李宇青

（寧德市閩東醫(yī)院，福建 寧德 355000）

我國將3次或3次以上在妊娠28周前的胎兒丟失稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）［1］。臨床上復(fù)發(fā)性流產(chǎn)大約占所有妊娠的1%～5%［2］。RSA的復(fù)發(fā)風(fēng)險隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升，研究表明，既往自然流產(chǎn)史是導(dǎo)致后續(xù)妊娠失敗的獨(dú)立危險因素，曾有3次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者再次妊娠后胚胎丟失率接近40%，這種流產(chǎn)被定義為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）。 URSA 由于病因不明確，使得其在治療措施方面也受到一定局限影響，對于如何幫助患者改變自身妊娠情況來說目前是臨床上待解決的一大難題。本研究采取壽胎丸合四物湯加減治療URSA，臨床治療效果以及患者免疫功能的變化，研究如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［3］中關(guān)于RSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中有關(guān)滑胎的脾腎兩虛癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者月經(jīng)周期正常在28～32 d，年齡22～40歲；③有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史；④ 患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有心、肝、腎等重要器官有嚴(yán)重障礙；② 合并有精神疾病；③ 夫妻雙方或其中一人有染色體分析異常；④患者自身有免疫系統(tǒng)疾病。

1.5 一般資料 選取2016年6月—2018年7月我院收治的URSA患者70例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組各35例。對照組年齡22～33歲，平均（28.1±4.9）歲；流產(chǎn) 2～5 次，平均（2.7±0.4）次；流產(chǎn)周數(shù) 2～17 周，平均（6.4±2.8）周。觀察組年齡 23～35歲，平均（29.2±2.1）歲；流產(chǎn) 2～6次，平均（2.8±0.6）次；流產(chǎn)周數(shù) 2～18周，平均（6.8±2.2）周。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 黃體酮膠囊（浙江愛生藥業(yè)有限公司），每次100 mg口服，每日3次，服用時間在受孕后持續(xù)3個月。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合壽胎丸合四物湯加減治療，藥物組成：菟絲子24 g，桑寄生18 g，杜仲 12 g，續(xù)斷 12 g，阿膠 6 g，白芍 10 g，當(dāng)歸 9 g，熟地 12 g，丹參 12 g，鹿角霜 12 g，黨參 15 g，水煎服，每日1劑，每日2次，服用療程同對照組一樣。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 指標(biāo)檢測 應(yīng)用FACSCalibur流式細(xì)胞儀（美國BD公司）進(jìn)行檢測2組治療前后CD3＋、CD4＋、CD8＋等免疫功能指標(biāo)；采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測2組治療前后血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素 10（IL-10）、D-二聚體（D-D）水平。

2.2.2 妊娠情況 觀察2組治療后的妊娠結(jié)局情況。

2.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］擬定。① 治愈：成功分娩，胎兒發(fā)育好；② 好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有改善；③ 無效：流產(chǎn)?？傆行始粗斡室约昂棉D(zhuǎn)率之和。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較（n，%）

3.2 2組妊娠情況比較 見表2。

表2 2組患者妊娠情況比較（n，%）

3.3 2組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 見表3。

3.4 2組治療前后細(xì)胞免疫相關(guān)因子水平比較見表4。

表3 2組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（）

表3 2組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

時間治療前治療后治療前治療后CD3＋76.85±5.31 73.98±5.141）78.60±5.32 70.13±5.161）組別對照組觀察組n 35 35 CD4＋60.24±6.68 53.85±6.131）58.67±6.73 50.48±6.091）CD8＋30.94±5.36 33.85±5.701）29.83±5.46 35.28±5.751）

表4 2組治療前后細(xì)胞免疫相關(guān)因子水平比較（）

表4 2組治療前后細(xì)胞免疫相關(guān)因子水平比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

時間治療前治療后治療前治療后TNF-α／（ng／L）424.37±126.52 315.46±67.311）426.26±123.57 257.58±53.471）組別對照組觀察組n 35 35 IL-10／（pg／mL）456.49±125.89 473.28±126.741）454.34±127.58 707.69±130.891）D-D／（μg／mL）1.61±0.40 0.89±0.371）1.59±0.43 0.59±0.261）

4 討 論

在現(xiàn)今社會因素與環(huán)境改變的雙重影響下，女性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率持續(xù)增加，而其中多數(shù)患者的流產(chǎn)原因還不能得到明確的診斷，這不僅給患者無形中帶來了很大的心理及身體壓力，同時對患者家屬及家庭也造成了一定的傷害，繼而影響患者再次受孕或者妊娠成功。黃體酮在女性懷孕早期可以對胎兒的發(fā)育起到一定的支持和保護(hù)作用，同時可以鎮(zhèn)定子宮，保護(hù)子宮內(nèi)膜［5］。本研究中可以發(fā)現(xiàn)對不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者給予黃體酮的基礎(chǔ)上聯(lián)合壽胎丸合四物湯加減的治療，復(fù)發(fā)流產(chǎn)的概率明顯降低。黃體酮雖然對患者的治療有效，但僅僅只是片面性，對于不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)黃體酮單獨(dú)給藥還不能達(dá)到很好的治療結(jié)局。治療中，重視孕前的調(diào)理，找出病因，消除隱患，在用藥期間實(shí)時監(jiān)控患者的各項(xiàng)身體指標(biāo)，做好患者的健康宣教，及時應(yīng)對突發(fā)情況。直至抱嬰成功。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在中醫(yī)范疇內(nèi)屬于“滑胎”，主要病機(jī)為腎虛則固攝無權(quán)，氣血不足則子宮失固。胎元不固，則屢孕屢墮。壽胎丸的配方中菟絲子平補(bǔ)腎之陰陽，其性柔潤，壯先天之本；桑寄生和續(xù)斷補(bǔ)肝腎，安胎強(qiáng)骨，從而使得胎氣平穩(wěn)；阿膠滋陰補(bǔ)血，四藥合用補(bǔ)腎安胎力強(qiáng)［6］。四物湯即當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地，都是活血補(bǔ)血之物，有血瘀、血熱的患者在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增減活血、清熱藥物，如三七粉、雞血藤、連翹、垂盆草等，以適應(yīng)不同患者體質(zhì)，針對個體給予最佳治療方式。在本研究中，觀察組在給藥后妊娠成功的概率大大增加，同時治療流產(chǎn)患者的治愈率也高于對照組，就說明對于不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療方式觀察組的用藥效果要優(yōu)于單黃體酮治療的方法。

在本研究中結(jié)果顯示，給藥后患者 CD3＋、CD4＋、CD8＋明顯得到改變，說明在藥物干預(yù)后可改善患者的細(xì)胞免疫功能，保護(hù)妊娠。TNF-α屬于Th1細(xì)胞因子，由單核巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生，它的活動場所在血管內(nèi)皮細(xì)胞，通過對內(nèi)皮細(xì)胞破壞從而導(dǎo)致血管損傷和血栓形成。在女性孕期它會阻抑胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的生長，如果超出正常指標(biāo)，可能會對胎兒的正常發(fā)育造成一定影響［7］。IL-10是Th2細(xì)胞因子，可以抑制Th1細(xì)胞分泌來達(dá)到減小炎癥的目的，同時還能起到保護(hù)妊娠的作用，當(dāng)其受到抑制時則可能引發(fā)流產(chǎn)。D-D值的升高提示患者存在血栓風(fēng)險。在本研究中，患者給藥后TNF-α和D-D水平明顯下降，同時IL-10的值有所提升，治療得到明顯改善，則說明此時Th1和Th2細(xì)胞因子達(dá)到一種平衡狀態(tài)，可以保護(hù)妊娠，提高妊娠成功的幾率。除了以上提到的采取藥物治療的方式以外，預(yù)防也是一種重要的治療方式，當(dāng)排除可知的流產(chǎn)原因時，首要檢查就應(yīng)該做一個全套的系統(tǒng)性檢查，尤其是免疫和凝血方面，可以盡早幫助患者排除病因，采取治療手段。同時注重懷孕前的中醫(yī)論治，補(bǔ)腎健脾以達(dá)到強(qiáng)沖任的目的，改善母體的情況，做到“未病先防、預(yù)培其損”。

綜上，在治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時采用壽胎丸合四物湯加減法治療的效果明顯，并且對免疫功能的調(diào)節(jié)起到一定作用。