羅鴻萍，王婷，李蓉蓉

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院肝臟外科，湖北 武漢 430030)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指采取基于循證醫(yī)學(xué)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，從而達(dá)到加速病人康復(fù)的目的[1-2]?，F(xiàn)今，大量隨機臨床試驗和Meta分析均進一步證實了ERAS的優(yōu)勢，目前ERAS已經(jīng)成功應(yīng)用在普通外科、泌尿外科、心胸外科、骨科和婦科等多個手術(shù)領(lǐng)域[3]。由于肝臟解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及生理功能的特殊性，肝切除術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，術(shù)后的快速康復(fù)對病人來說尤為重要[4]。健康教育對預(yù)防疾病、促進健康、提高生活質(zhì)量有著十分重要的意義，隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，人們對護理服務(wù)質(zhì)量的要求也愈來愈高[5-6]。由于傳統(tǒng)的健康教育模式經(jīng)常受宣教時間和地點、醫(yī)務(wù)人員知識及表達(dá)能力、病人及家屬文化水平及理解能力等因素的制約，宣教效果不佳，不能達(dá)到預(yù)期的健康教育目的[7]。近年來，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，各種快捷網(wǎng)絡(luò)通信工具的出現(xiàn)，人與人之間的信息交流變得更為方便、簡單、快捷，其中微信以其方便靈活、操作簡單、資費低廉的特點受到廣大網(wǎng)絡(luò)用戶的青睞，已成為人與人之間信息傳遞的常用方式[8]。基于微信公眾號在宣傳和推廣方面的巨大優(yōu)勢，我科將微信公眾號引入到醫(yī)療護理健康教育中[9]，以彌補和完善傳統(tǒng)的健康教育不足之處。我科與電教中心共同制作ERAS宣教視頻，然后將多媒體宣教、微信宣教及現(xiàn)場講座等多模式健康教育全程應(yīng)用于肝切除治療過程中，在病人加速康復(fù)過程中起到了很好的效果，現(xiàn)將多模式健康教育介紹如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年1-3月華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院肝臟外科腹腔鏡肝切除手術(shù)病人138例，按照病區(qū)將病人分為兩組，其中67例為干預(yù)組，71例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行腹腔鏡肝切除限期手術(shù)并入組加速康復(fù)者；②取得病人及家屬的知情同意。兩組病人性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),基線資料具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料對比

二、方法

對照組71例接受口頭護理宣教，責(zé)任護士逐一講解入院宣教、預(yù)康復(fù)知識、禁食水時間、術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練、術(shù)后康復(fù)鍛煉等健康教育內(nèi)容。干預(yù)組67例，健康教育內(nèi)容與對照組相同，采取多模式全程化健康教育，健康教育工作統(tǒng)一由一名ERAS專職護士管理，組織醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，定期督導(dǎo)宣教效果，保證宣教質(zhì)量。具體實施過程如下。

1.組建健康教育小組 由科室護士長擔(dān)任組長、ERAS專職護士和隨訪護士擔(dān)任副組長、ERAS專業(yè)小組護士和主治醫(yī)生為組員。

2.宣教實施內(nèi)容 對肝臟外科常見疾病和快速康復(fù)知識進行了介紹，使住院病人從入院到手術(shù)再到出院都有詳細(xì)的指導(dǎo)。并對ERAS的實施[10]做了全面的介紹，主要包括：①ERAS病人全程宣教；②術(shù)前各項評估與優(yōu)化；③圍手術(shù)期血糖管理；④適當(dāng)縮短禁食水時間，術(shù)前2 h口服碳水化合物350 ml；⑤術(shù)中體溫控制與目標(biāo)導(dǎo)向式液體管理；⑥術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)吐；⑦術(shù)后多模式和超前鎮(zhèn)痛；⑧術(shù)后早期拔除胃管及經(jīng)口進食；⑨早期拔除尿管及腹腔引流管；⑩術(shù)后早期活動及預(yù)防深靜脈血栓。

3.實施多模式宣教 ①視頻宣教：組長制定拍攝計劃，副組長編寫劇本，全體成員參與討論和定稿，選取護士、醫(yī)生和2名自愿參加的病人一起參與拍攝。由醫(yī)院電教中心人員錄像、剪輯、配音，歷時2個月完成全套視頻的錄制。視頻內(nèi)容包括：入院宣教、術(shù)前篇、術(shù)后篇、ERAS知識篇、深靜脈血栓預(yù)防篇、疼痛知識篇、出院指導(dǎo)篇等，涵蓋了住院全程病人健康教育需求。每個病房電視導(dǎo)入宣教視頻，由助理護士每日早晨7：30在每個病房根據(jù)病人需求播放。②個性化健康教育單的制作：組長列出健

表2 兩組病人術(shù)后快速康復(fù)指標(biāo)比較

康教育單目錄，副組長收集資料并整理成冊，全體組員參與討論和定稿。最終設(shè)計排版并印制了?？平】到逃龁喂?2類，在病房走廊制作宣傳之窗，健康教育單分類放置其中，供病人免費取閱，依從性差的病人，由護士發(fā)放并講解健康教育單的內(nèi)容，主要包括疾病相關(guān)知識、檢查指導(dǎo)、ERAS各項關(guān)鍵環(huán)節(jié)詳細(xì)說明等。③走廊展板宣教：護士長和ERAS專職護士擬定ERAS關(guān)鍵流程和環(huán)節(jié)的內(nèi)容，組員討論定版后，由廣告公司制作宣傳板，懸掛于病房走廊墻面，病人在健康步道行走時，可以隨時觀看、學(xué)習(xí)、拍攝墻面康復(fù)相關(guān)知識。④定期組織患教會：由健康教育專職護士負(fù)責(zé)，每周二和每周五下午三點，在病區(qū)宣教角舉辦患教會，發(fā)放健康教育單、術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練所需的氣球、呼吸功能訓(xùn)練器等工具，并現(xiàn)場解說并演示如何進行肺功能鍛煉和肢體功能鍛煉等，指導(dǎo)病人正確的動作。⑤微信公眾號推送快速康復(fù)知識：由ERAS專職護士建立“同濟肝外”微信公眾號，邀請病人及家屬關(guān)注，并向他們講解如何用手機查看健康教育內(nèi)容。微信公眾號會每周推送新文章，內(nèi)容主要為疾病相關(guān)知識和快速康復(fù)宣教。

三、效果評價

1.比較兩組病人行各項康復(fù)訓(xùn)練的依從性 設(shè)計康復(fù)訓(xùn)練計劃單，發(fā)放給病人，每次行康復(fù)鍛煉后如實記錄訓(xùn)練項目和時間，以此進行依從性評價，根據(jù)訓(xùn)練目標(biāo)完成情況，統(tǒng)計完成率70%以下、70%～90%、90%以上病人的例數(shù)，比較兩組病人的依從性。

2.比較兩組病人術(shù)后快速康復(fù)指標(biāo) 術(shù)后首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、首次經(jīng)口進食時間、拔除胃管時間、拔除尿管時間。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組病人術(shù)后快速康復(fù)指標(biāo)比較

干預(yù)組與對照組相比，干預(yù)組病人的術(shù)后恢復(fù)速度更快，其中首次下床活動時間提前0.83 d、首次進食時間提前9.22 h、術(shù)后拔除胃管時間提前1.89 h、術(shù)后拔除尿管時間提前10.96 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。詳見表2。

二、兩組病人完成康復(fù)訓(xùn)練的依從性比較

干預(yù)組與對照組依從性相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.78，P=0.001)，詳見表3。

表3 兩組病人完成康復(fù)訓(xùn)練的依從性比較(例)

討 論

醫(yī)護人員是提供醫(yī)療保健服務(wù)的第一線工作者，他們對病人依從性的認(rèn)知和態(tài)度，可以直接影響病人的遵醫(yī)行為，除了醫(yī)護人員的執(zhí)行力外，病人的依從性是提升ERAS質(zhì)量的另一方面。病人的依從性問題在國內(nèi)少受重視，也未見報道，但其影響ERAS績效的重要作用已被眾多國外文獻(xiàn)證實。Pisarska等[11]在結(jié)直腸腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，ERAS完全依從病人(>90%)與高依從性(70%～90%)和低依從性病人(<70%)相比獲益顯著。Messenger等[12]系統(tǒng)回顧腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)依從性是報道最多的ERAS績效預(yù)測因子。影響病人依從性的原因有很多[13]，如社會人口學(xué)特征、態(tài)度和信念、知識水平、治療方案、求醫(yī)的條件以及家庭支持等等，但是依從性的量化區(qū)分方法尚不一致，將其納入ERAS質(zhì)控體系也未見報道。因此制定提高病人依從性的策略至關(guān)重要，這就要求我們要進一步建立全面的健康教育體系、糾正病人對疾病和治療的態(tài)度和信念、改善醫(yī)療各個環(huán)節(jié)、建立良好的醫(yī)護患關(guān)系、促進家庭和社會的支持、堅持持續(xù)督導(dǎo)。研究表明，對肝切除ERAS方案依從性越高，病人獲益越大[14]，針對肝切除手術(shù)方案、麻醉選擇、疼痛控制和呼吸鍛煉等相關(guān)內(nèi)容的溝通和宣教，將有助于改善病人術(shù)后早期進食和早期活動，幫助病人配合術(shù)后康復(fù)及順利完成ERAS項目[15]。傳統(tǒng)的口頭健康教育形式單一，而病人也可能因為記憶力和理解程度有限，不能按標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)訓(xùn)練動作去執(zhí)行。多模式全程化健康教育方法可克服以上問題，多媒體微視頻可使感性認(rèn)識與理性認(rèn)識迅速結(jié)合，二者相互促進，可以使病人形成非常深刻的印象，達(dá)到預(yù)期的目的[16]。本研究干預(yù)組與對照組依從性相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。微信公眾號和患教會都可以拉近護患距離，有利于提高病人滿意度和促進和諧護患關(guān)系的構(gòu)建。多模式宣教的實施有效的加速了病人康復(fù)進程，在病人住院的每一階段根據(jù)需求進行多模式分段式全程宣教，病人更容易接受，因此依從性也更高，從而可以有效地促進病人的快速康復(fù)。

Jones等[17-18]的研究表明，ERAS理念在開放性肝切除術(shù)圍術(shù)期的實施是安全有效的，Yang等[19]一項關(guān)于ERAS理念在腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用的Meta分析也得出了同樣的結(jié)論。本研究干預(yù)組與對照組相比，干預(yù)組病人的術(shù)后恢復(fù)速度更快，其中首次下床活動時間提前0.83 d、首次進食時間提前9.22 h、術(shù)后拔除胃管時間提前1.89 h、術(shù)后拔除尿管時間提前10.96 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

綜上所述，多模式宣教順應(yīng)了時代的潮流，多媒體和微信等信息技術(shù)應(yīng)用于健康教育是大勢所趨，全程化健康教育可以使病人全面、深刻、系統(tǒng)地掌握快速康復(fù)知識，對病人的康復(fù)起到了積極的作用。因此，多模式全程化健康教育具有重要的臨床意義。