韓轉(zhuǎn)寧 張靜芳* 高 明

新生兒肺部感染是一種嚴(yán)重影響患兒生命安全的呼吸系統(tǒng)疾病，在宮內(nèi)、分娩過程以及出生后均有感染可能，若不能及時有效的診治，可能會導(dǎo)致患兒死亡。新生兒肺部感染臨床表現(xiàn)為吃奶差、肺部可聞及干濕性啰音、精神反應(yīng)較差等，嚴(yán)重影響患兒的健康及生命，故新生兒肺部感染早期診斷對治療患兒非常重要。臨床實際診療過程中由于新生兒肺部感染導(dǎo)致的臨床癥狀不典型等，使得在實際治療過程中會有小部分重癥患兒因評估過輕而延誤治療[1-2]。選擇更準(zhǔn)確的診斷措施，判斷患兒病情嚴(yán)重程度對臨床醫(yī)師采取合理的治療措施有重要意義。目前，胸部X射線平片診斷過程中可能會由于患兒依存性差、好動等因素，導(dǎo)致前后組織重疊影像，同時利用X射線計算機(jī)斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)診斷會造成潛在危害以及放射損傷，對新生兒的生長發(fā)育有著不利影響[3-4]。為此，本研究采用超聲檢查進(jìn)行診斷，并采用超聲評分判斷患兒病情嚴(yán)重程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年1月至2018年5月西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的86例肺部感染新生兒，將呼吸衰竭患兒納入觀察組(46例)，無呼吸衰竭患兒納入對照組(40例)。觀察組中男患兒24例，女患兒23例；平均日齡(8.64±3.29)d；平均體重(3.01±1.34)kg；根據(jù)新生兒危重病評分(neonatal critical illness score，NCIS)對其進(jìn)行評分，其中非危重(＞90分)11例，危重(70～90分)23例，極危重(＜70分)12例。對照組中男患兒19例，女患兒21例；平均日齡(8.58±3.54)d；平均體重(3.21±1.58)kg。兩組患兒一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第三版《實用新生兒學(xué)》[5]中感染性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②觀察組患兒符合三凹征、呻吟、難治性呼吸暫停、呼吸頻率加快、活動減少等呼吸衰竭臨床指標(biāo)；③經(jīng)X射線檢查出現(xiàn)大小不等的浸潤影；④白細(xì)胞稍微增高或者正常；⑤經(jīng)過血氣分析發(fā)現(xiàn)為高碳酸血癥或者診斷為低氧血癥。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒出生＞28 d；②先天性畸形、先天性心臟病以及先天性遺傳代謝疾病患兒；③臨床資料不全影響診斷統(tǒng)計結(jié)果者。

1.3 儀器設(shè)備

采用Mindray DC-8型(深圳邁瑞公司)及PHILIPS HD15/X30型超聲診斷儀(荷蘭Philips公司)。

1.4 檢查方法

兩組患兒入院后12 h內(nèi)進(jìn)行肺超聲及其他常規(guī)檢查，觀察所有患兒的心率、血氣指標(biāo)以及臨床體征等。各血氣指標(biāo)在未給予氧支持前提取動脈血進(jìn)行檢測。

采用超聲診斷儀對兩組患兒進(jìn)行診斷，高頻線陣探頭(或凸陣探頭)，頻率為6.6～10 MHz(3.5～5 MHz)。檢查選擇仰臥位和側(cè)臥位兩種體位探查，將肺臟分成12區(qū)進(jìn)行掃查，通過旋轉(zhuǎn)探頭先縱向掃查后橫向掃查。掃查時對每個區(qū)域的聲像圖進(jìn)行實時存儲，統(tǒng)一由資深的超聲醫(yī)師進(jìn)行評估。

1.5 觀察與評價指標(biāo)

(1)肺功能指標(biāo)：①氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)、動脈氧分壓以及吸氧濃度之比；②呼吸指數(shù)(respiratory index，RI)，肺泡氧分壓差與動脈氧分壓之比。

(2)肺超聲評分：將患兒分為12區(qū)檢查，采用雙肺12區(qū)評分法進(jìn)行評價，通過結(jié)合臨床實際的選擇，最終結(jié)果為12區(qū)的評分之和。其中：平滑的A線或者＜3條孤立的B線為4分，散在清晰的B線為3分，大量的B線(部分融合)為2分，大量融合的B線(瀑布征)為1分，肺實變統(tǒng)計為0分?？偡址种捣植紖^(qū)間在0～48分之間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，相關(guān)性分析采用Pearman檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺感染患兒肺超聲表現(xiàn)

本研究中86例肺部感染新生兒均有不同類型以及程度的聲像圖表現(xiàn)，其中80例患兒主要征象為肺實變，超聲表現(xiàn)為邊界不規(guī)則以及呈鋸齒狀的弱回聲區(qū)；7例患兒肺葉和肺段實變表現(xiàn)為肝樣變、伴有支氣管充氣癥；41例患兒為肺泡間質(zhì)綜合征，超聲表現(xiàn)肺野內(nèi)3條以上的B線；73例患兒表現(xiàn)為胸膜線異常，胸膜線不光滑、增粗、鋸齒狀以及模糊或中斷，肺野內(nèi)密集B線融合呈現(xiàn)火箭征；16例患兒為局限性胸腔積液，超聲聲像圖顯示其發(fā)生于肺底或墜積于背部。肺感染患兒超聲表現(xiàn)見圖1。

2.2 兩組患兒肺超聲評分及肺部功能比較

觀察組患兒肺超聲評分及OI明顯低于對照組，RI高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.396，t=11.186，t=16.632；P＜0.001)，見表1。

表1 兩組患兒肺超聲評分及肺部功能指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患兒肺超聲評分及肺部功能指標(biāo)比較(±s)

注：表中OI為氧合指數(shù)；RI為呼吸指數(shù)

2.3 觀察組不同危重程度患兒肺超聲評分及肺功能指標(biāo)比較

觀察組中隨著患兒的危重程度越重，其NCIS評分、超聲評分、OI指數(shù)越低，RI指數(shù)越高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.354，F(xiàn)=16.324，F(xiàn)=14.286，F(xiàn)=9.874；P＜0.001)，見表2。

圖1 肺感染患兒肺超聲表現(xiàn)

表2 觀察組不同危重程度患兒肺超聲評分及肺功能指標(biāo)比較(±s)

表2 觀察組不同危重程度患兒肺超聲評分及肺功能指標(biāo)比較(±s)

注：表中OI為氧合指數(shù)；RI為呼吸指數(shù)

圖2 肺超聲評分與NCIS評分、OI及RI關(guān)系的相關(guān)性分析

2.4 觀察組患兒肺超聲評分與NCIS評分、OI及RI的關(guān)系

采用Pearman相關(guān)性分析顯示，呼吸衰竭患兒肺超聲評分與NCIS評分呈顯著正相關(guān)(r=0.796，P＜0.05)，與OI呈顯著正相關(guān)(r=0.779，P＜0.05)，與RI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.799，P＜0.05)，見圖2。

3 討論

新生兒肺部感染是一種發(fā)生率高、危險性大的嚴(yán)重疾病，是新生兒于宮內(nèi)和分娩過程中吸入羊水及乳汁，并由其中的細(xì)菌、病毒、衣原體等感染導(dǎo)致疾病[6-8]。新生兒肺部感染發(fā)生后很容易由于病理因素誘發(fā)心力衰竭、敗血癥等疾病，對新生兒的生命安全造成了嚴(yán)重影響[9-10]。

近年來，肺超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各級醫(yī)院，作為診斷成人以及兒童肺部疾病的方式，顛覆了既往認(rèn)為肺部診斷不應(yīng)采用超聲檢查的理念[11-13]。目前，臨床對于肺部疾病檢查多采用胸部X射線或胸部CT，但胸部CT及X射線均有較大輻射損傷，對于新生兒后期發(fā)育可能有一定不良影響，且大多患兒家屬配合度較差，此外其不能實時動態(tài)檢測，對于危重患兒不能重復(fù)掃描，影響了診斷結(jié)果。目前隨著對于肺臟超聲的不斷深入研究，肺超聲在肺部疾病的診斷準(zhǔn)確度也越來越高，但由于新生兒的特殊性，肺超聲在新生兒肺部疾病中的診斷研究較少，肺部超聲評分評價新生兒肺部感染嚴(yán)重程度的相關(guān)報道更為少見。本研究通過觀察肺感染患兒肺超聲表現(xiàn)及肺超聲評分，評價肺部感染的嚴(yán)重程度。

在新生兒肺部的檢查中，小實變區(qū)是一種不規(guī)則的弱回聲區(qū)，正常的肺超聲通常表現(xiàn)為低回聲以及光滑完整的胸膜線，而小實變區(qū)是一種可見B線以及邊界不清、線樣強回聲的明顯支氣管充氣征[14-16]。本研究中，除了小實變區(qū)外還有部分患者經(jīng)診斷其肺段葉實變呈肝樣變，彩色多普勒可明顯顯示肺內(nèi)血管走形自然，且支氣管充氣征較為少見，分界較為明顯，此外本研究檢測的小實變區(qū)面積極為微小，提示應(yīng)系統(tǒng)全面的掃查肺臟，避免對微小病灶的漏檢。B線是一種超聲在氣體和水界面上發(fā)生強烈混響形成的混響偽像，是一種彗星尾征。B線是自胸膜線向遠(yuǎn)場延伸并達(dá)到屏幕邊緣的混響偽像，其之間的間距在＜3 mm時且有多條B3線時提示肺泡間質(zhì)綜合征。臨床中的B3線以及B7線會提示出現(xiàn)肺泡為主以及間質(zhì)為主。采用肺超聲診斷新生兒肺部感染可獲得良好的效果，有利于減少X射線的輻射損傷，有較高的臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，肺超聲評分越低，其肺部感染的程度越加嚴(yán)重，其中呼吸衰竭患兒的肺超聲評分以及肺功能各項指標(biāo)均明顯低于無呼吸衰竭患兒，且均有明顯差異。于紅奎等[17]和Lefebvre等[17]研究表明，患兒肺超聲在＜31分時則有可能出現(xiàn)呼吸衰竭，分?jǐn)?shù)越低病情逐漸加重，這與本研究觀點一致。此外，不同危重程度呼吸衰竭患兒其肺超聲評分也有差異，主要體現(xiàn)在隨著病情不斷加重，患兒的肺超聲評分逐漸降低，且其中極危重組患兒評分已經(jīng)降低至(15.26±1.54)分，與唐菊等[19]研究中提出極危重組患兒評分為15.58基本相似，提示患兒肺超聲評分在15分左右時病情已經(jīng)非常嚴(yán)重，必須嚴(yán)密關(guān)注患兒臨床狀態(tài)，監(jiān)測其病情發(fā)展。為了進(jìn)一步證實肺超聲評分與肺部感染合并呼吸衰竭患兒病情嚴(yán)重程度之間具有密切關(guān)聯(lián)，本研究對所有患兒的OI及RI等指標(biāo)進(jìn)行觀察，患兒肺換氣以及肺通氣功能隨著病情遷延而越來越差，其與患兒的缺氧程度以及肺損傷情況密切相關(guān)，即同時代表著患兒病情越嚴(yán)重，OI越低，肺部通氣功能就越弱，其中RI因具有不受給氧方式以及體積分?jǐn)?shù)的影響，對患兒實際的氧合狀態(tài)反應(yīng)更加準(zhǔn)確。本研究發(fā)現(xiàn)患兒的病情越嚴(yán)重NCIS評分越低，OI指數(shù)越低、RI指數(shù)越高以及肺超聲評分越低，經(jīng)過相關(guān)性分析NCIS評分與OI指數(shù)、肺超聲評分呈顯著正相關(guān)，與RI指數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)。表明患兒肺功能變差的同時肺超聲評分也在降低，肺超聲評分與患兒的病情程度密切相關(guān)。

本研究應(yīng)用臨床常用的新生兒危重癥評分綜合評估了患兒的健康狀況參數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)，新生兒危重癥評分越低則肺超聲評分越低，兩者呈顯著正相關(guān)。因此，在臨床中可依靠肺超聲評分作為評價患兒病情嚴(yán)重的參考指標(biāo)，以此更便捷、快速的對新生兒肺部感染的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，從而為臨床治療提供依據(jù)。

肺超聲評分可用于評估新生兒肺部感染患兒的嚴(yán)重程度，對患兒的盡早診治有重要意義，應(yīng)用價值較高。