王一吉 ，周紅俊，袁媛，劉根林，鄭櫻，郝春霞，張纓，衛(wèi)波，康海瓊，逯曉蕾，蒙倩茹

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；3.日本藤田醫(yī)科大學(xué)，日本名古屋4 701192

目前國際上通用的脊髓損傷神經(jīng)功能評價方法是美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)[1]推薦的國際脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)對于脊髓損傷的判斷、評估及治療具有重要的指導(dǎo)意義。其關(guān)鍵點的感覺檢查是以面頰部的正常感覺作為參照，按3 個等級評分，0=感覺缺失，1=感覺異常，2=正常，對感覺障礙的程度沒有細(xì)化[2]。該檢查方法可以快速判斷是否存在感覺障礙，但不能反映細(xì)微的感覺功能變化[3]。而感覺功能的任何輕微恢復(fù)，對于脊髓損傷患者來說都是巨大的鼓舞[4]。

數(shù)字評分法由0～10 共11 個數(shù)字組成，是一個單條目、單維度評估工具，應(yīng)用方便、易于記錄，常用于脊髓損傷的疼痛評估。在評估時，患者用這11個數(shù)字描述疼痛強度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴(yán)重，具有較高信度和效度[5]。

本研究檢驗數(shù)字評分法對國際脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)查體中感覺障礙點進(jìn)行評分的重測信度和評測者間信度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年10月至2018年10月，選取北京博愛醫(yī)院脊髓損傷康復(fù)科住院患者中符合標(biāo)準(zhǔn)的脊髓損傷患者。神經(jīng)學(xué)查體依據(jù)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓損傷；②受傷時間＞6 個月，神經(jīng)功能穩(wěn)定；③正常感覺平面下存在感覺減退的關(guān)鍵點；④年齡18～65 歲；⑤無糖尿病等可能影響感覺的周圍神經(jīng)病變；⑥同意參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙；②神經(jīng)病理疼痛等影響神經(jīng)功能檢查的并發(fā)癥；③存在影響感覺功能疾病，如骨折等。

退出和終止標(biāo)準(zhǔn)：①出院；②出現(xiàn)發(fā)熱等病情不穩(wěn)定情況。

對納入患者進(jìn)行為期3 周的感覺平面觀察。觀察指標(biāo)包括感覺正常、減退及消失平面，鞍區(qū)感覺、運動等。將3 周內(nèi)無明顯變化的患者納入研究。最終確定69例患者為研究對象，其中男性57例，女性12例；年齡19～65 歲；初中30 例，高中11 例，中專5 例，大專6 例，大學(xué)16 例，碩士1 例；頸段損傷13 例，胸段46 例，腰段10 例；ASIA 殘損分級(ASIA Impairment Scale,AIS)A 級46 例，B 級9 例，C 級8 例，D 級6 例；車禍20 例，高處墜落24 例，重物砸傷13 例，其他外傷3例，非外傷9例。

本研究經(jīng)北京博愛醫(yī)院臨床研究倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

本研究為前瞻性研究。評測者為2 位從事本專業(yè)10年以上的醫(yī)師，評測前經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，熟練掌握數(shù)字評分法。

評測者向患者介紹評分方法，感覺正常打10 分，感覺喪失打0 分，根據(jù)感覺減退的程度在1～9 分中選擇合適的分值。以患者額頭感覺為正常參照(10 分)，請患者對目標(biāo)關(guān)鍵點進(jìn)行評分。目標(biāo)關(guān)鍵點為正常感覺平面下一個平面的感覺減退關(guān)鍵點，如C5正常，C6減退，C6即為目標(biāo)關(guān)鍵點。先用一次性安全大頭針進(jìn)行針刺覺檢查，再用棉花絲進(jìn)行輕觸覺檢查。

評測者A 對患者的目標(biāo)關(guān)鍵點進(jìn)行第1 次評分，次日評測者B 對同一患者的目標(biāo)關(guān)鍵點進(jìn)行再次評分，測定評測者間信度。3 周后由評測者A 再次對同一患者的目標(biāo)關(guān)鍵點進(jìn)行評分，測定重測信度。每次評定均獨立完成，不參考前次評定結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 軟件分析。針刺覺評分、輕觸覺評分的重測信度和評測者間信度使用Pearson 相關(guān)系數(shù)分析(r)和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coeffi?cient,ICC)分 析。r＞0.85 或ICC ＞0.75 表 示 信 度良好[7?8]。

2 結(jié)果

所有患者左右兩側(cè)感覺評分見表1。兩側(cè)肢體針刺覺評分和輕觸覺評分的重測信度(r＞0.88,P＜0.001)和評測者間信度(ICC ＞0.93,P＜0.001)均良好。見表2。頸段、胸段和腰段針刺覺評分和輕觸覺評分的重測信度(r＞0.88,P＜0.001)和評測者間信度(ICC ＞0.93,P＜0.001)均良好。見表3。

表1 患者左右兩側(cè)感覺評分

表2 左右兩側(cè)感覺評分重測信度和評測者間信度

表3 不同節(jié)段感覺評分重測信度和評測者間信度

3 討論

國際標(biāo)準(zhǔn)脊髓損傷感覺檢查分為缺失、障礙和正常。這種方法無法定量顯示感覺障礙的變化，對感覺功能變化的敏感性稍顯不足。因此，我們希望通過對感覺關(guān)鍵點進(jìn)行量化評分來彌補這一不足。

本研究結(jié)果顯示，數(shù)字評分法具有良好的重測信度和評測者間信度。其中針刺覺評分的重測信度和評測者間信度要高于輕觸覺評分，與之前研究結(jié)果一致[8]。分析其原因可能與人體皮膚不同部位觸覺敏感性不同有關(guān)[4]。本研究還顯示，頸段、胸段和腰段針刺覺評分和輕觸覺評分的重測信度和評測者間信度均良好，提示該方法對于不同損傷節(jié)段的感覺評分都具有良好的重測信度和評測者間信度。

此前，Yale 大學(xué)醫(yī)學(xué)院曾設(shè)計了一種量化感覺評分方法，但由于其要求對所有感覺關(guān)鍵點按照1～7 分進(jìn)行評估，導(dǎo)致評分相對復(fù)雜、耗時，不利于記憶和在床邊檢查[9]，影響了其在臨床應(yīng)用的可行性。因此，本研究建議僅對感覺減退的關(guān)鍵點進(jìn)行量化評分，可以省時省力，增加其在臨床應(yīng)用的可行性。

本研究證實數(shù)字評分法在國際脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)感覺異常評分中具有較好的信度。在今后研究中，研究團(tuán)隊將會對其進(jìn)行效度的測定，以判斷該方法對于脊髓損傷患者神經(jīng)功能變化評估的靈敏度，以期進(jìn)一步完善脊髓損傷感覺評定方法。