徐彩炎 王潤錦 羅富強(qiáng) 吳青蕓 張皓宇 付玉靜

妊娠期間的糖尿病分兩種情況，一種為孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus,PGDM)的基礎(chǔ)上合并妊娠，又稱糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，稱為妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)。其中，90%以上為GDM[1]。近年來，隨著生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，妊娠期糖尿病在我國越來越常見。調(diào)查表明，我國妊娠期糖尿病發(fā)生率達(dá)17.5%，北京地區(qū)妊娠期糖尿病發(fā)生率達(dá)19.7%[2]。在臨床上妊娠期糖尿病不僅會(huì)增加早產(chǎn)、難產(chǎn)、羊水過多、巨大兒、子癇前期、新生兒低血糖、高胰島素血癥等母嬰近期并發(fā)癥的發(fā)生率，還會(huì)明顯增加2型糖尿病、肥胖、代謝綜合征等母嬰遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3,4]。為降低并發(fā)癥發(fā)生率，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院南區(qū)在2015年12月推出妊娠期糖尿病宣教政策，即“一日病房”。本研究旨在分析妊娠期糖尿病宣教政策以來接受“一日病房”的妊娠期糖尿病患者和未接受“一日病房”的妊娠期糖尿病患者的妊娠期并發(fā)癥和妊娠結(jié)局的發(fā)生率差異，從而得出“一日病房”在臨床上的實(shí)際影響，為接下來的決策提供思路。

資料與方法

1.臨床資料:2016年1月1日～2018年12月31日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院南區(qū)接受產(chǎn)檢和分娩的孕產(chǎn)婦共計(jì)7323例，患有妊娠期糖尿病的孕產(chǎn)婦1445例，妊娠期糖尿病發(fā)生率為19.73%，按照是否接受“一日病房”分為實(shí)驗(yàn)組(接受“一日病房”)和對(duì)照組(未接受“一日病房”)。其中，對(duì)照組698例，實(shí)驗(yàn)組747例。并收集了孕產(chǎn)婦的臨床資料，包括年齡、妊娠并發(fā)癥、妊娠結(jié)局、分娩孕周和新生兒出生體重等。

2.方法: 將2016年1月1日～2018年12月31日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院南區(qū)分娩的所有孕產(chǎn)婦資料導(dǎo)入EXCEL形成數(shù)據(jù)庫，篩選出2016～2018年間診斷為妊娠期糖尿病的孕產(chǎn)婦。妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2014年我國妊娠合并糖尿病診治推薦指南標(biāo)準(zhǔn)，即試驗(yàn)前連續(xù)3天正常飲食，禁食至少8h，檢查時(shí)，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2h的靜脈血，測定血糖水平。3項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)，任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。通過χ2分析檢驗(yàn)妊娠期糖尿病的并發(fā)癥(無嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期、伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期、妊娠期高血壓、胎膜早破、羊水過多等)和妊娠期糖尿病患者的妊娠結(jié)局(低出生體重兒、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、感染、產(chǎn)后裂傷等)以及分娩時(shí)手術(shù)操作(剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切、人工破膜、手取胎盤、催產(chǎn)素引產(chǎn)、手法旋轉(zhuǎn)胎頭等)在組間比較，差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！耙蝗詹》俊备深A(yù)措施主要包括醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(控制總能量、少量多餐、定時(shí)定量、食物多樣)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)(運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)禁忌證)、如何監(jiān)測血糖的教育，并根據(jù)患者實(shí)際情況制定出個(gè)體化干預(yù)措施。對(duì)于醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后，F(xiàn)BG及2h PBG仍異常者，推薦及時(shí)應(yīng)用胰島素。

結(jié) 果

1.兩組孕產(chǎn)婦的臨床資料:對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組中孕婦年齡、孕周、民族、住院天數(shù)、出生地、住院費(fèi)用等影響因素的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于孕婦年齡，對(duì)照組<35歲的有518例，≥35歲的有180例；實(shí)驗(yàn)組<35歲的有538例，≥35歲的有209例。對(duì)于住院天數(shù)，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組都主要集中在5天及以內(nèi)，對(duì)照組有508例，實(shí)驗(yàn)組有558例(表1)。

表1 兩組孕產(chǎn)婦臨床資料

2.兩組孕產(chǎn)婦年齡與新生兒體重的分布:從圖1中可見，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組孕產(chǎn)婦年齡主要分布在30～35歲，其中年齡為30～35歲的孕產(chǎn)婦中，對(duì)照組有324例，實(shí)驗(yàn)組有326例。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組孕產(chǎn)婦年齡分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從圖2中可見，兩組孕產(chǎn)婦新生兒體重主要分布在3000～3500g，其中新生兒體重為3000(含)～3500g的孕產(chǎn)婦對(duì)照組有291例，實(shí)驗(yàn)組有315例。新生兒體重<2500g的孕產(chǎn)婦對(duì)照組有43例，實(shí)驗(yàn)組有17例；新生兒體重為≥4000g的孕產(chǎn)婦對(duì)照組有71例，實(shí)驗(yàn)組有56例，實(shí)驗(yàn)組在新生兒體重<2500g和≥4000g的孕產(chǎn)婦例數(shù)較對(duì)照組有所下降。

圖1 兩組孕產(chǎn)婦年齡的分布

圖2 兩組孕產(chǎn)婦新生兒體重的分布

3.兩組孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥對(duì)比:對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的妊娠并發(fā)癥的比較，對(duì)照組中無嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期30例，伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期16例，實(shí)驗(yàn)組無嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期16例，伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期6例，實(shí)驗(yàn)組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他并發(fā)癥如妊娠期高血壓、胎膜早破、羊水過多等的比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但實(shí)驗(yàn)組妊娠期高血壓的發(fā)生率較對(duì)照組有所下降，胎膜早破發(fā)生率較對(duì)照組有所上升,詳見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

4.兩組孕產(chǎn)婦分娩時(shí)手術(shù)操作比較:觀察對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組孕產(chǎn)婦分娩時(shí)的手術(shù)操作，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在如剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切、人工破膜、手取胎盤、催產(chǎn)素引產(chǎn)、手法旋轉(zhuǎn)胎頭等手術(shù)操作的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但實(shí)驗(yàn)組剖宮產(chǎn)有334例，人工破膜有129例，對(duì)照組剖宮產(chǎn)有301例，人工破膜有109例，對(duì)照組剖宮產(chǎn)和人工破膜等手術(shù)操作較對(duì)照組有所上升，詳見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦分娩時(shí)手術(shù)操作對(duì)比 [n(%)]

5.兩組孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局對(duì)比：觀察對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的妊娠結(jié)局，實(shí)驗(yàn)組低出生體重兒(體重<2500g)17例，對(duì)照組低出生體重兒43例，實(shí)驗(yàn)組低出生體重兒發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后出血67例，對(duì)照組產(chǎn)后出血86例，對(duì)照組產(chǎn)后出血發(fā)生率較對(duì)照組亦明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于其他妊娠結(jié)局如流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、畸形、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒生長受限、新生兒窒息、感染、產(chǎn)后裂傷等，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但早產(chǎn)、巨大兒的發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組有所下降，胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組有所上升，詳見表4。

表4 兩組孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局對(duì)比 [n(%)]

討 論

近年來，隨著生活水平和孕產(chǎn)婦年齡的提高，全球妊娠期糖尿病的發(fā)生率不斷上升。相關(guān)研究表明，妊娠期糖尿病在美國的發(fā)生率超過9%，在亞洲國家，妊娠期糖尿病發(fā)生率為3.0%～21.2%[5]。妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同會(huì)引起所統(tǒng)計(jì)的妊娠期糖尿病發(fā)生率發(fā)生變化，隨著我國妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更，妊娠期糖尿病的發(fā)生率明顯上升，達(dá)15%以上[1]；全球其他國家如意大利南部，妊娠期糖尿病的發(fā)生率達(dá)27.5%，印度北部高達(dá)41.9%[6]。相關(guān)研究表明，全球妊娠期糖尿病發(fā)生率的快速上升，不但會(huì)給公共衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)明顯增加母親和孩子發(fā)生妊娠期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，甚至還顯著增加妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦在妊娠后發(fā)生2型糖尿病(T2DM)和心血管疾病(CVD)的風(fēng)險(xiǎn)[7，8]。

為降低妊娠期糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率和改善妊娠結(jié)局，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院施行“一日病房”計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥、預(yù)后、預(yù)防措施及治療措施的宣傳，加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病患者的監(jiān)督管理。對(duì)收集到的臨床資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于妊娠期并發(fā)癥，實(shí)行了“一日病房”計(jì)劃的妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦發(fā)生無嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期和伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期的發(fā)生率較未實(shí)行“一日計(jì)劃”的妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而且，妊娠期高血壓的發(fā)生率在實(shí)行了“一日計(jì)劃”的實(shí)驗(yàn)組也有所下降。在妊娠結(jié)局中，實(shí)驗(yàn)組低出生體重兒和產(chǎn)后出血的發(fā)生率較對(duì)照組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)實(shí)驗(yàn)組早產(chǎn)、巨大兒等妊娠結(jié)局較對(duì)照組也有所下降。對(duì)于其他妊娠并發(fā)癥如妊娠期高血壓、胎膜早破、羊水過多、羊水過多和其他妊娠結(jié)局如流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、畸形、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒生長受限、新生兒窒息、感染、產(chǎn)后裂傷等，以及分娩時(shí)的手術(shù)操作如剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切、人工破膜、手取胎盤、催產(chǎn)素引產(chǎn)、手法旋轉(zhuǎn)胎頭等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是由于本研究的樣本量不足引起的。

預(yù)防妊娠期糖尿病首先應(yīng)從妊娠期糖尿病發(fā)病影響因素著手[9]。相關(guān)研究表明，孕產(chǎn)婦的年齡、孕次、孕早期(11～12周)體重指數(shù)(BMI)、孕中期(23～24周)BMI、孕中期BMI增長(孕中期BMI增長=孕中期BMI-孕早期BMI)及孕早期空腹血糖(FPG)是妊娠期糖尿病發(fā)生的主要影響因素[10～12]。針對(duì)這些主要影響因素，在臨床上加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病的宣教和教育，加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦的篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。高血糖與不良妊娠預(yù)后(HAPO)研究結(jié)果的學(xué)術(shù)報(bào)告曾表明對(duì)于輕度妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦的早期有效治療對(duì)減少圍生期和產(chǎn)科并發(fā)癥具有決定性意義[13]。對(duì)于診斷為妊娠期糖尿病的孕婦，應(yīng)及時(shí)對(duì)其宣教，如首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院實(shí)行的“一日病房”計(jì)劃，告知妊娠期糖尿病影響因素，可能并發(fā)癥、妊娠結(jié)局以及治療措施，對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，包括控制總能量、少量多餐、定時(shí)定量以及食物多樣性等，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及如何監(jiān)測血糖的教育[14～18]。此外還應(yīng)積極降血糖治療。針對(duì)高齡孕產(chǎn)婦的管理，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病的篩查力度，可以通過建立高齡孕婦?？崎T診，從孕早期即開始產(chǎn)前保健，同時(shí)對(duì)高齡孕產(chǎn)婦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以減少其發(fā)生妊娠期糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于妊娠期高血壓、無嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期、伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期、胎膜早破、羊水過多等妊娠期糖尿病常見并發(fā)癥，應(yīng)積極預(yù)防，對(duì)于已出現(xiàn)的并發(fā)癥積極治療，改善母嬰預(yù)后。