診斷效果的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年3月至2018年7月期間海南省婦幼保健院行產前超聲檢查及分娩或引產的72例疑似胎盤植入患者資料，患者年齡23～25歲，平均年齡(29.31±4.55)歲；終止妊娠時孕周27～40周，平均孕周(37.13±2.28)周；孕次1～3次，平均孕次(1.98±0.30)次；產次1～3次，平均產次(1.04±0.18)次。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①年齡＞20歲，單胎妊娠；②結合患者主訴癥狀、既往病史、孕產情況及產檢資料分析，懷疑胎盤植入；③產前接受超聲診斷儀檢查，影像資料清晰、完善；④剖宮產手術或引產后取得臨床和病理結果；⑤臨床各項診治資料詳實。

(2)排除標準：①多胎妊娠；②子宮先天性疾病引起的胎盤滯產；③存在胎盤血腫、異常胎盤血池；④合并其他妊娠期并發(fā)癥，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病及妊娠滋養(yǎng)細胞疾病等；⑤無法配合相關檢查，或因胎動、呼吸偽影導致超聲圖像質量無法進行評估。

1.3 儀器設備

采用LOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)，探頭頻率3.0～7.0 MHz，經陰道頻率設置為5.5～7.0 MHz，經腹頻率設置為3.5～5.0 MHz。

1.4 檢查方法

患者保持平臥體位，適度充盈膀胱。先行二維灰階腹部超聲常規(guī)掃查胎兒全身及其附屬結構，注意觀察胎盤位置、外觀形態(tài)、厚度、邊界及回聲等情況，必要時結合會陰部超聲檢查，并重點查探胎盤邊緣與宮頸內口的關系、胎盤厚度、子宮肌層最薄處厚度，明確胎盤內部回聲是否均勻、緊貼子宮漿膜層局限性胎盤樣回聲外凸情況、子宮肌層界限以及胎盤后間隙等。靈活運用彩色多普勒與三維彩色血流成像，多方位和多維度觀察胎盤、子宮內部信號及血管分布情況。

1.5 診斷標準與評價指標

(1)診斷標準。以《婦產科學》(第8版)[6]中胎盤植入臨床及病理診斷標準為依據，即剖宮產術中發(fā)現胎盤無法自行剝離，人工剝離后，子宮收縮恢復良好的情況下仍難以控制出血，且鏡下組織病理學檢查顯示子宮平滑肌內可見絨毛組織。

(2)評價指標。統(tǒng)計產前超聲檢出胎盤植入陽性病例數，分析其診斷效能；對比胎盤植入陽性、陰性病例超聲檢查征象；統(tǒng)計影響胎盤植入診斷的因素，即比較產前超聲對合并前置胎盤與無前置胎盤者、合并前壁胎盤者與無前壁胎盤者以及產后出血者與無產后出血者胎盤植入檢出率。

1.6 統(tǒng)計學方法

選用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析和處理研究數據，計數資料采取頻數和頻率(%)表示，以手術及病理診斷為標準繪制四格表，分析產前超聲對胎盤植入的診斷價值，超聲檢查征象檢出情況、超聲對胎盤植入診斷的影響因素分析采用x2或連續(xù)性校正x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 產前超聲對胎盤植入的診斷

72例疑似胎盤植入患者中，手術及病理診斷證實37例為胎盤植入，產前超聲發(fā)現陽性病例29例，其中1例誤診；診斷靈敏度、特異度及準確率分別為75.67%、97.14%和86.11%。

2.2 產前超聲檢查征象

產前超聲檢出胎盤植入陽性患者中，有胎盤信號不均、胎盤后間隙消失、胎盤內漩渦形成、胎盤附著子宮肌層變薄以及胎盤異常增厚征象者占比顯著高于胎盤植入陰性者，檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=25.664，x2=18.025，x2=24.452，x2=22.172，x2=17.854；P＜0.05)；二者膀胱壁不完整征象檢出率差異無統(tǒng)計學意義(x2=1.856，P＞0.05)，見表1，超聲影像見圖1。

圖1 疑似胎盤植入患者產前超聲圖像

2.3 產前超聲對胎盤植入患者前置胎盤、前壁胎盤及產后出血檢出率的比較

臨床及病理診斷證實的37例胎盤植入患者中，產前超聲對合并前置胎盤者檢出率為94.44%，高于無前置胎盤者的60.71%；對合并前壁胎盤者檢出率為100.00%，高于無前壁胎盤者的66.67%；對產后出血者檢出率為93.75%，高于無產后出血者的61.90%；有資深診斷經驗的醫(yī)師檢出率為86.96%，高于無資深診斷經驗醫(yī)師的57.14%，差異均有統(tǒng)計學意義(x2=6.708，x2=4.405，x2=5.003，x2=4.202；P＜0.05)。合并前置胎盤、前壁胎盤、產后出血及醫(yī)師診斷經驗是產前超聲診斷的影響因素。

表1 產前超聲對疑似胎盤植入患者各種征象的檢出情況[例(%)]

3 討論

胎盤植入的發(fā)病機制為子宮內膜缺失或發(fā)育異常引起的血供不足、蛻膜發(fā)育缺陷，病理表現為胎盤緊粘附于底層蛻膜，或胎盤絨毛侵入子宮肌層[7]。近年來，我國胎盤植入發(fā)生率日益增高，臨床學者認為這與剖宮產率、人工流產率增加密切相關，由于剖宮產術或宮腔操作(如婦科宮腔手術、人流引產史)后易致患者子宮瘢痕處的內膜薄弱，早期妊娠囊易著床于此，并導致胚胎附著甚至植入至子宮肌層[8]。此外，有研究發(fā)現，現代女性生育觀念的改變導致高齡孕婦較以往明顯增多，而高齡、前置胎盤、前壁胎盤等均已被證實為胎盤植入的危險因素[9]。早期胎盤植入患者通常因缺乏典型癥狀而難以得到及時有效的治療，最終可直接影響患者及胎兒預后。雖然剖宮產手術和病理檢查始終為診斷胎盤植入的金標準，但由于術后剝離的胎盤組織嚴重受損和(或)子宮難以恢復術前狀態(tài)，手術和病理檢查難以廣泛實施，因此借助其他設備提高胎盤植入的診斷效能仍是臨床研究的重點和難點[10-11]。

LOGIQ7型超聲診斷儀具備二維灰階成像、彩色多普勒成像兩種技術，前者檢查方便，能夠實時監(jiān)控、動態(tài)測量，且價格低廉、重復性好，可直接觀察胎盤形狀、附著位置、內部回聲、后間隙及其與子宮肌壁的分界等；后者能夠清晰顯示子宮與胎盤血流情況。此外，超聲檢查可實現經腹部、會陰部結合，在一定程度上可提高胎盤植入的診斷準確性。本研究顯示，72例疑似胎盤植入患者中，37例經手術及病理診斷證實為胎盤植入，產前超聲診斷儀發(fā)現陽性病例29例，其中僅1例誤診，靈敏度、特異度及準確率均高于75%，與吳奇新等[12]和王紅陽等[13]的報道類似，其中前項研究顯示，產前超聲診斷胎盤植入的靈敏度、特異度及準確性均高于80%；后項研究顯示，產前超聲診斷胎盤植入的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值均高于85%，均表明產前應用超聲診斷儀有助于提高胎盤植入的診斷效能。對于產前超聲征象，本研究發(fā)現，超聲檢出胎盤植入陽性患者中有胎盤信號不均、胎盤后間隙消失、胎盤內漩渦形成、胎盤附著子宮肌層變薄、胎盤異常增厚征象占比顯著高于胎盤植入陰性者，導致上述征象發(fā)生的原因可能為胎盤植入時絨毛對肌層血管侵蝕破壞，導致高脈壓的子宮肌層弓形動脈對胎盤實質形成沖擊，繼而呈現多種征象，但具體原因還有待進一步分析[14]。不可否認的是，上述征象可作為產前超聲診斷胎盤植入的重要依據，建議檢查時重點觀察。

此外，本研究發(fā)現37例確診的胎盤植入患者中，產前超聲對合并前置胎盤與無前置胎盤者、合并前壁胎盤者與無前壁胎盤者、產后出血者與無產后出血者胎盤植入檢出率均存在顯著差異，且有資深診斷經驗的醫(yī)師檢出率高于無資深診斷經驗醫(yī)師，提示前置胎盤、前壁胎盤、產后出血及醫(yī)師診斷經驗可能影響產前超聲診斷結果。分析原因可能為臨床上合并前置胎盤、前壁胎盤者典型組織學特征表現為蛻膜的缺陷或缺失，可為胎盤絨毛侵入子宮肌層創(chuàng)造機會[15]；而胎盤植入患者子宮肌纖維明顯受損，平滑肌收縮欠佳，妊娠胎盤植入子宮肌層后可進一步影響子宮平滑肌收縮，增加產后出血概率；且合并胎盤植入者子宮、胎盤血供極其豐富，胎盤剝離過程中部分血管斷裂，大出血的傾向明顯，故此類患者產前更易被確診[16]。而超聲檢查的重要性和局限性在于檢查結果可能受到檢查醫(yī)師主觀經驗的影響，因此同大多數疾病一樣，臨床醫(yī)師診斷經驗越豐富，診斷準確率越高。事實上，超聲圖像易因胎動、呼吸偽影而降低圖像質量，影響診斷結果，本研究入選病例資料時已將這類患者排除，且本研究所有患者均應用LOGIQ7型超聲診斷儀，不同型號的儀器是否影響最終診斷結果也尚未明確，因此本研究結論仍需多中心的研究論證。