祝新意 湯福南

醫(yī)院的發(fā)展離不開各種醫(yī)療設(shè)備，種類繁多的醫(yī)療設(shè)備分布于醫(yī)院的各個(gè)科室，其科學(xué)有效管理是醫(yī)院的一項(xiàng)重點(diǎn)工作[1]。醫(yī)療設(shè)備的維修管理是管理工作的重要組成部分，對(duì)醫(yī)療設(shè)備維修工作的高效管理，保證醫(yī)療設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，可確保醫(yī)療設(shè)備使用的安全性和有效性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[2]。監(jiān)護(hù)儀是醫(yī)院最常使用的醫(yī)療設(shè)備之一，醫(yī)護(hù)人員可通過心電監(jiān)護(hù)儀了解患者的心率、血壓及血氧等多種生理參數(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征[3]。

戴明(plan do check action，PDCA)循環(huán)法是一種全面的質(zhì)量管理方法，在眾多領(lǐng)域的應(yīng)用均得到較好的成效[4-5]。PDCA循環(huán)法于20世紀(jì)50年代由美國著名管理學(xué)家戴明在日本進(jìn)行管理學(xué)講座期間提出，用以概括質(zhì)量改進(jìn)管理活動(dòng)中的關(guān)鍵流程；日本結(jié)合PDCA循環(huán)理念[6]和實(shí)際管理功能，經(jīng)不斷的實(shí)踐和改進(jìn)，形成如今的PDCA循環(huán)法。為降低監(jiān)護(hù)儀故障率，本研究基于PDCA循環(huán)法探討其在降低醫(yī)院監(jiān)護(hù)儀故障率中的應(yīng)用。

1 醫(yī)院監(jiān)護(hù)儀使用與維修現(xiàn)狀

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2017年下半年正式啟用新大樓，隨著住院患者數(shù)激增和監(jiān)護(hù)儀數(shù)量的不斷攀升，降低監(jiān)護(hù)儀的故障率并保障全院監(jiān)護(hù)儀的最佳使用狀態(tài)，是亟待解決的問題。

監(jiān)護(hù)儀作為重要的醫(yī)療設(shè)備，可對(duì)患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為醫(yī)護(hù)人員后續(xù)診療提供重要依據(jù)[7]。因此，應(yīng)重視監(jiān)護(hù)儀故障問題，保證其臨床全天候正常使用。隨著醫(yī)院監(jiān)護(hù)儀數(shù)量逐年遞增，維修記錄系統(tǒng)中可查詢的相關(guān)工作報(bào)告數(shù)量也隨之快速增長，其總體現(xiàn)狀為：①由于患者生理參數(shù)通常需要長時(shí)間監(jiān)測(cè)，單臺(tái)監(jiān)護(hù)儀需在不同患者間連續(xù)流轉(zhuǎn)使用，因此，監(jiān)護(hù)儀開機(jī)頻次高且故障率較高；②監(jiān)護(hù)儀品牌、型號(hào)和版本眾多，單臺(tái)監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測(cè)參數(shù)可達(dá)十余種，因此故障種類較為多樣[8]；③監(jiān)護(hù)儀是各科室必不可少的重要醫(yī)療設(shè)備，需及時(shí)對(duì)故障設(shè)備進(jìn)行維修，以確保臨床的使用不被延誤。醫(yī)院監(jiān)護(hù)儀數(shù)量及維修臺(tái)次見圖1。

2 PDCA循環(huán)法在醫(yī)院監(jiān)護(hù)儀維修中的應(yīng)用

PDCA循環(huán)法分為4 部分8 個(gè)步驟：①計(jì)劃(Plan)，包含分析現(xiàn)狀、找出問題，分析各種原因或影響因素，找出主要因素和針對(duì)主要因素制定措施計(jì)劃4個(gè)步驟；②執(zhí)行(Do)，即執(zhí)行和實(shí)施計(jì)劃；③檢查(Check)，即分析數(shù)據(jù)，檢查評(píng)估結(jié)果；④處理(Act)，包括總結(jié)經(jīng)驗(yàn)規(guī)范流程和把未解決或新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)法2個(gè)步驟。

2.1 制定計(jì)劃(Plan)

2.1.1 分析現(xiàn)狀找出問題

截止2018年2月，醫(yī)院在用監(jiān)護(hù)儀1600余臺(tái)，其中單機(jī)1200余臺(tái)，中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)19套。由于監(jiān)護(hù)儀基數(shù)大且使用年限長的設(shè)備占比高，以及單機(jī)使用頻率高等問題，監(jiān)護(hù)儀維修量逐年增加。2014年11月至2018年1月期間，醫(yī)院維修系統(tǒng)中記錄的監(jiān)護(hù)儀相關(guān)工作報(bào)告共計(jì)829例，平均每月維修監(jiān)護(hù)儀達(dá)21.26次。因此亟需找到可行的維修管理方案，減少監(jiān)護(hù)儀維修次數(shù)，縮短監(jiān)護(hù)儀維修時(shí)間。

2.1.2 分析影響因素

從醫(yī)院維修系統(tǒng)導(dǎo)出歷年與監(jiān)護(hù)儀維修相關(guān)的工作報(bào)告，按工作報(bào)告中的故障現(xiàn)象描述提煉出故障關(guān)鍵詞，將故障分為9類，涵蓋774份工作報(bào)告，占總數(shù)量的93.5%，其類別及占比見表1。

表1 醫(yī)院監(jiān)護(hù)儀故障分類及占比

2.1.3 查找主要因素

表1顯示，9類代表性故障中，排名前5的故障數(shù)量約占總故障數(shù)量的90%，是本次PDCA循環(huán)法重點(diǎn)解決和改進(jìn)的部分。其中附件故障是指心電導(dǎo)聯(lián)線、袖帶及脈氧夾等附件損壞導(dǎo)致的故障；附件類故障的維修以更換為主，由于部分維修記錄未作為正式工作量錄入系統(tǒng)，所以實(shí)際附件故障的比例更高；電路板故障包括電源板。醫(yī)院監(jiān)護(hù)儀代表性故障分布見圖2。

圖2 醫(yī)院監(jiān)護(hù)儀代表性故障分布

2.1.4 針對(duì)主要原因制定計(jì)劃

(1)附件故障。附件故障率的高低與科室對(duì)其維護(hù)保養(yǎng)緊密相關(guān)[9]。在現(xiàn)有維修記錄中不存在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)因附件損壞導(dǎo)致的報(bào)修記錄，這有賴于該科室維護(hù)得當(dāng)，因此附件使用壽命長，且出現(xiàn)故障時(shí)該科室醫(yī)護(hù)人員會(huì)初步判斷是否為附件故障并自主更換附件。

(2)電路板故障。電路板的維修難度大，耗時(shí)長，通過保存報(bào)廢設(shè)備上的常用電路板便于對(duì)比維修或直接更換。相比其他設(shè)備，監(jiān)護(hù)儀數(shù)量眾多，為報(bào)廢拆零提供了豐富的基礎(chǔ)組件庫。

(3)按鈕故障。按鈕的問題主要分為2類。①旋鈕、微動(dòng)開關(guān)及薄膜按鍵經(jīng)長時(shí)間使用導(dǎo)致?lián)p壞；②機(jī)器外部的塑料旋鈕遺失。前者的通用性較強(qiáng)，方便購買配件，后者則因品牌型號(hào)的不同會(huì)有不同規(guī)格，需通過其他渠道采購配件。

(4)氣泵故障。對(duì)于氣泵故障，由于眾多廠商不單獨(dú)出售氣泵，只出售成套的血壓模塊且收費(fèi)昂貴，找到高性價(jià)比的可替代氣泵成為解決氣泵故障的著手點(diǎn)[10]。

(5)屏幕故障。屏幕故障與季節(jié)的相關(guān)性較強(qiáng)，夏季梅雨天氣時(shí)屏幕故障顯著增多，而且此類故障和機(jī)器品牌型號(hào)有關(guān)。監(jiān)護(hù)儀常見故障分類及解決方案見圖3。

圖3 醫(yī)院監(jiān)護(hù)儀常見故障分類及解決方案

2.2 執(zhí)行計(jì)劃(Do)

(1)附件問題。在科室維修巡檢或通過電話溝通時(shí)常對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，告知更換附件排除故障的方法，減少不必要的送修，節(jié)省時(shí)間。

(2)電路板問題。對(duì)已報(bào)廢的監(jiān)護(hù)儀，將功能完好的配件拆下備用，待下次維修時(shí)減少維修支出、節(jié)省維修時(shí)間。

(3)按鈕問題。報(bào)廢設(shè)備不能提供的配件，通過自行購買價(jià)低質(zhì)優(yōu)的配件做好預(yù)留工作。對(duì)一些無法單獨(dú)從市面上購買的塑料配件如旋鈕等，則通過計(jì)算機(jī)輔助制圖結(jié)合3D打印技術(shù)[11]進(jìn)行制作，可極大降低維修成本。

(4)氣泵問題。由于原廠商不單獨(dú)出售氣泵，嘗試從不同渠道購買15元、45元、60元及400元等不同價(jià)位的氣泵，并逐一記錄每種氣泵的性能和使用壽命，經(jīng)一段時(shí)間的對(duì)比觀察后找出最合適的替代品。

(5)屏幕問題。在每年梅雨天氣來臨前，對(duì)使用某品牌型號(hào)監(jiān)護(hù)儀的科室，預(yù)先重點(diǎn)提醒進(jìn)行室內(nèi)除濕操作，以保持設(shè)備使用環(huán)境干燥，減少屏幕故障[12]。

2.3 評(píng)估結(jié)果(Check)

故障的分析和預(yù)判可有的放矢地進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)(如環(huán)境除濕、設(shè)備清灰等)，從根源上減少相關(guān)故障次數(shù)；可預(yù)先購買或從報(bào)廢設(shè)備拆零獲得足夠的常用配件，一旦出現(xiàn)故障可及時(shí)維修，避免購買配件而浪費(fèi)時(shí)間，影響科室使用。醫(yī)院自2018年2月初采用PDCA循環(huán)法改進(jìn)維修流程以來，對(duì)比改進(jìn)前故障率有明顯降低，見圖4。

圖4 醫(yī)院監(jiān)護(hù)儀故障率趨勢(shì)圖

2.4 改進(jìn)處理(Act)

2.4.1 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)規(guī)范流程

報(bào)廢設(shè)備的拆零是減少監(jiān)護(hù)儀維修支出的關(guān)鍵所在。為解決零配件混亂不清問題，醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)工程處不斷規(guī)范、優(yōu)化拆零流程，將拆零配件分類匯總，縮短查找配件時(shí)間，從而進(jìn)一步縮短維修時(shí)間[13]。該流程不僅可以用在監(jiān)護(hù)儀上，還可推廣至其他醫(yī)療設(shè)備的維修中，見圖5。

圖5 醫(yī)院監(jiān)護(hù)儀報(bào)廢拆零流程

2.4.2 未解決問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)法

監(jiān)護(hù)儀的PDCA循環(huán)法管理使設(shè)備故障報(bào)修情況得到一定程度的改善，因附件損壞導(dǎo)致的報(bào)修數(shù)量顯著降低，大部分均在科室一級(jí)得以解決，但從庫房管理的出庫記錄可以看出附件的實(shí)際消耗量并未減少。下一階段的目標(biāo)是從根本上降低附件耗損量。對(duì)新入職的醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程處每年均會(huì)進(jìn)行全院規(guī)模的培訓(xùn)宣講，在為臨床服務(wù)的同時(shí)也提高自身業(yè)務(wù)水平。對(duì)醫(yī)學(xué)工程處的新員工，以老帶新的方式進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使得醫(yī)學(xué)工程處的維修宣講工作得以進(jìn)一步發(fā)展。

在此基礎(chǔ)之上，醫(yī)院于2018年成立臨床醫(yī)學(xué)工程處微信公眾號(hào)，意在為臨床科室提供專業(yè)性指導(dǎo)的同時(shí)也為普通讀者帶來醫(yī)療設(shè)備的相關(guān)科普[14]。截止至投稿日，該微信公眾號(hào)共發(fā)表監(jiān)護(hù)儀相關(guān)文章6篇，以此為媒介將監(jiān)護(hù)儀相關(guān)知識(shí)推廣至每個(gè)科室的設(shè)備使用人員，讓培訓(xùn)更為靈活、高效且普及度更高。

3 PDCA循環(huán)法應(yīng)用效果

經(jīng)過2018年2月至2019年2月為期1年的監(jiān)護(hù)儀PDCA循環(huán)法改進(jìn)，對(duì)比2014年11月至2018年1月的數(shù)據(jù)，各方面均取得一定改善。①監(jiān)護(hù)儀報(bào)修比(報(bào)修臺(tái)次占監(jiān)護(hù)儀總臺(tái)次)顯著降低，由改進(jìn)前的每月17.23‰降至改進(jìn)后的每月13.11‰；②附件故障報(bào)修臺(tái)數(shù)極大減少，由每月平均10.92臺(tái)次降至每月平均5.07臺(tái)次；③單臺(tái)監(jiān)護(hù)儀維修周期得以縮短，由原來的1.74 d減少為1.22d；④監(jiān)護(hù)儀維修金額明顯減少，由每月7013元降低為每月5752元；⑤開展大小宣講培訓(xùn)共13場(chǎng)次計(jì)300余人次，對(duì)監(jiān)護(hù)儀附件故障、時(shí)間校準(zhǔn)及日常維護(hù)保養(yǎng)等方面進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，增進(jìn)了與設(shè)備使用科室交流，臨床科室滿意度顯著提高；⑥醫(yī)院臨床工程師在維修效率、維修水平、管理能力以及溝通能力等諸多方面得到提高[15]。

4 結(jié)語

通過運(yùn)用PDCA循環(huán)法，經(jīng)計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)和處理(Act)4個(gè)部分，總結(jié)以往維修監(jiān)護(hù)儀中遇到問題，提出相應(yīng)的改進(jìn)方案，降低了醫(yī)院監(jiān)護(hù)儀故障率，節(jié)約維修時(shí)間和減少維修支出，提高醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)工程處工作效率?？蔀槠渌t(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理部門提供監(jiān)護(hù)儀維修借鑒：工作中勤思考改進(jìn)方法，優(yōu)化程序，以求事半功倍，更快更好的完成工作；不斷完善維修管理制度，流程規(guī)范化可使維修工作的開展更加有條不紊[16]；結(jié)合新渠道如微信公眾號(hào)等，加強(qiáng)與臨床科室溝通，多做設(shè)備使用維護(hù)的培訓(xùn)宣講，讓臨床科室參與到預(yù)防性維護(hù)，從源頭減少設(shè)備故障[17]。