艾力·熱黑 楚古麗克·巴吐爾 阿斯哈爾江·買買提依明

發(fā)育性髖關節(jié)脫位是一類發(fā)病率較高的兒童髖部畸形疾病，是導致兒童致殘的一種重要的原因，據(jù)調查資料指出，脫位的程度可能隨著年齡的增長越來越嚴重，最終導致軟骨變性壞死的發(fā)生，對患兒的生理以及心理發(fā)育帶來較大的影響，臨床工作中在治療小兒發(fā)育性髖關節(jié)脫位的難度也較大[1]。有資料顯示，對于6～36個月的發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒而言，其軟組織攣縮的情況并不嚴重，肌肉也不夠強健，關節(jié)比較柔順，因此，通過給予手法復位以及外固定(包括蛙式石膏以及人體位支架外固定)這兩種方法最為有效[2-3]。為此，本研究對60例小兒發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒采用兩種外固定方法治療，觀察對比其遠期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2015年4月至2016年4月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的60例小兒發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒作為研究對象，采取隨機數(shù)表法將其分為人體位支架組和蛙式石膏固定組，每組30例。人體位支架組中男患兒13例，女患兒17例；年齡(2.9±0.4)歲；體重(29.32±4.36)kg；發(fā)病部位左髖15例，右髖12麗，雙髖3例。蛙式石膏固定組中男患兒14例，女患兒16例；年齡(2.5±0.3)歲；體重(30.32±4.25)kg；發(fā)病部位左髖14例，右髖14例，雙髖2例。兩組患兒的性別、年齡、體重及發(fā)病部位等一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①年齡1～12歲；②符合小兒發(fā)育性髖關節(jié)的診斷標準[4]；③在手術前對2側的髖關節(jié)拍攝了3個位置(包括了外旋、內旋以及中立位置)的DR片并完成了三維CT重建；④具有完整的臨床資料；⑤全部患兒家屬簽署知情權同意書。

(2)排除標準：①隨訪時間不夠1年，CT以及DR片資料并不完整者；②存在著明顯的誘因以及外傷導致的髖關節(jié)脫位者；③因其他類型的疾病導致的繼發(fā)病理性脫位者；④合并其他因素能夠對髖關節(jié)疾病發(fā)育者；⑤在觀察治療期間使用了其他方法治療者。

1.3 治療方法

(1)可調式人體位支架組?；純涸谌榈臓顟B(tài)下進行手法復位之后，給予皮下內收肌切斷，使用人體位支架外固定約5～6個月后再改用貝氏石膏固定3個月。具體操作方法為：①將患兒擺放為仰臥位，將患髖屈曲90°，外展60°，佩戴人體位支架固定，在固定期間可囑咐患兒蹲位行走，從而有效的促進股骨頭與髖臼之間的磨糙刺激，有利于其發(fā)育塑形[5]；②6個月后去除掉人體位支架，行雙下肢伸直位骨盆X射線檢查，若頭臼包容性較好，關節(jié)比較穩(wěn)定，則可更換外展支架(雙下肢各外展45°)后固定3個月[6]；③頭臼的包容性較差，關節(jié)不穩(wěn)定或者是存在半脫位時則需要延長人體位支架固定3個月，再更換外展支架繼續(xù)固定3個月左右；④對經(jīng)支架治療結束后仍殘留有頭臼包容不良者，可采取墊高健側鞋底的方法給予繼續(xù)治療，需要墊高2 cm，持續(xù)時間為3～6個月[7]。

(2)蛙式石膏固定組。在全麻閉合的條件下給予復位處理，使用石膏繃帶將雙膝彎屈90°，在兩小腿之間使用合適長度的木棒作為支架將其固定。①對單側脫位者將木棒與大腿再坐固定避免滑脫，對雙側脫位者則對兩側進行固定；②內收肌群比較緊張而外展無法達到90°者，按照實際的情況進行內收肌的切斷術，避免內收肌發(fā)生裂傷或者是股骨頭過度受傷而導致的缺血性壞死的情況[8]；③對內收肌群比較緊張且脫位位置比較高者，在內收肌切斷之后將患肢牽引至股骨頭接近髖臼水平上再進行復位固定；④每次相隔1～2個月更換石膏繃帶1次，定期給予拍片復查，對髖臼發(fā)育情況進行觀察，固定時間通常需要4～8個月左右[9]；⑤對髖臼指數(shù)進行記錄，對髖臼指數(shù)接近正常則需要更改為外展內旋固定法，固定2～3個月后將固定拆除，再進行功能方面的鍛煉。

1.4 觀察與評價指標

(1)對比兩組患兒性別比例、平均年齡、發(fā)病時間、臨床療效及并發(fā)癥、隨訪3年殘余畸形發(fā)生率以及足底壓力變化。采用Footscan型平板式足底壓力測量儀(愛思康中國)對患兒的足底壓力指標進行測量，壓力感受板200 cm×40 cm，配置的傳感器為4個/m2，取樣的頻率為126 Hz，測量的指標包括最大壓力、最大壓強及沖量，需要測量5次取平均值以確保準確性[11]。

(2)觀察判斷患兒能否下蹲、有無疼痛感的主觀感覺及臨床檢查是否出現(xiàn)跛行，以及肢體縮短、髖關節(jié)屈曲運動范圍以及單足站立試驗Trendelenburg征是否陽性。

(3)評價X射線檢查對髖臼及股骨頭發(fā)育情況，包括沈通氏線(Shenton's線)是否連續(xù)，關節(jié)間隙、髖臼角及臼頭指數(shù)，滿分為30分，其中療效的判斷標準[10]為：①優(yōu)，總分26～30分之間；②良，總分21～25分之間；③可，總分16～20分之間；④差，總分15分以下。以優(yōu)及良之和所占比例作為優(yōu)良率。

(4)觀察比較患兒并發(fā)癥及殘余畸形發(fā)生率，包括股骨頭缺血壞死、再脫位及髖臼發(fā)育不良等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對本次研究所取得的數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗不呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差對數(shù)據(jù)進行表示，組間比較采取t檢驗或配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效對比

人體位支架組的臨床療效優(yōu)良率明顯高于蛙式石膏固定組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=7.863，P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組隨訪3年患兒并發(fā)癥及殘余畸形發(fā)生率對比

人體位支架組隨訪3年的并發(fā)癥明顯低于蛙式石膏固定組，殘余畸形發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.304，P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患兒治療前后足底壓力變化對比

兩組患兒治療前相比，足底壓力測量時最大壓力、最大壓強及沖量值比較，差異無統(tǒng)計學意義；兩組患兒治療后隨訪3年與治療前比較，足底壓力測量最大壓力減小、最大壓強減少及沖量減少，兩組3年隨訪比較差異有統(tǒng)計學意義(t=6.731，t=7.345，t=5.904；P＜0.05)，見表3。

表1 兩組小兒發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒臨床療效對比[例(%)]

表2 兩組小兒發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒隨訪3年并發(fā)癥及殘余畸形發(fā)生率對比[例(%)]

表3 兩組小兒發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒治療前后足底壓力變化對比(±s)

表3 兩組小兒發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒治療前后足底壓力變化對比(±s)

3 討論

發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒在治療期間需要根據(jù)個體年齡、脫位程度進行綜合判斷，早期發(fā)現(xiàn)及治療作為發(fā)育性髖關節(jié)脫位的重要環(huán)節(jié)，通過給予積極有效的早期復位能夠明顯的減少局部神經(jīng)血液供應，且不易產(chǎn)生不良影響，甚至可降低日后進行骨盆截骨術的可能性[12]。本研究結合以往臨床工作中的操作經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，閉合復位后蛙式體位能夠作為一種最為穩(wěn)定的體位，其中固定髖關節(jié)的蛙式固定由于具有髖部穩(wěn)定性較強的優(yōu)點而被一直延續(xù)至今。本研究結果顯示，盡管人體位支架組的臨床療效優(yōu)良率要明顯高于蛙式石膏固定組，但二者的臨床有效率均＞70%以上。分析結果可見，兩種治療方法均具有固定髖關節(jié)的優(yōu)點，能夠用于有效的治療發(fā)育性髖關節(jié)脫位，不過人體位支架更加突出，原因是此種方法更符合人體力學結構，更好的維持復位后頭臼同心之間的解剖關系，有利于促進股骨頭與髖臼之間的相互摩擦，更好的促進其生長，與以往報道基本一致[13]。

本研究中，人體位支架組隨訪3年的并發(fā)癥及殘余畸形發(fā)生率明顯低于蛙式石膏固定組，分析可見，可調節(jié)式人體位支架相比于蛙式石膏治療小兒發(fā)育性髖關節(jié)脫位能夠更好的促進髖關節(jié)功能的康復，對生長發(fā)育產(chǎn)生促進作用。當患兒開始站立行走時，因患肢縮短而使得髖關節(jié)處于代償性外展的狀態(tài)，髖關節(jié)外展則能夠對頭臼包容性起到增加的作用，有利于關節(jié)的穩(wěn)定性，減少了對股骨頭血液循環(huán)的旋股內外血管帶來牽張，顯著降低了股骨頭壞死以及其他并發(fā)癥、殘余畸形的發(fā)生率[14]。步態(tài)分析作為生物力學領域當中的一個重要的且特殊的分支，通過給予有效的足底壓力測量，并將其應用于小兒發(fā)育性髖關節(jié)脫位的療效評價中，在判斷其恢復效果方面具有著重要的意義，不僅能夠對足底壓力分布的特點進行觀察，同時還能夠對患肢的病情變化給予判斷[15]。本研究結果顯示，兩組患兒治療后隨訪3年與治療前相比足底壓力測量最大壓力減小、最大壓強減少及沖量減少，人體位支架組與蛙式石膏固定組相比上述各值改善顯著。分析可見，由于小兒發(fā)育性髖關節(jié)脫位的發(fā)生導致了足底壓力的變化，原因是疾病的發(fā)生發(fā)展容易引起患肢縮短、臀中肌功能不全等一系列的變化，通過治療之后，更好的將髖臼延伸部位與真臼處于同一個的平面上，有效避免了髖臼之間的不平衡，從而更好的達到了頭、臼頭同心圓匹配的目的。從生物力學的角度分析可見，可調節(jié)式人體位支架治療方法的優(yōu)勢性。

可調節(jié)式人體位支架相比于蛙式石膏治療小兒發(fā)育性髖關節(jié)脫位的療效較好，隨訪期間可見并發(fā)癥及殘余畸形發(fā)生率較低，足底壓力得到了明顯的改善。不過由于本次研究樣本量有限，在收集數(shù)據(jù)時容易導致結果出現(xiàn)偏倚，在今后的研究中可進一步的擴大樣本量以更加完善研究結果。