李 青 ，宋金忠 ，李 華，王炳杰，劉婷婷，盧秀芬，楊軍義，牛 忠?

（1.河北省邢臺市人民醫(yī)院，河北 邢臺 054000；2.河北省石家莊市中醫(yī)院肛腸二科，河北 石家莊 050051；3.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，四川 成都 610031）

肛周膿腫是指肛管、直腸等周圍組織或間隙出現(xiàn)急性化膿性感染，膿腫形成并破潰后有大量膿汁流出形成竇道和膿腔，給患者的身心健康造成嚴(yán)重影響［1］。外科手術(shù)是治療肛周膿腫的首選治療方法，能有效清除病灶，排出膿汁，但術(shù)后創(chuàng)面的愈合較慢，臨床整體療效不盡人意［2］。馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏是由多種中藥有效成分組成的外用涂劑，具有清熱燥濕、消腫活血、去腐生肌等作用，常用于治療多種肛裂或痔瘡［3］。本研究對36 例肛周膿腫患者在術(shù)后采用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療，探討其臨床治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年2 月至2018 年2 月河北省邢臺市人民醫(yī)院收治的肛周膿腫患者72 例作為研究對象，根據(jù)就診順序按照隨機數(shù)字表法將全部患者分為研究組和對照組。研究組36 例，男21 例，女15 例；年齡20～49 歲，平均年齡（37.82±5.19）歲；病程1～10 d，平均病程（5.09±1.28）d；創(chuàng)面面積（9.72±2.08）cm2。對照組36例，男23 例，女13 例；年 齡21～48 歲，平 均 年 齡（37.65±5.24）歲；病程1～10 d，平均病程（5.13±1.30）d；創(chuàng)面面積（9.49±2.12）cm2。2 組性別、年齡、病程、創(chuàng)面面積等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2011 版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，病灶在肛提肌以下，均屬于低位肛周膿腫；②無手術(shù)禁忌癥；③患者自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①7 d 內(nèi)進行相關(guān)治療者；②依從性差，沒有按醫(yī)囑進行治療；③對本研究藥物過敏者；④腹壓增加性病變；⑤特異性感染、外部損傷；⑥伴有痔瘡、混合痔、肛乳頭瘤等其他肛周病變；⑦自身免疫性病變、內(nèi)分泌病變等；⑧心腦血管、肝腎功能、肺功能、造血功能、神經(jīng)功能等機體重要器官嚴(yán)重病變者；⑨不符合納入標(biāo)準(zhǔn)和符合排除標(biāo)準(zhǔn)一項者。

1.3 給藥 對照組全部患者擇期進行肛周膿腫一次性根治術(shù)，術(shù)后第2 天起，每日進行清創(chuàng)處理，采用生理鹽水清洗創(chuàng)面的壞死組織、膿液、分泌物等，然后采用浸泡有生理鹽水的無菌紗布均勻敷于創(chuàng)面，加壓包扎，每日清理1次，直至創(chuàng)面愈合，每日便后采用溫水進行清潔處理；研究組在對照組基礎(chǔ)上，采用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療，將馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏（馬應(yīng)龍藥業(yè)集團股份有限公司，規(guī)格20 g，生產(chǎn)批號16010329，17093030）涂于無菌紗布上，然后均勻粘附于創(chuàng)面上，加壓包扎，每日清理1 次。2 組均于術(shù)后3 周統(tǒng)計療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定［5］。①治愈，臨床主要癥狀體征全部消失，病灶全部清除，創(chuàng)面完全愈合；②好轉(zhuǎn)，臨床主要癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，病灶基本清除，創(chuàng)面明顯縮?。虎蹮o效，臨床主要癥狀體征較治療前無明顯改變，甚至病情加重?？傆行?［（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

1.5 愈合情況 記錄2 組的腐肉完全脫落時間、創(chuàng)面愈合時間（術(shù)后第1 天至手術(shù)創(chuàng)面肉芽組織與正常組織齊平并覆蓋上皮組織的時間）、創(chuàng)面縮小率。創(chuàng)面縮小率=［（術(shù)后第2 天創(chuàng)面面積-術(shù)后3 周創(chuàng)面面積）／術(shù)后第2 天創(chuàng)面面積］×100%。

1.6 疼痛程度、創(chuàng)面分泌物評分、肉芽組織評分 于術(shù)后第2 天和術(shù)后3 周，進行疼痛程度、創(chuàng)面分泌物評分、肉芽組織評分，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛程度。創(chuàng)面分泌物評分?jǐn)M定，①0 分，無分泌物、表面敷料無浸濕；②1 分，少量分泌物，表面敷料浸濕＜1／3；③2 分，中量分泌物，表面敷料浸濕1／3～2／3；④3 分，大量分泌物，表面敷料浸濕＞2／3。肉芽組織評分?jǐn)M定，①0分，基本愈合，肉芽組織生長較好；②1 分，生長旺盛，呈鮮紅色顆粒狀；③2 分，生長良好，呈淡紅色顆粒狀；④3 分，無生長，或呈淡暗灰色顆粒狀。采用患者術(shù)后第2天和術(shù)后3 周時。

1.7 創(chuàng)面組織TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ蛋白表達 換藥時采集病灶處適量創(chuàng)面組織，運用鏈霉菌抗生物蛋白-過氧化物酶連結(jié)（SP）法，在400 倍光鏡下隨機選取5 個視野，選取100 個細胞，以細胞核或細胞質(zhì)為棕色作為陽性細胞，計算陽性細胞數(shù)，采用免疫組織化學(xué)法檢測轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、膠原蛋白I（Col-Ⅰ），試劑盒由美國貝克曼公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號20160129、20170817，操作嚴(yán)格按照試劑盒中操作規(guī)范進行檢測。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 20.0 軟件進行處理，計數(shù)資以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組總有效率比較［例（%）， n=36］

2.2 疼痛程度、創(chuàng)面分泌物評分、肉芽組織評分 2 組術(shù)后第2 天的疼痛程度評分、創(chuàng)面分泌物評分、肉芽組織評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 周，2 組疼痛程度評分、創(chuàng)面分泌物評分、肉芽組織評分顯著降低（P＜0.05），觀察組三者評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組疼痛程度、創(chuàng)面分泌物、肉芽組織評分比較（±s， n=36）

表2 2 組疼痛程度、創(chuàng)面分泌物、肉芽組織評分比較（±s， n=36）

注：與同組術(shù)后第2 天比較，?P＜0.05；與對照組術(shù)后3 周比較，△P＜0.05

2.3 TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ蛋白表達 2 組術(shù)后第2 天TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ蛋白表達比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 周，2 組TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ蛋白表達顯著升高（P＜0.05），觀察組三者表達顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ蛋白表達比較（±s，n=36）

表3 2 組TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ蛋白表達比較（±s，n=36）

注：與同組術(shù)后第2 天比較，?P＜0.05；與對照組術(shù)后3 周比較，△P＜0.05

2.4 創(chuàng)面愈合情況 觀察組的腐肉完全脫落時間、創(chuàng)面愈合時間比對照組顯著縮短短，創(chuàng)面縮小率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組腐肉完全脫落時間、創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面縮小率比較（±s， n=36）

表4 2 組腐肉完全脫落時間、創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面縮小率比較（±s， n=36）

注：與對照組比較，?P＜0.05

3 討論

肛周膿腫是臨床肛腸科常見的感染性病變，近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，肛周膿腫的發(fā)病率呈上升趨勢［6］。由于男性肛腺較為發(fā)達，分泌腺體較多，男性的發(fā)病率高于女性。手術(shù)是治療肛周膿腫的主要治療方法，但手術(shù)創(chuàng)口較深，創(chuàng)面較多，發(fā)病部位特殊容易受到感染，引起水腫、滲出、疼痛等癥狀，若后期血運不佳，創(chuàng)面愈合緩慢，顯著增加了患者痛苦［7］。肛周膿腫術(shù)后的創(chuàng)面屬于III 類傷口，臨床的治療原則為清除壞死組織，控制局部感染癥狀。創(chuàng)面愈合過程大致分為急性炎癥反應(yīng)期、纖維增殖期、上皮覆蓋期，有效的術(shù)后換藥是保證創(chuàng)面愈合的重要環(huán)節(jié)，既能降低并發(fā)癥的風(fēng)險，還能促進創(chuàng)面的愈合，保證手術(shù)治療的整個療效［8］。

中醫(yī)認(rèn)為，肛周膿腫屬于中醫(yī)“肛門癰疽”等范疇，其主要病因包括風(fēng)、濕、熱、瘀等，手術(shù)治療雖可切開排出膿液，但局部濕熱未除盡，濕熱凝滯入氣血，影響局部經(jīng)絡(luò)通暢，不利創(chuàng)面愈合［9］。中醫(yī)認(rèn)為肛周膿腫術(shù)后的治療原則為清熱利濕，消腫活血，止痛解毒等。馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏主要是由麝香、爐甘石、牛黃、珍珠、硼砂、冰片等中藥有效成分組成，具有清熱燥濕，消腫活血，去腐生肌的功效，通常將藥物敷于患處，能直接作用于靶向部位，具有操作方便、吸收快、起效迅速、安全性高等優(yōu)勢，可避免內(nèi)服給藥對肝腎功能或胃腸功能的損傷［10］。馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏能有效減輕局部的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進創(chuàng)面神經(jīng)組織修復(fù)，促進肉芽組織生長。馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏還能抗血小板聚集，抑制血栓形成，促進局部的新陳代謝，改善肉芽組織的生長環(huán)境，促進創(chuàng)面愈合。王永杰等研究表明，馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓能有效促進肛腸病術(shù)后創(chuàng)口愈合，縮短療程［11］。史長生等［12］研究表明，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏能有效預(yù)防肛瘺、肛裂、痔術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，無明顯不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率比對照組高。術(shù)后3 周，觀察組的VAS 評分、創(chuàng)面分泌物評分、肉芽組織評分比對照組低。結(jié)果提示，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏能進一步提高肛周膿腫手術(shù)的治療效果，能有效減輕疼痛，促進創(chuàng)面愈合。

成纖維細胞、上皮細胞增殖是創(chuàng)面愈合的生理過程，TGF-β1、bFGF 直接參與創(chuàng)面愈合的調(diào)控。TGF-β1 是細胞生長、分化重要的調(diào)節(jié)因子，能磷酸化下游Smad3 分子，以促進成纖維細胞增殖，還能促進膠原蛋白合成與堆積，促進創(chuàng)面肉芽的形成［13］。bFGF 是種重要的促有絲分裂因子，能促進成纖維細胞生長還能促進組織再生和修復(fù)、血管形成、神經(jīng)細胞再生和創(chuàng)面愈合［14］。細胞外基質(zhì)是成纖維細胞增殖及組織修復(fù)的重要基礎(chǔ)物質(zhì)，膠原蛋白是細胞外基質(zhì)的主要組成部分，Col-Ⅰ是創(chuàng)面組織中重要的膠原蛋白［15］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 周，觀察組的TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ比對照組高。結(jié)果提示，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏能有效調(diào)節(jié)肛周膿腫患者術(shù)后創(chuàng)面組織中TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ的表達，以促進局部膠原蛋白合成，增強成纖維細胞分化能力，達到促進創(chuàng)面愈合的目的。

綜上所述，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏能有效促進肛周膿腫患者術(shù)后創(chuàng)面愈合，可能的機制為調(diào)節(jié)TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ的表達，還能減輕疼痛，具有一定的臨床借鑒價值。但本研究也存在一些不足之處，本研究樣本量較少、觀察時間較短、人為主觀因素等均可造成偏陽性，這些不足也為下一步研究提供了方向。